混合痔臨床診治規(guī)范及病歷模板一、引言混合痔是肛腸科最常見的疾病之一，指內(nèi)痔與外痔在同一方位融合，形成一個(gè)整體的痔塊，其發(fā)病率占痔的40%~60%，多見于成年人，且隨年齡增長(zhǎng)而升高?；旌现痰闹饕R床表現(xiàn)為便血、肛門腫物脫出、疼痛、瘙癢等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。規(guī)范混合痔的臨床診治，對(duì)提高療效、減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后具有重要意義。本文結(jié)合最新臨床指南（如《痔臨床診治指南（2020版）》），從診斷規(guī)范、治療規(guī)范、病歷模板及注意事項(xiàng)四部分，系統(tǒng)闡述混合痔的臨床管理策略。二、混合痔臨床診治規(guī)范（一）診斷規(guī)范混合痔的診斷需結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，并注意與其他肛腸疾病鑒別。1.癥狀與體征（1）核心癥狀便血：多為鮮紅色，表現(xiàn)為便后滴血、噴射狀出血或手紙帶血，常與便秘、進(jìn)食辛辣食物有關(guān)，無黏液膿血。肛門腫物脫出：內(nèi)痔部分脫出，初期可自行回納（Ⅱ度），后期需用手回納（Ⅲ度），嚴(yán)重時(shí)無法回納（Ⅳ度），伴肛門墜脹感。疼痛：外痔血栓形成或內(nèi)痔嵌頓時(shí)，可出現(xiàn)劇烈疼痛；炎性外痔時(shí)，疼痛伴肛周紅腫。瘙癢與黏液滲出：痔塊脫出時(shí)，黏液刺激肛周皮膚，引起瘙癢或濕疹。（2）體征肛門視診：可觀察到外痔皮贅、血栓性外痔（肛周暗紫色腫塊，觸痛明顯）或內(nèi)痔脫出（肛門外可見紅色痔核）。肛門指診：可評(píng)估肛門括約肌張力，排除直腸下段腫塊（如直腸癌），指套無染血或僅有少量鮮血。肛門鏡檢查：是診斷混合痔的關(guān)鍵，可明確內(nèi)痔的部位（3、7、11點(diǎn)方位多見）、大小、分度（Ⅰ~Ⅳ度），以及外痔與內(nèi)痔的融合情況（混合痔特征）。2.輔助檢查血常規(guī)：評(píng)估貧血程度（長(zhǎng)期便血者需查）。糞便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性提示存在活動(dòng)性出血。結(jié)腸鏡檢查：適用于老年患者、有報(bào)警癥狀（如便血伴黏液、體重下降、大便習(xí)慣改變）者，以排除直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病。3.鑒別診斷直腸癌：便血多為暗紅色，伴黏液膿血，大便習(xí)慣改變（如便頻、里急后重），指診可觸及質(zhì)硬、固定腫塊，結(jié)腸鏡+病理活檢可確診。直腸息肉：便血為鮮紅色，可脫出肛門，指診或鏡檢可觸及帶蒂或廣基息肉，病理活檢可鑒別。肛裂：便血伴排便時(shí)劇烈疼痛（“周期性疼痛”），便后緩解，肛門視診可見肛裂潰瘍（肛管后正中位多見）。肛周膿腫：肛周紅腫、疼痛劇烈，可觸及波動(dòng)感，伴發(fā)熱，穿刺可抽出膿液。（二）治療規(guī)范混合痔的治療遵循“個(gè)體化原則”，根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇非手術(shù)或手術(shù)治療。治療目標(biāo)為緩解癥狀、消除痔核、預(yù)防復(fù)發(fā)。1.非手術(shù)治療（適用于Ⅰ~Ⅱ度混合痔、無癥狀或癥狀較輕者）（1）一般治療飲食調(diào)整：增加膳食纖維（如蔬菜、水果、全麥面包）攝入，每日膳食纖維量≥25g；多飲水（1500~2000ml/天），避免辛辣、油膩食物。生活習(xí)慣改變：避免久坐（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）、久蹲（排便時(shí)間≤5分鐘）；養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免便秘或腹瀉。肛門護(hù)理：便后用溫水清洗肛門，保持局部清潔；避免用力擦拭。（2）藥物治療局部用藥：痔瘡膏：如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、肛泰軟膏，涂于外痔或脫出的內(nèi)痔表面，每日1~2次，具有消腫、止痛、止血作用。栓劑：如太寧栓（角菜酸酯）、普濟(jì)痔瘡栓，塞入肛門深處（2~3cm），每日1~2次，可緩解內(nèi)痔出血、墜脹感?？诜幬铮红o脈活性藥物：如邁之靈片（每次2片，每日2次，飯后服）、地奧司明片（急性發(fā)作時(shí)每次3片，每日2次；維持期每次2片，每日2次），可改善靜脈回流，減輕痔核腫脹。緩瀉劑：如乳果糖口服液（每次10~15ml，每日2次）、聚乙二醇4000散，用于便秘患者，保持大便通暢，避免排便用力。（3）物理治療坐浴：用溫水或1:5000高錳酸鉀溶液（水溫40℃左右）坐浴，每日2~3次，每次15~20分鐘，可緩解疼痛、消腫。激光/冷凍治療：適用于較小的外痔或內(nèi)痔，通過熱凝或冷凍使痔組織壞死脫落，創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率較高。2.手術(shù)治療（適用于Ⅲ~Ⅳ度混合痔、保守治療無效者、內(nèi)痔脫出嵌頓者）（1）手術(shù)適應(yīng)證Ⅲ度內(nèi)痔（脫出需手回納）或Ⅳ度內(nèi)痔（無法回納）；混合痔伴外痔較大、血栓形成或炎性水腫；保守治療（藥物、物理治療）3個(gè)月以上無效；內(nèi)痔脫出嵌頓（急性發(fā)作，疼痛劇烈）。（2）常用術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）：經(jīng)典術(shù)式，適用于單發(fā)或多發(fā)混合痔。操作要點(diǎn)：剝離外痔至齒線處，結(jié)扎內(nèi)痔基底部（保留1~2cm正常黏膜），切除多余痔組織。優(yōu)點(diǎn)：療效確切，復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：適用于環(huán)狀混合痔、Ⅲ度內(nèi)痔。通過吻合器環(huán)形切除痔上黏膜（2~3cm），使痔核向上懸吊，阻斷痔靜脈血流。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕；缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，可能出現(xiàn)吻合口出血、肛門狹窄等并發(fā)癥。選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）：是PPH的改良術(shù)式，僅切除病變部位的痔上黏膜，保留正常黏膜橋，適用于非環(huán)狀混合痔。優(yōu)點(diǎn)：減少術(shù)后肛門狹窄、排便困難等并發(fā)癥，更符合生理結(jié)構(gòu)。血栓性外痔剝離術(shù)：適用于血栓性外痔（疼痛劇烈、腫塊較大）。操作要點(diǎn)：在血栓表面做放射狀切口，取出血栓，修剪多余皮膚。優(yōu)點(diǎn)：見效快，疼痛緩解明顯。（3）術(shù)后處理飲食與排便：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，之后進(jìn)流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過渡到半流質(zhì)（如粥、面條）、普食；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免排便，之后用緩瀉劑（如乳果糖）保持大便通暢，避免用力排便。傷口護(hù)理：每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15分鐘；坐浴后換藥，用痔瘡膏涂于傷口，凡士林紗條填塞肛門，促進(jìn)傷口愈合。抗感染與止痛：口服抗生素（如頭孢呋辛酯、左氧氟沙星）1~3天，預(yù)防感染；口服止痛藥（如布洛芬緩釋膠囊、對(duì)乙酰氨基酚）緩解疼痛，必要時(shí)肌注哌替啶。并發(fā)癥觀察：注意觀察有無術(shù)后出血（如肛門大量滲血、頭暈、心慌）、肛門狹窄（如排便困難、大便變細(xì)）、尿潴留（如腹脹、無法排尿）等，及時(shí)處理。三、混合痔病歷模板（一）病歷首頁(yè)姓名：張三性別：男年齡：45歲科別：肛腸科床號(hào)：12住院號(hào)：XXX入院時(shí)間：____診斷：混合痔（內(nèi)痔Ⅲ度、外痔血栓性）（二）主訴反復(fù)便血伴肛門腫物脫出3年，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)便血，為鮮紅色，便后滴血，量少，無黏液膿血，伴肛門腫物脫出，可自行回納，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每于便秘、久坐后加重，曾自行外用“馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏”，癥狀可緩解。1周前因進(jìn)食辛辣食物后，便血加重，為便后噴射狀出血，量較多（約50ml/次），肛門腫物脫出后不能自行回納，需用手推回，伴肛門墜脹、疼痛（VAS評(píng)分7分），無發(fā)熱、腹痛、腹瀉，無體重下降。今為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“混合痔”收入院。（四）既往史既往體健，無高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（五）個(gè)人史長(zhǎng)期從事辦公室工作（久坐8小時(shí)/天），飲食偏辛辣（每周吃火鍋2~3次），飲水少（約1000ml/天），便秘史5年（每周排便2~3次，大便干結(jié)），無吸煙、飲酒史。（六）?？茩z查肛門視診：肛門外觀無畸形，肛周皮膚潮紅，可見外痔皮贅（3、7、11點(diǎn)方位），其中11點(diǎn)方位外痔腫脹（直徑約1.5cm），呈暗紫色，觸之疼痛（血栓性外痔）。肛門指診：肛門括約肌張力正常，直腸下段未觸及腫塊，指套無染血。肛門鏡檢查：3、7、11點(diǎn)方位內(nèi)痔黏膜充血、隆起，表面可見糜爛（11點(diǎn)方位明顯），11點(diǎn)方位內(nèi)痔脫出至肛門外，需用手回納（Ⅲ度內(nèi)痔），外痔與內(nèi)痔相連，融合成混合痔。（七）輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L（均正常）。糞便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性（++）。結(jié)腸鏡檢查：直腸、結(jié)腸黏膜無異常（排除直腸癌、息肉等）。（八）診斷1.混合痔（內(nèi)痔Ⅲ度、外痔血栓性）；2.功能性便秘。（九）治療計(jì)劃1.手術(shù)治療：擬于____在腰麻下行“外剝內(nèi)扎術(shù)（11點(diǎn)方位血栓性外痔剝離+內(nèi)痔結(jié)扎）”。2.術(shù)后處理：飲食：術(shù)后6小時(shí)禁食，之后進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），術(shù)后第2天過渡到半流質(zhì)（粥、面條），術(shù)后第3天進(jìn)普食（避免辛辣、油膩食物）。排便：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免排便，之后給予乳果糖口服液10ml，每日2次，保持大便通暢。傷口護(hù)理：每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次（每次15分鐘），坐浴后用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏涂于傷口，凡士林紗條填塞肛門?？垢腥荆嚎诜^孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共3天。止痛：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，必要時(shí)肌注哌替啶50mg。3.便秘治療：調(diào)整飲食（增加膳食纖維，如芹菜、香蕉；多飲水至2000ml/天），避免久坐（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（散步30分鐘/天），養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣（每日晨起排便）。（十）醫(yī)師簽名XXX（肛腸科主治醫(yī)師）____四、注意事項(xiàng)（一）術(shù)后護(hù)理避免劇烈運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免久坐、久蹲、跑步、提重物等，防止傷口裂開。保持肛門清潔：便后用溫水清洗肛門，避免用力擦拭；避免使用刺激性肥皂或沐浴露。觀察傷口愈合：術(shù)后1周內(nèi)傷口可能有少量滲血（如手紙帶血），屬正常現(xiàn)象；若出現(xiàn)大量出血（如肛門滴血、頭暈），需立即就醫(yī)。（二）隨訪術(shù)后1周：復(fù)查傷口愈合情況，調(diào)整換藥方案。術(shù)后2周：評(píng)估肛門功能（如有無排便困難、肛門失禁）。術(shù)后1個(gè)月：確認(rèn)傷口完全愈合，指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)。（三）預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活習(xí)慣：避免久坐、久蹲，定時(shí)排便（每日1~2次），排便時(shí)間≤5分鐘。調(diào)整飲食：減少辛辣、油膩食物攝入，增加膳食纖維（如蔬菜、水果、全麥面包），多飲水（1500~2000ml/天）。防治便秘：若有便秘，及時(shí)用緩瀉劑（如乳果糖），避免用力排便。定期檢查：每年進(jìn)行1次肛門指診或肛門鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)痔的復(fù)發(fā)。五、結(jié)語(yǔ)混合痔的診治需強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、規(guī)范治療，根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方案。非手術(shù)治療是輕中度混合痔的首選，手術(shù)治療適用于重度或保守治療無效者。病歷書寫需完整、準(zhǔn)確，反映患