醫(yī)院患者身份識別核查流程規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院患者身份識別核查流程，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍浴蚀_性、可追溯性，防范因身份識別錯誤導致的醫(yī)療差錯（如用藥錯誤、手術(shù)部位錯誤、檢驗結(jié)果混淆等），保障患者安全及醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《患者安全目標（____版）》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院所有場景的患者身份識別核查工作，涵蓋門診、住院、急診、手術(shù)、檢查/檢驗、用藥、轉(zhuǎn)科、出院等全流程，涉及所有年齡段、所有類型患者（包括成人、兒童、新生兒、意識障礙者、精神障礙者等）。（三）基本原則1.唯一性原則：每位患者應分配唯一標識（如醫(yī)院病歷號、身份證號），作為貫穿醫(yī)療全過程的核心身份標識，不得重復或混淆。2.準確性原則：患者身份信息（姓名、出生日期、唯一標識等）應與有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ龋┮恢?，不得有虛假、遺漏或錯誤。3.雙向核對原則：醫(yī)護人員應主動核對患者信息，同時要求患者或家屬確認信息正確性（如“請您確認一下姓名和病歷號是否正確”），避免單向核對導致的誤判。4.全程覆蓋原則：患者從進入醫(yī)院到離開的所有醫(yī)療環(huán)節(jié)（如掛號、就診、輸液、手術(shù)、取藥），均需進行身份識別核查，無例外情況。二、患者身份識別信息組成患者身份識別信息分為核心信息（必填）和輔助信息（可選，用于補充驗證），特殊患者需增加專項信息。（一）核心信息（必填）1.法定姓名：與身份證/戶口本一致的姓名（不得使用別名、昵稱）。2.唯一標識：首選：醫(yī)院內(nèi)部分配的病歷號（終身唯一）；次選：法定唯一標識（如身份證號、醫(yī)?？ㄌ枺?.出生日期：與身份證一致的年/月/日（精確到日）。4.性別：男/女/其他（按身份證標注）。（二）輔助信息（可選）包括手機號（患者或家屬有效聯(lián)系電話）、常住地址、近期免冠照片（如電子病歷中的頭像）、過敏史（用于用藥核對）等，用于補充驗證身份。（三）特殊患者專項信息1.新生兒：母嬰配對標識（母親姓名、新生兒性別、出生日期、床號）；2.意識障礙者：家屬/監(jiān)護人信息（姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式）；3.精神障礙者：監(jiān)護人信息（姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式）；4.手術(shù)患者：手術(shù)部位標識（如在肢體標注“左/右”）。三、不同場景患者身份識別核查流程（一）門診患者核查流程1.掛號環(huán)節(jié)患者/家屬需提供有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ龋还ぷ魅藛T核對證件信息與掛號單填寫信息（姓名、身份證號、出生日期）的一致性；確認無誤后，分配病歷號，打印掛號單（含姓名、病歷號、就診科室、時間等）。2.就診環(huán)節(jié)護士叫號后，患者進入診室；醫(yī)生首先核對掛號單信息（姓名、病歷號、科室）與患者本人是否一致；隨后采用開放式提問確認身份（如“請問您叫什么名字？”“您的出生日期是多少？”），避免封閉式問題（如“你是張三嗎？”）；確認無誤后，在電子病歷中記錄身份信息。3.檢查/檢驗環(huán)節(jié)患者持申請單到檢查/檢驗科室；工作人員核對申請單信息（姓名、病歷號、檢查項目）與患者本人及掛號單的一致性；采用開放式提問確認身份（如“您的病歷號是多少？”）；檢查/檢驗完成后，將結(jié)果與患者身份信息關(guān)聯(lián)（如在報告上標注病歷號）。4.取藥環(huán)節(jié)藥師核對處方信息（姓名、病歷號、藥品名稱/劑量）與患者本人的一致性；采用開放式提問確認身份（如“請問您叫什么名字？”）；確認無誤后，發(fā)放藥品并告知用法。（二）住院患者核查流程1.入院環(huán)節(jié)患者/家屬提供有效證件；工作人員核對證件信息與入院登記信息的一致性；為患者佩戴住院腕帶（標注姓名、病歷號、出生日期、科室、床號），松緊適宜（可放入一根手指）；護士核對腕帶信息與證件信息的一致性，讓患者/家屬確認并簽字。2.護理操作環(huán)節(jié)（輸液、注射、給藥等）護士用PDA（個人數(shù)字助理）掃描患者腕帶的二維碼，調(diào)出電子病歷信息；核對PDA顯示的信息（姓名、病歷號、診斷、用藥史）與護理操作單的一致性；采用開放式提問確認身份（如“您的名字是？”）；確認無誤后，進行操作并記錄。3.手術(shù)環(huán)節(jié)手術(shù)前1天，護士核對患者身份信息（姓名、病歷號、手術(shù)部位、手術(shù)方式）與手術(shù)通知單的一致性，讓患者/家屬簽字；手術(shù)當天，患者進入手術(shù)室前，護士再次核對身份信息并佩戴手術(shù)腕帶（標注手術(shù)部位、方式）；手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士進行三方核對：手術(shù)醫(yī)生：核對姓名、病歷號、手術(shù)部位、方式；麻醉師：核對姓名、病歷號、麻醉方式；巡回護士：核對姓名、病歷號、手術(shù)部位、方式、麻醉方式；三方確認無誤后，在《手術(shù)安全核查表》上簽字，開始手術(shù)。4.轉(zhuǎn)科環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)出科室護士核對患者身份信息（姓名、病歷號、床號、診斷）與轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的一致性，填寫轉(zhuǎn)科交接單；轉(zhuǎn)入科室護士接收患者時，核對轉(zhuǎn)科交接單信息與患者本人及腕帶信息的一致性，確認無誤后簽字接收。（三）急診患者核查流程急診患者到達后，護士立即接診，詢問患者/家屬身份信息（姓名、出生日期、手機號）；對于意識不清的患者，詢問家屬/陪同人員身份信息；為患者佩戴急診腕帶（標注姓名、性別、年齡、就診時間、急診科名稱）；病情穩(wěn)定后，補充完善身份信息（如通過家屬提供的身份證核對）；需住院或手術(shù)的患者，按住院/手術(shù)流程核對身份。（四）特殊患者核查流程1.新生兒出生后立即為新生兒佩戴母嬰配對腕帶（母親腕帶標注母親姓名、病歷號；新生兒腕帶標注新生兒姓名、病歷號、母親姓名、出生日期）；護士核對母嬰腕帶信息的一致性，讓母親確認并簽字；護理操作（如洗澡、喂奶）時，核對母嬰腕帶信息的一致性。2.意識障礙者護士詢問家屬/陪同人員患者的身份信息（姓名、出生日期、手機號、病史）；為患者佩戴腕帶（標注姓名、性別、年齡、“意識障礙”字樣、家屬聯(lián)系方式）；護理操作時，核對腕帶信息與家屬提供信息的一致性。3.精神障礙者監(jiān)護人提供患者有效證件及自身身份證；護士核對患者身份信息與證件信息的一致性；為患者佩戴腕帶（標注姓名、病歷號、監(jiān)護人姓名/聯(lián)系方式、“精神障礙”字樣）；護理操作時，核對腕帶信息與監(jiān)護人提供信息的一致性。（五）轉(zhuǎn)科/出院環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室護士核對患者身份信息（姓名、病歷號、床號、診斷）與轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的一致性，填寫轉(zhuǎn)科交接單；轉(zhuǎn)入科室護士接收患者時，核對轉(zhuǎn)科交接單信息與患者本人及腕帶信息的一致性；出院時，護士核對患者身份信息與出院醫(yī)囑的一致性，取下腕帶并回收。四、身份識別工具與方法規(guī)范（一）腕帶使用規(guī)范1.材質(zhì)要求：采用防水、不易脫落、無刺激性的材質(zhì)（如塑料、硅膠）；2.信息要求：標注姓名、病歷號、出生日期、科室、床號，信息清晰可辨，不得涂改；3.佩戴要求：位置：首選非輸液側(cè)手腕，其次是腳踝（新生兒）；時間：住院患者從入院到出院全程佩戴，急診患者從接診到離開全程佩戴；4.管理要求：腕帶丟失或損壞時，及時補辦，補辦時需再次核對身份信息；患者出院時，護士取下腕帶并統(tǒng)一回收。（二）電子設(shè)備使用規(guī)范1.PDA（個人數(shù)字助理）：護理操作時，用PDA掃描患者腕帶的二維碼，調(diào)出電子病歷信息；核對PDA顯示的信息與護理操作單的一致性；2.電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)生、護士記錄身份信息時，需與有效證件一致；系統(tǒng)設(shè)置身份信息驗證功能（如輸入病歷號后，自動顯示姓名、出生日期），防止輸入錯誤；3.電子簽名系統(tǒng)：患者/家屬確認身份信息后，用電子簽名系統(tǒng)簽署姓名，形成可追溯的電子記錄。（三）口頭核對規(guī)范采用開放式提問（如“請問您叫什么名字？”“您的出生日期是多少？”），避免封閉式問題；對于無法主動回答的患者（如昏迷、兒童），核對腕帶信息與家屬/監(jiān)護人提供信息的一致性；關(guān)鍵操作（如手術(shù)、輸血、化療）需進行兩次核對（如護士核對后，醫(yī)生再次核對）。五、異常情況處理流程（一）患者身份信息不符發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)：在掛號、就診、檢查等環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)信息不符（如姓名與身份證不一致）；處理步驟：1.立即停止當前操作；2.詢問患者/家屬原因（如姓名變更、病歷號輸入錯誤）；3.要求患者提供有效證件，核對信息；4.修改錯誤信息（由兩名工作人員核對）；5.記錄原因、處理過程、處理人員，存入病歷。（二）腕帶丟失或損壞發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)：患者/護士發(fā)現(xiàn)腕帶丟失或損壞；處理步驟：1.護士立即到現(xiàn)場詢問原因；2.核對患者身份信息與有效證件的一致性；3.補辦腕帶（標注正確信息）；4.記錄丟失/損壞原因、處理過程，存入病歷。（三）患者拒絕配合核對發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)：患者拒絕戴腕帶或回答身份問題；處理步驟：1.向患者解釋身份識別的重要性（如防止拿錯藥、做錯手術(shù)）；2.若患者仍拒絕，說明拒絕的后果（如無法進行治療）；3.記錄拒絕情況（如“患者拒絕戴腕帶，已解釋重要性，患者仍拒絕”），報告上級醫(yī)生；4.上級醫(yī)生介入溝通，若患者堅持拒絕，按醫(yī)院規(guī)定處理（如暫停治療）。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制小組組成：由醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護理部、門診部、急診科、手術(shù)室等部門負責人組成；職責：制定質(zhì)量標準、定期檢查、分析不良事件、提出改進措施。（二）檢查內(nèi)容與方法1.檢查內(nèi)容：身份識別信息完整率（≥95%）：患者核心信息（姓名、病歷號、出生日期）填寫完整的比例；流程執(zhí)行率（≥98%）：醫(yī)護人員執(zhí)行身份識別核查流程的比例；腕帶佩戴率（≥99%）：住院患者佩戴腕帶的比例；患者滿意度（≥95%）：患者對身份識別流程的滿意比例。2.檢查方法：現(xiàn)場檢查：觀察醫(yī)護人員操作流程，核對患者身份信息；資料檢查：抽查掛號記錄、電子病歷、手術(shù)安全核查表、護理記錄等；患者調(diào)查：通過問卷或訪談詢問患者對流程的知曉情況和滿意度。（三）考核與獎懲考核頻率：每月考核一次，季度匯總，年度總結(jié)；考核標準：按上述檢查內(nèi)容的指標進行量化考核；獎懲措施：優(yōu)秀科室/個人：表彰并給予獎勵（如頒發(fā)證書、發(fā)放獎金）；不合格科室/個人：批評并給予處罰（如扣發(fā)獎金、暫停執(zhí)業(yè)），要求制定整改措施并限期整改。（四）持續(xù)改進不良事件收集：建立不良事件報告系統(tǒng)，鼓勵醫(yī)護人員報告因身份識別錯誤導致的不良事件（如用藥錯誤）；原因分析：對不良事件進行根因分析（如流程漏洞、人員培訓不足、設(shè)備故障）；改進措施：根據(jù)原因制定改進措施（如優(yōu)化流程、加強培訓、更新設(shè)備）；效果評價：實施改進措施后，評價效果（如不良事件發(fā)生率是否下降、患者滿意度是否提高），若效果不佳，調(diào)整措施。七、附則（一）術(shù)語解釋1.唯一標識：醫(yī)院給每位患者分配的唯一、不變的編號（如病歷號）；2.雙向核對：醫(yī)護人員核對患者信息，同時患者/家屬確認信息