拔錯牙協(xié)議書甲方（患者）：_________，性別：_________，年齡：_________，身份證號碼：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________，地址：_________，法定代表人：_________鑒于甲方因牙齒疾病需接受拔牙治療，乙方作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同意為甲方提供拔牙服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書。一、甲方保證其提供的個人信息真實(shí)有效，并充分理解拔牙治療的潛在風(fēng)險，包括但不限于感染、出血、神經(jīng)損傷、牙齒折斷、術(shù)后疼痛等。二、乙方承諾在拔牙過程中，將嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，采取必要的預(yù)防措施，以保障甲方的安全。乙方將指派具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，并確保手術(shù)室環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。三、拔牙前，乙方醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知甲方拔牙的具體流程、可能的風(fēng)險及應(yīng)對措施，甲方應(yīng)充分理解并確認(rèn)同意。如甲方對拔牙有疑慮或特殊需求，應(yīng)提前告知乙方。四、甲方在拔牙過程中應(yīng)積極配合醫(yī)生，如出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)立即告知乙方醫(yī)護(hù)人員。拔牙完成后，乙方將提供必要的術(shù)后指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意事項、復(fù)診時間等。五、拔牙費(fèi)用及支付方式：本次拔牙費(fèi)用總計人民幣_________元，甲方應(yīng)在拔牙前一次性支付全部費(fèi)用。支付方式為現(xiàn)金支付/銀行轉(zhuǎn)賬/支付寶/微信支付等，具體方式為：_________。六、如因甲方自身原因?qū)е掳窝肋^程中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。但乙方將盡力提供必要的治療和幫助，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。七、如因乙方醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任，并根據(jù)實(shí)際情況給予合理的賠償。賠償金額及方式由雙方協(xié)商確定，具體為：_________。八、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為自拔牙之日起一年。協(xié)議期滿后，如需繼續(xù)合作，雙方應(yīng)另行簽訂協(xié)議。九、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向乙方所在地人民法院提起訴訟。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________日期：_________年_________月_________日手寫簽名處：甲方（簽字）：_________乙