醫(yī)院護(hù)理記錄規(guī)范與流程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)例引言護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要載體，既是反映患者病情變化、護(hù)理措施落實(shí)情況的原始資料，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵依據(jù)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕13號(hào)）等文件要求，護(hù)理記錄需遵循“客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”的原則，確保其法律有效性與臨床實(shí)用性。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理護(hù)理記錄的核心規(guī)范、流程標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)例，為護(hù)理人員提供可操作的實(shí)踐指南。一、護(hù)理記錄的核心規(guī)范（一）基本原則1.客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容需來源于患者的實(shí)際情況（如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）或護(hù)理操作的真實(shí)過程，避免主觀判斷或猜測(cè)。例如，應(yīng)寫“患者訴‘頭痛，像針扎一樣，持續(xù)2小時(shí)’”，而非“患者頭痛劇烈”；應(yīng)寫“遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml+青霉素400萬U靜脈滴注，滴速40滴/分鐘”，而非“給患者輸了青霉素”。2.及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)理操作完成后1小時(shí)內(nèi)完成記錄（危急情況需立即記錄），時(shí)間需精確到分鐘（如“____09:15”）；數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確無誤（如體溫37.8℃、血壓130/85mmHg），避免模糊表述（如“體溫偏高”“血壓正常”）。3.完整連貫：記錄需涵蓋患者從入院到出院（或死亡）的全程護(hù)理過程，包括病情變化、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)及患者/家屬反饋；同一事件的記錄需前后銜接（如“____09:00患者訴腹痛，給予熱敷后，09:30患者訴腹痛緩解”）。4.規(guī)范使用術(shù)語：采用醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)術(shù)語（如“壓瘡”而非“褥瘡”“靜脈輸液”而非“掛水”）；避免使用方言、俚語或縮寫（如“皮試”需寫“青霉素皮膚過敏試驗(yàn)”，除非是行業(yè)通用縮寫如“BP”“HR”）。5.隱私保護(hù)：記錄中需隱去患者的敏感信息（如身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系方式），僅保留必要的識(shí)別信息（如姓名、住院號(hào)、床號(hào)）；涉及傳染病、精神疾病等特殊情況時(shí)，需標(biāo)注“保密”字樣。（二）內(nèi)容要求護(hù)理記錄的內(nèi)容需根據(jù)患者病情及護(hù)理級(jí)別調(diào)整，主要包括以下幾類：1.常規(guī)內(nèi)容：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷）、護(hù)理級(jí)別（特級(jí)/一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)）、飲食類型（普食/半流質(zhì)/流質(zhì)/禁食）、睡眠情況、排泄情況（大便次數(shù)、尿量）、皮膚情況（有無壓瘡、破損）。2.病情變化：患者的癥狀（如頭痛、咳嗽、呼吸困難）、體征（如體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)）、實(shí)驗(yàn)室/檢查結(jié)果（如血常規(guī)、心電圖、影像學(xué)報(bào)告）的變化。3.護(hù)理措施：執(zhí)行的護(hù)理操作（如翻身、拍背、吸痰、輸液、注射）、給藥情況（藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間）、護(hù)理干預(yù)（如疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)）。4.效果評(píng)價(jià)：護(hù)理措施實(shí)施后患者的反應(yīng)（如“輸液后無惡心、嘔吐”“翻身后排尿通暢”）、病情變化（如“體溫降至37.2℃”“疼痛評(píng)分從7分降至3分”）。5.特殊情況：危急值報(bào)告及處理（如血糖2.8mmol/L、血鉀6.5mmol/L）、搶救記錄（如心肺復(fù)蘇、電擊除顫）、患者/家屬的特殊要求或拒絕治療的情況（需注明“患者拒絕使用鎮(zhèn)痛藥物，已告知風(fēng)險(xiǎn)并簽字”）。（三）格式規(guī)范1.書寫工具：紙質(zhì)記錄需用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫（修改時(shí)用紅筆）；電子記錄需使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理記錄系統(tǒng)，避免私自修改。2.簽名要求：記錄完成后需由執(zhí)行護(hù)士簽名（全名），并注明職稱（如“張三護(hù)士”）；上級(jí)護(hù)士審核后需簽名（如“李四主管護(hù)師”）。3.修改規(guī)范：如需修改，需用紅筆在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線（保持原內(nèi)容可辨），并在旁邊注明修改時(shí)間、修改人及修改原因（如“____09:30張三修改：將‘體溫38.5℃’改為‘體溫37.8℃’，原因：復(fù)測(cè)后結(jié)果更正”）。4.頁面要求：紙質(zhì)記錄需保持頁面整潔，避免涂改、撕頁；電子記錄需按系統(tǒng)要求分類存儲(chǔ)（如住院護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄、搶救記錄）。二、護(hù)理記錄的流程標(biāo)準(zhǔn)（一）記錄前準(zhǔn)備1.核對(duì)患者信息：通過床頭卡、腕帶核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)，確認(rèn)患者身份。2.收集資料：查閱患者病歷（如醫(yī)囑、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、既往史）、護(hù)理記錄單（如前一班的記錄）、護(hù)理工具（如體溫計(jì)、血壓計(jì)、輸液卡），了解患者當(dāng)前情況。（二）記錄實(shí)施1.實(shí)時(shí)記錄：護(hù)理操作完成后立即記錄（如輸液開始后10分鐘內(nèi)記錄輸液情況，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成搶救記錄），避免事后補(bǔ)記。2.內(nèi)容組織：按時(shí)間順序記錄（如“____08:00測(cè)量體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴；08:30復(fù)測(cè)體溫37.2℃，患者訴舒適”）；重點(diǎn)記錄異常情況（如病情變化、特殊措施），避免冗余（如“患者早餐吃了包子”無需記錄，除非與病情相關(guān)）。3.語言簡潔：用簡短的句子表達(dá)關(guān)鍵信息，避免冗長（如“患者因肺部感染入院，今日遵醫(yī)囑給予抗生素治療，輸液過程順利”可簡化為“患者肺部感染，遵醫(yī)囑給予青霉素靜脈滴注，無不良反應(yīng)”）。（三）記錄審核1.自我核對(duì)：記錄完成后，執(zhí)行護(hù)士需核對(duì)以下內(nèi)容：患者信息是否準(zhǔn)確；記錄內(nèi)容是否客觀、真實(shí)、及時(shí)；術(shù)語是否規(guī)范、數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確；簽名是否完整。2.上級(jí)審核：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理患者的記錄需由主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)士審核；危重患者、搶救患者的記錄需由護(hù)士長審核。審核內(nèi)容包括：記錄的完整性（是否遺漏關(guān)鍵信息）；護(hù)理措施的合理性（是否符合醫(yī)囑及護(hù)理規(guī)范）；效果評(píng)價(jià)的客觀性（是否有依據(jù)）；修改內(nèi)容的規(guī)范性（是否符合修改要求）。（四）記錄歸檔1.紙質(zhì)記錄：患者出院后，護(hù)理記錄需與病歷一起歸檔，由醫(yī)院病案室統(tǒng)一管理（保存期限為15年，危重患者為30年）。2.電子記錄：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）存儲(chǔ)，需設(shè)置訪問權(quán)限（如護(hù)士只能查看自己負(fù)責(zé)患者的記錄，醫(yī)生可查看所有患者的記錄），確保數(shù)據(jù)安全。三、護(hù)理記錄實(shí)例展示（一）住院患者常規(guī)護(hù)理記錄實(shí)例患者信息：李某，女，65歲，住院號(hào)：***，床號(hào)：302-1，診斷：2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變記錄時(shí)間：____08:00-12:00記錄內(nèi)容：08:00接班時(shí)患者訴“雙下肢麻木，像螞蟻爬一樣，持續(xù)1小時(shí)”，疼痛評(píng)分3分（0-10分）；測(cè)量體溫36.8℃，血壓125/75mmHg，血糖6.2mmol/L（空腹）；遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次；指導(dǎo)患者用溫水泡腳（40℃），15分鐘/次。09:00患者泡腳后訴雙下肢麻木減輕，疼痛評(píng)分2分；協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次），皮膚無壓瘡。10:00遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml+維生素B120.5mg靜脈滴注，滴速40滴/分鐘；患者訴無不適。11:30輸液完畢，拔針后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，無出血；患者訴雙下肢麻木基本消失，疼痛評(píng)分1分；告知患者午餐需選擇低糖食物（如清蒸魚、涼拌黃瓜）。（二）危急值處理護(hù)理記錄實(shí)例患者信息：王某，男，50歲，住院號(hào)：***，床號(hào)：401-2，診斷：急性心肌梗死記錄時(shí)間：____14:30記錄內(nèi)容：14:30接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：血鉀6.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L）；立即核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、床號(hào)），確認(rèn)無誤。14:31通知主管醫(yī)生張某（電話：***），告知危急值結(jié)果；醫(yī)生醫(yī)囑：立即給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（緩慢）、5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。14:35遵醫(yī)囑執(zhí)行，推注葡萄糖酸鈣時(shí)患者訴“手臂有點(diǎn)脹”，減慢推注速度后緩解。14:50復(fù)測(cè)血鉀6.1mmol/L；患者訴無胸悶、心悸等不適，心率78次/分鐘，血壓130/80mmHg。15:00向醫(yī)生反饋復(fù)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生指示繼續(xù)觀察。（三）搶救護(hù)理記錄實(shí)例患者信息：趙某，男，70歲，住院號(hào)：***，床號(hào)：503-3，診斷：冠心病、急性左心衰竭記錄時(shí)間：____18:00-18:30記錄內(nèi)容：18:00患者突然出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，訴“胸口像壓了塊石頭，喘不過氣”；查體：面色蒼白，大汗淋漓，心率120次/分鐘，呼吸30次/分鐘，血壓160/90mmHg，雙肺滿布濕啰音；立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)搶救流程。18:01遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射（緩解疼痛及焦慮）、呋塞米20mg靜脈推注（減輕心臟負(fù)荷）、硝普鈉50mg+生理鹽水50ml靜脈泵入（起始劑量10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）。18:10患者呼吸困難減輕，能平臥；心率100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓140/85mmHg；雙肺濕啰音減少。18:20硝普鈉劑量調(diào)整至20μg/min，血壓130/80mmHg；患者訴“舒服多了”。18:30搶救結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)（心率90次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓125/75mmHg）；向患者家屬告知搶救過程及結(jié)果，家屬表示理解。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）建立多級(jí)檢查機(jī)制1.自我檢查：護(hù)士完成記錄后，需自行核對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性。2.班組檢查：護(hù)士長或護(hù)理組長每日抽查本科室護(hù)理記錄（不少于5份），重點(diǎn)檢查危急值記錄、搶救記錄的規(guī)范性。3.醫(yī)院檢查：醫(yī)院護(hù)理部每月組織護(hù)理記錄質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題（如記錄不及時(shí)、術(shù)語不規(guī)范）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并反饋給科室。（二）強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)1.新護(hù)士培訓(xùn)：對(duì)剛?cè)肼毜淖o(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄規(guī)范培訓(xùn)（如《護(hù)理文書書寫規(guī)范》解讀、實(shí)例演示），考核合格后方可獨(dú)立書寫記錄。2.定期考核：每季度組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理記錄知識(shí)考核（如選擇題、案例分析題），考核結(jié)果與績效掛鉤。3.專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)臨床中常見的問題（如危急值處理記錄、電子記錄規(guī)范），開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如講座、模擬演練）。（三）完善反饋整改流程1.問題反饋：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，需及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士（如通過護(hù)理質(zhì)量反饋表、晨會(huì)通報(bào)）。2.整改措施：責(zé)任護(hù)士需針對(duì)問題制定整改計(jì)劃（如“因記錄不及時(shí)，需在護(hù)理操作完成后30分鐘內(nèi)完成記錄”），并由護(hù)士長監(jiān)督落實(shí)。3.持續(xù)改進(jìn)：對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題（如術(shù)語不規(guī)范），需組織科室討論，分析原因（如護(hù)士對(duì)術(shù)語不熟悉），并采取針對(duì)性措施（如發(fā)放術(shù)語手冊(cè)、定期培訓(xùn)）。結(jié)語護(hù)理記錄是護(hù)理工作的“生命線”，其規(guī)