婚前醫(yī)學(xué)檢查證明（含存根）_第1頁(yè)
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婚前醫(yī)學(xué)檢查證明省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào)：姓名出生日期年月日照片粘貼處加蓋婚檢專用章性別民族身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位或職業(yè)現(xiàn)住址對(duì)方姓名直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系無有婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：1.未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的異常情況和疾病2.患有在傳染期內(nèi)指定傳染病3.患有在發(fā)病期內(nèi)的有關(guān)精神病4.患有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病5.患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜結(jié)婚的其他疾病醫(yī)學(xué)意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形=1，2，3，4，5\*GB3②建議暫緩結(jié)婚③建議不宜結(jié)婚④建議不宜生育⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿檢查醫(yī)師簽字檢查單位專用章：1、本證明有效期為三個(gè)月2、對(duì)上述結(jié)果如有異議，可申請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定此聯(lián)交婚姻登記部門年月日婚前醫(yī)學(xué)檢查證明存根編號(hào)：姓名出生日期年月日照片粘貼處性別民族單位或職業(yè)現(xiàn)住址對(duì)方姓名直系、三代內(nèi)旁系血親關(guān)系無有婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：1.未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的異常情況和疾病2.患有在傳染期內(nèi)指定傳染病3.患有在發(fā)病期內(nèi)的有關(guān)精神病4.患有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病5.患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜結(jié)婚的其他疾病醫(yī)學(xué)意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形=1，2，3，4，5\*GB3②建議暫緩結(jié)婚③建議不宜結(jié)婚④建議不宜生育⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿檢查醫(yī)師簽字檢查單位專用章此聯(lián)留婚前醫(yī)學(xué)檢查單位

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