老年上消化道出血急診診療專家共識匯報人：2025-05-01目

錄CATALOGUE02病因與臨床特點01概述與流行病學03臨床表現(xiàn)與評估04急診診療策略05特殊治療與護理06預后與隨訪概述與流行病學01上消化道出血定義解剖學范圍界定上消化道出血（UGIB）特指Treitz韌帶以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸及胰膽管系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，嚴重者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。病理生理機制涉及黏膜屏障破壞（如NSAIDs使用）、血管異常（門脈高壓導致靜脈曲張）或凝血功能障礙，老年患者常因多重用藥加劇出血風險。病因多樣性常見病因包括消化性潰瘍（占40%-50%）、食管胃底靜脈曲張破裂（20%）、急性胃黏膜病變（15%），以及惡性腫瘤、Mallory-Weiss綜合征等，需通過內(nèi)鏡明確診斷。年齡顯著增加發(fā)病風險:80歲以上高齡人群發(fā)病率達1000/10萬人年，是30歲以下人群的50倍，凸顯年齡作為獨立危險因素的嚴峻性。多病共存加劇臨床復雜性:約70%老年患者伴有心腦血管疾病，20%存在肝腎功能不全，導致病死率高達10%以上（共識數(shù)據(jù)）。癥狀隱匿延誤診治:43.6%老年患者首次就診時無典型黑便/嘔血癥狀，70.16%無腹痛主訴，與認知障礙和感覺遲鈍直接相關(guān)。腫瘤病因占比攀升:80歲以上患者消化道腫瘤引發(fā)出血比例達高峰，需強化內(nèi)鏡篩查（共識強調(diào)急診內(nèi)鏡評估重要性）。老年人群發(fā)病率特點80%老年UGIB患者合并≥3種慢性病，如冠心?。ㄔ黾討ば詽冿L險）、慢性腎?。ㄑ“骞δ苷系K）、糖尿病（微血管病變），這些疾病相互影響治療決策。高齡與多病共存的危險因素多病共存（Multimorbidity）平均服用5種以上藥物，抗血小板藥（阿司匹林）、抗凝藥（華法林）、NSAIDs聯(lián)用使出血風險增加4-6倍，需評估藥物相關(guān)性出血。多重用藥（Polypharmacy）高齡者胃黏膜血流量減少40%-50%，凝血因子合成能力降低，同時疼痛感知遲鈍導致就診延遲（平均延遲時間較年輕人長6小時）。生理儲備下降病因與臨床特點02高發(fā)因素典型表現(xiàn)為嘔血或黑便，但老年人癥狀常不典型，可能僅表現(xiàn)為乏力、頭暈等貧血癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)無痛性出血，易被誤診。臨床特征并發(fā)癥風險老年潰瘍出血患者再出血率高達15%-20%，且因血管彈性差，出血量較大時易發(fā)生失血性休克，需密切監(jiān)測生命體征及血紅蛋白動態(tài)變化。老年患者消化道潰瘍多與長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、幽門螺桿菌感染及胃酸分泌異常相關(guān)，且合并心血管疾病者更易因抗血小板藥物誘發(fā)潰瘍出血。消化道潰瘍急性胃黏膜病變應激性誘因嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、膿毒癥等應激狀態(tài)下，老年患者胃黏膜屏障受損，導致彌漫性黏膜糜爛出血，ICU患者發(fā)生率可達50%以上。內(nèi)鏡特點急診胃鏡下可見多發(fā)點狀或片狀黏膜出血灶，病變以胃底、胃體部為主，深度較淺但范圍廣泛，需與藥物性胃炎鑒別。治療特殊性除常規(guī)抑酸治療外，需積極糾正原發(fā)疾病，對于機械通氣患者應預防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），并注意凝血功能異常的糾正。惡性腫瘤常見類型老年上消化道出血中，胃癌占惡性病因的60%-70%，食管癌次之，部分病例可源于膽道系統(tǒng)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管。出血特點多為慢性隱匿性出血，表現(xiàn)為反復黑便或糞便隱血陽性，急性大出血時常提示腫瘤侵蝕大血管，內(nèi)鏡下可見不規(guī)則潰瘍伴壞死組織。預后評估惡性腫瘤所致出血預后極差，30天死亡率超過40%，需多學科協(xié)作制定個體化方案，權(quán)衡止血治療與腫瘤根治的可行性。臨床表現(xiàn)與評估03早期休克表現(xiàn)老年患者因代償能力差，早期即可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）等休克癥狀，需立即評估血流動力學狀態(tài)。意識障礙與器官灌注不足嚴重失血可導致腦灌注不足，表現(xiàn)為煩躁、嗜睡甚至昏迷，同時伴隨尿量減少（<0.5ml/kg/h）等急性腎損傷前兆，提示需緊急擴容治療。體位性低血壓直立位血壓較平臥位下降≥20mmHg或心率增加≥20次/分，是老年患者血容量不足的特異性表現(xiàn)，但需排除藥物（如降壓藥）影響。失血性周圍循環(huán)衰竭實驗室檢查要點血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測凝血功能與血栓彈力圖血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr）初始血紅蛋白可能因血液濃縮而假性正常，6-12小時后復查可反映真實失血量；血紅蛋白每下降10g/L約相當于失血400ml，需結(jié)合臨床綜合判斷。比值>30:1提示上消化道出血（腸道氮質(zhì)吸收增加），但老年患者腎功能減退時需謹慎解讀，需排除脫水或腎前性因素干擾。老年患者常合并抗凝藥物使用（如華法林、DOACs），需檢測INR、APTT及血小板功能，血栓彈力圖可動態(tài)評估凝血狀態(tài)，指導成分輸血。內(nèi)鏡與影像學評估CT血管成像（CTA）適用于活動性出血（>0.5ml/min）且內(nèi)鏡無法定位時，可同時評估腸系膜血管病變（如缺血性腸?。┗蚰[瘤性出血，但需注意造影劑腎損傷風險。03膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對疑似小腸出血（如血管畸形、Dieulafoy病變）且常規(guī)檢查陰性者，可選擇膠囊內(nèi)鏡初步篩查，雙氣囊小腸鏡可同步進行止血治療，但老年患者耐受性較差。0201急診內(nèi)鏡時機推薦出血24小時內(nèi)行胃鏡檢查（Rockall評分≥3分者需12小時內(nèi)），老年患者需嚴格評估心肺功能，備血及氣管插管保護下操作，重點觀察潰瘍Forrest分級、靜脈曲張程度。急診診療策略04123一般治療原則快速評估與穩(wěn)定生命體征老年患者需立即監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)，評估休克風險。對于血流動力學不穩(wěn)定者，優(yōu)先建立靜脈通路（如中心靜脈置管），快速輸注晶體液或膠體液糾正低血容量，必要時輸血（目標血紅蛋白≥7-8g/dL）。呼吸道保護與體位管理嘔血患者取側(cè)臥位避免誤吸，必要時行氣管插管保護氣道。持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min）以改善組織缺氧，尤其合并心肺疾病者。禁食與胃腸減壓急性期嚴格禁食，留置胃管可動態(tài)觀察出血情況并減少胃內(nèi)積血對黏膜的刺激，但食管靜脈曲張破裂出血者需謹慎操作以防加重損傷。藥物治療方案質(zhì)子泵抑制劑（PPI）止血輔助藥物生長抑素及其類似物首推靜脈注射（如泮托拉唑80mg靜推后8mg/h維持），通過抑制胃酸分泌穩(wěn)定血痂，尤其適用于消化性潰瘍出血。老年患者需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免長期使用導致骨質(zhì)疏松或感染風險增加。奧曲肽（25-50μg/h靜滴）可降低門脈壓力，適用于食管胃底靜脈曲張出血，療程3-5天。需監(jiān)測血糖（可能誘發(fā)高血糖）及心律失常（尤其合并冠心病者）。氨甲環(huán)酸（1g靜滴）可用于纖溶亢進者，但腎功能不全者減量；老年患者慎用血管加壓素（副作用包括腸缺血、心肌梗死）。內(nèi)鏡介入時機適用于持續(xù)嘔血、血流動力學不穩(wěn)定或疑似高危病變（如Forrest分級Ⅰa-Ⅱb潰瘍、靜脈曲張活動出血）。術(shù)前需糾正凝血功能障礙（INR＜1.5，血小板＞50×10?/L），備好腎上腺素注射、鈦夾等止血設備。對病情相對穩(wěn)定者，早期內(nèi)鏡可明確病因并實施精準治療（如套扎術(shù)、硬化劑注射），降低再出血率。老年患者需評估心肺耐受性，必要時在麻醉監(jiān)護下進行。嚴重心肺功能不全、無法配合者需權(quán)衡風險；若內(nèi)鏡不可行，可考慮介入栓塞（如DSA下胃左動脈栓塞）或外科手術(shù)（如潰瘍縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。緊急內(nèi)鏡（＜12小時）早期內(nèi)鏡（24小時內(nèi)）禁忌證與替代方案特殊治療與護理05心血管疾病管理老年上消化道出血患者常合并冠心病、高血壓等心血管疾病，需密切監(jiān)測血壓、心率及心電圖變化。出血期間應謹慎調(diào)整抗血小板/抗凝藥物，權(quán)衡止血與血栓風險，必要時采用PPI聯(lián)合內(nèi)鏡治療降低再出血概率。合并基礎疾病處理糖尿病血糖控制應激性高血糖可能加重出血，需動態(tài)監(jiān)測血糖并避免低血糖。建議采用短效胰島素控制血糖在7.8-10mmol/L，同時注意腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維持能量供給。慢性腎病調(diào)整用藥腎功能不全患者需避免腎毒性藥物（如NSAIDs），調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量（如質(zhì)子泵抑制劑）。出血后血紅蛋白波動可能加重腎缺血，需優(yōu)化液體管理并監(jiān)測肌酐水平。圍術(shù)期管理術(shù)前風險評估術(shù)后并發(fā)癥預防術(shù)中循環(huán)支持采用Rockall或Blatchford評分系統(tǒng)評估手術(shù)風險，高齡患者需完善心肺功能評估（如BNP、動脈血氣）。對于高風險患者，優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下止血而非外科手術(shù)。麻醉選擇以對血流動力學影響小的方案為主（如硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)靜），術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓，維持血紅蛋白≥70g/L（合并冠心病者≥80g/L）。重點預防肺部感染（鼓勵早期床旁呼吸訓練）和深靜脈血栓（出血穩(wěn)定后24-48小時啟動低分子肝素）。監(jiān)測再出血征象（如胃管引流量、血紅蛋白下降≥20g/L）。合理飲食利于止血、康復，促進肝細胞恢復、再生。臥床休息絕對臥床，至癥狀基本消失。情緒穩(wěn)定心理護理，減輕緊張，保持心情舒暢。護理措施預后與隨訪06病死率影響因素年齡與基礎疾病老年患者的年齡增長和合并多種基礎疾?。ㄈ缧难芗膊?、慢性腎病、糖尿病等）會顯著增加病死率，尤其是多器官功能衰竭患者病死率可達20%以上。出血嚴重程度休克指數(shù)（心率/收縮壓）>1、血紅蛋白<70g/L、需要輸血>4單位等指標提示大出血，與病死率呈正相關(guān)，24小時內(nèi)再出血患者的病死率升高3-5倍。內(nèi)鏡干預時機延遲內(nèi)鏡檢查（>24小時）會導致病死率增加，尤其是Forrest分級Ⅰa-Ⅱb級活動性出血患者，早期內(nèi)鏡治療可降低病死率40%-60%。復發(fā)預防策略生活方式干預嚴格戒煙戒酒，避免NSAIDs類藥物，飲食需少量多餐、避免過熱/粗糙食物，同時控制基礎疾?。ㄈ绺哐獕哼_標<140/90mmHg）?？顾ㄋ幬镎{(diào)整對于服用抗血小板/抗凝藥物患者，需根據(jù)血栓風險分層決策，高危患者建議出血控制后7天內(nèi)恢復抗凝，并聯(lián)用PPI保護（推薦艾司奧美拉唑20mgqd）。藥物規(guī)范管理長期規(guī)范使用PPI（如泮托拉唑40mgbid靜脈序貫口服）8周，聯(lián)合H.pylori根除治療（含鉍劑四聯(lián)療法14天），可使?jié)儚桶l(fā)率從30%降至5%以下。長期隨