行政復(fù)議法律文書示范文本

目錄

[1]行政復(fù)議申請(qǐng)書（公民/法人或者其他組織）

[2]口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄

[3]補(bǔ)正行政復(fù)議申請(qǐng)通知書

[4]不予受理行政復(fù)議申請(qǐng)確定書

[5]行政復(fù)議告知書

[6]行政復(fù)議申請(qǐng)轉(zhuǎn)送函

[7]行政復(fù)議答復(fù)通知書

[8]被申請(qǐng)人答復(fù)書

[9]規(guī)范性文件轉(zhuǎn)送函（一）

[10]規(guī)范性文件轉(zhuǎn)送函（二）

[11]停止執(zhí)行詳細(xì)行政行為通知書

[12]責(zé)令受理通知書

[13]責(zé)令復(fù)原審理通知書

[14]中止行政復(fù)議通知書

[15]復(fù)原審理通知書

[16]延期審理通知書

[17]行政復(fù)議終止確定書

[18]行政復(fù)議調(diào)解書

[19]行政復(fù)議和解書

[20]行政復(fù)議確定書

[21]駁回行政復(fù)議申請(qǐng)確定書

[22]責(zé)令履行行政復(fù)議確定通知書

[23]行政處分建議書

[24]行政復(fù)議看法書

[25]行政復(fù)議建議書

[1]行政復(fù)議申請(qǐng)書（公民/法人或者其他組織）

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

身份證（其他有效證件）號(hào)碼工作單位

居處（聯(lián)系地址）郵政編碼電話

[（法人或者其他組織）（名稱）__________________________

居處（聯(lián)系地址）郵政編碼電話

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)]

托付代理人：（姓名）電話

被申請(qǐng)人：（名稱）____________________________________

行政復(fù)議懇求：______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________O

事實(shí)和理由：________________________________________

此致

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

附件：1.申請(qǐng)書副本—份

2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件

3.其他有關(guān)材料一份

4.授權(quán)托付書（有托付代理人的）

申請(qǐng)人（簽名或者蓋章）：

（申請(qǐng)行政復(fù)議的日期）年月日

[2]口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

身份證（其他有效證件）號(hào)碼工作單位

居處（聯(lián)系地址）郵政編碼電話

托付代理人：（姓名）電話

被申請(qǐng)人：（名稱）____________________________________

行政復(fù)議懇求：______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________O

事實(shí)和理由：________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________O

（申請(qǐng)人確認(rèn)）以上記錄經(jīng)本人核對(duì)，與口述一樣。

申請(qǐng)人（簽名或者蓋章）：

（申請(qǐng)行政復(fù)議的日期）年—月—日

記錄人：

[3]補(bǔ)正行政復(fù)議申請(qǐng)通知書

[]號(hào)

（申請(qǐng)人）：

你（們/單位）對(duì)（被申請(qǐng)人）__________________________

（詳細(xì)行政行為）不服，于年—

月日向本機(jī)關(guān)提出行政復(fù)議申請(qǐng)。經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為：該

行政復(fù)議申請(qǐng)（如復(fù)議懇求不明確，材料不齊全等）

,須要補(bǔ)正以下材料：（應(yīng)注明需補(bǔ)正

的材料要求）

請(qǐng)你（們/單位）接到本通知書后，于—日內(nèi)補(bǔ)正申請(qǐng)材料。

依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》其次十九條的規(guī)定,

補(bǔ)正申請(qǐng)材料所用時(shí)間不計(jì)入行政復(fù)議審理期限。無正值理由逾

期不補(bǔ)正的，視為放棄行政復(fù)議申請(qǐng)。

特此通知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)構(gòu)印章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[4]不予受理行政復(fù)議申請(qǐng)確定書

[]號(hào)

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

[（法人或者其他組織）（名稱）________________________

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)1

被申請(qǐng)人：（名稱）___________________________________

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)

申請(qǐng)人對(duì)被申清人（詳細(xì)行政行為）____________________

不股，于—年—月一日向本機(jī)關(guān)提出行政復(fù)議

申請(qǐng)。經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為：（不予受理的事實(shí)和理

由）O依據(jù)《中華人民共和國

行政復(fù)議法》第條、第十七條的規(guī)定，確定不予受理。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[5]行政復(fù)議告知書

[]號(hào)

（申請(qǐng)人）______：

你（們/單位）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳細(xì)行政行為）

不服，于—年—月一日提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)依法向莖

權(quán)管轄的行政復(fù)議機(jī)關(guān)）提出（自提出行政復(fù)議申請(qǐng)

之日起至收到本告知書之日止的時(shí)間，不計(jì)入法定申請(qǐng)期限）。

特此告知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（縣級(jí)人民政府全稱）

[6]行政復(fù)議申請(qǐng)轉(zhuǎn)送函

E]號(hào)

（接受轉(zhuǎn)送的行政復(fù)議機(jī)關(guān)）:

（申請(qǐng)人）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳細(xì)行政

行為）不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，依法應(yīng)當(dāng)

向你機(jī)關(guān)提出。依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第十五條、

第十八條的規(guī)定，現(xiàn)將（申請(qǐng)人）于年—月—日提出

的行政復(fù)議申請(qǐng)及用關(guān)材料轉(zhuǎn)送你機(jī)關(guān)（自申請(qǐng)人向本機(jī)關(guān)提出

行政復(fù)議申請(qǐng)之日起至你機(jī)關(guān)收到本轉(zhuǎn)送函之日止的時(shí)間，不計(jì)

入法定申請(qǐng)期限）。

年月日

（縣級(jí)人民政府印章或者行政復(fù)議專用章）

抄送：（申請(qǐng)人）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[7]行政復(fù)議答復(fù)通知書

[]號(hào)

（被申請(qǐng)人）：

（申請(qǐng)人）對(duì)你機(jī)關(guān)（詳細(xì)行政行為）

不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于

—年—月一日依法受理。依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》

其次十三條的規(guī)定，現(xiàn)將行政復(fù)議申請(qǐng)書副本（口頭申請(qǐng)行政復(fù)

議筆錄復(fù)印件）發(fā)送你機(jī)關(guān)，請(qǐng)你機(jī)關(guān)自收到行政復(fù)議申請(qǐng)書副

本（口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄復(fù)印件）之三起10日內(nèi)，對(duì)該行政復(fù)

議申請(qǐng)?zhí)岢鰰娲饛?fù)，并提交當(dāng)時(shí)作出該詳細(xì)行政行為的證據(jù)、

依據(jù)和其他有關(guān)材料。逾期未提交書面答復(fù)，未提交當(dāng)時(shí)作出詳

細(xì)行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料的，視為該詳細(xì)行政行

為沒有證據(jù)、依據(jù)，本機(jī)關(guān)將依法予以撤銷。

特此通知。

附件：行政復(fù)議申請(qǐng)書副本或者口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄復(fù)印

件及相關(guān)材料

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（被申請(qǐng)人全稱）

[8]被申請(qǐng)人答復(fù)書

[]號(hào)

被申請(qǐng)人：（名蠻_______________居處

法定代表人：（姓名）職務(wù)

（申請(qǐng)人）對(duì)本機(jī)關(guān)于年_月_日作出的（詳細(xì)行政行

為）不服提出行政復(fù)議申請(qǐng)，依據(jù)你機(jī)

關(guān)行政復(fù)議答復(fù)通知書（文號(hào)—）的要求，現(xiàn)答復(fù)如下：（針

對(duì)申請(qǐng)人提出的問題作出答復(fù)，同時(shí)說明作出該詳細(xì)行政行為的

事實(shí)依據(jù)、法律依據(jù)。）

此致

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

附件：1.被申請(qǐng)人答復(fù)書一式三份

2.證據(jù)書目清單及相關(guān)證據(jù)

3.授權(quán)托付書（有托付代理人的）

被申請(qǐng)人：（印章）

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[9]規(guī)范性文件轉(zhuǎn)送函（一）

[]號(hào)

（接受轉(zhuǎn)送機(jī)關(guān)）：

（申請(qǐng)人）對(duì)（被申請(qǐng)人）

（詳細(xì)行政行為）不服，提出行政復(fù)議申請(qǐng)

時(shí)，一并提出對(duì)（規(guī)范性文件名稱）的審查申請(qǐng)。

依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》其次十六條和其他有關(guān)規(guī)定,

現(xiàn)將有關(guān)材料轉(zhuǎn)去，請(qǐng)予以審查處理，處理期間本機(jī)關(guān)中止對(duì)詳

細(xì)行政行為的審查。

附件：1.行政復(fù)議申請(qǐng)書或者口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄

2.被申請(qǐng)人作出詳細(xì)行政行為的法律文書

3.規(guī)范性文件副本

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[10]規(guī)范性文件轉(zhuǎn)送函（二）

[]號(hào)

（接受轉(zhuǎn)送機(jī)關(guān)）:

（申請(qǐng)人）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳

細(xì)行政行為）不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法

已予受理。經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為該詳細(xì)行政行為依據(jù)的（規(guī)范性

文件名稱）不合法，依據(jù)《中

華人民共和國行政復(fù)議法》其次十七條和其他有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將有

關(guān)材料轉(zhuǎn)去，請(qǐng)予以審查處理，處理期間本機(jī)關(guān)將中止對(duì)誤細(xì)行

政行為的審查。

附件：1.行政復(fù)議申請(qǐng)書或者口頭申請(qǐng)行政復(fù)議筆錄

2.被申請(qǐng)人作出詳細(xì)行政行為的法律文書

3,規(guī)范性文件副本

4.認(rèn)為規(guī)范性文件不合法的主要理由

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[11]停止執(zhí)行詳細(xì)行政行為通知書

[]號(hào)

（被申請(qǐng)人）:

（申請(qǐng)人）對(duì)你機(jī)關(guān)（詳細(xì)行政行為）不服提

出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法已予受理。經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為：

（須要停止執(zhí)行的事實(shí)和理由）

依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》其次十一條的規(guī)定，確定自.

年—月一日起至作出行政復(fù)議確定之日，停止該詳細(xì)行政

行為的執(zhí)行。

特此通知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[12]責(zé)令受理通知書

E]號(hào)

（被責(zé)令受理的機(jī)關(guān)）：

（申請(qǐng)人）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳細(xì)行政行為）不服,于—年

—月一日向你機(jī)關(guān)提出行政復(fù)議申請(qǐng)，你機(jī)關(guān)未予受理。本機(jī)

關(guān)認(rèn)為：該行政復(fù)議申請(qǐng)符合《中華人民共和國行政復(fù)議法》、

《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》的規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)予以

受理。依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》其次十條、《中華人

民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》第三十一條的規(guī)定，責(zé)令你機(jī)關(guān)

自收到本通知之日起受理該行政復(fù)議申請(qǐng)。

特此通知。

年月日

（行政境議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[13]責(zé)令復(fù)原審理通知書

E]號(hào)

（被責(zé)令復(fù)原審理的機(jī)關(guān)）：

（申請(qǐng)人）對(duì)（被日請(qǐng)人）（詳

細(xì)行政行為）不服，于—年—月一日向

你機(jī)關(guān)提出行政復(fù)議申請(qǐng)，你機(jī)關(guān)于—年—月一日作出駁

回行政復(fù)議申請(qǐng)確定。經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為：該行政復(fù)議申請(qǐng)不

屬于《中華人民共知國行政復(fù)議法實(shí)施條例》第四十八條第一款

規(guī)定的情形。依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》第四

十八條其次款的規(guī)定，責(zé)令你機(jī)關(guān)自收到本通知之日起復(fù)原審理。

特此通知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

［14］中止行政復(fù)議通知書

[]號(hào)

（申請(qǐng)人）_________：

你（們/單位）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳細(xì)行政行為）

不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法三予受理。行政復(fù)議期間，

（中止審理的事由）o依據(jù)［《中華人

民共和國行政復(fù)議法》第（）條或者《中華人民共和國行政復(fù)議

法實(shí)施條例》第四十一條第一款第（）項(xiàng)］的規(guī)定,現(xiàn)確定自—年

—月一日起中止該行政復(fù)議案件的審理。行政復(fù)議中止緣由消

退后，本機(jī)關(guān)將復(fù)原該行政復(fù)議案件的審理。

特此通知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)構(gòu)印章）

抄送：（其他當(dāng)事人）

[15]復(fù)原審理通知書

]號(hào)

（申請(qǐng)人）______：

你（們/單位）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳細(xì)行政行為）

不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法已予受理。因（中止審理

的事由）,本機(jī)關(guān)于年月

—日中止本案審理。現(xiàn)行政復(fù)議中止的緣由已消退，依據(jù)《中華

人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》第四十一條其次款的規(guī)定，從

即日起復(fù)原該行政復(fù)議案件的審理。

特此通知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)構(gòu)印章）

抄送：（其他當(dāng)事人）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[16]延期審理通知書

[]號(hào)

（申請(qǐng)人）_______：

你（們/單位）對(duì)（被申請(qǐng)人）（詳細(xì)行政行為）

不服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法已予受理。經(jīng)審理，本機(jī)

關(guān)認(rèn)為，本案狀況困難，不能在規(guī)定期限內(nèi)作出行政復(fù)議確定。

依據(jù)《中華人民共知國行政復(fù)議法》第三十一條第一款的規(guī)定，

行政復(fù)議確定延期日作出。

特此通知。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

抄送：（其他當(dāng)事人）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

［17］行政復(fù)議終止確定書

［］號(hào)

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

［（法人或者其他組織）（名稱）________________________

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)1

被申請(qǐng)人：（名稱）___________________________________

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)

申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人（詳細(xì)行政行為）不

服提出的行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法已予受理。行政復(fù)議期間，

（終止審理的事由）。依據(jù)［《中

華人民共和國行政復(fù)議法》或者《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)

施條例》第四十二條第（）款第（）項(xiàng)］的規(guī)定,行政復(fù)議終止。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[18]行政復(fù)議調(diào)解書

L]號(hào)

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

居處（聯(lián)系地址）_____________________________________

[（法人或者其他組織）（名稱）__________________________

居處（聯(lián)系地址）_____________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)1

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）

被申請(qǐng)人：（名稱）___________________________________

居處_________________________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人隹名2________職務(wù)

[第三人：（姓名/名稱）居處（聯(lián)系地址）

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）]

申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人（詳細(xì)行政行為）不服,

于—年—月一日向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)依法已予受

理。

申請(qǐng)人懇求：_______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________O

申請(qǐng)人稱：

被申請(qǐng)人稱：_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________O

（第三人稱：_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________O）

經(jīng)審理查明：_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________O

依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》第五十條的規(guī)

定，本機(jī)關(guān)依據(jù)自愿、合法的原則進(jìn)行調(diào)解，當(dāng)事人達(dá)成如下協(xié)

議：____________________________________________________

上述調(diào)解結(jié)果，符合有關(guān)法律規(guī)定，本機(jī)關(guān)予以確認(rèn)。

本調(diào)解書經(jīng)當(dāng)事人簽字，即具有法律效力。

申請(qǐng)人：（簽字或者蓋章）被申請(qǐng)人：（蓋章）

年月日年月日

［第三人：（簽字或者蓋章）

年—月—日］

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

［19］行政復(fù)議和解書

申請(qǐng)人：（姓名）性別—誕生年月

居處（聯(lián)系地址）______________________________________

［（法人或者其他組織）（名稱）__________________________

居處（聯(lián)系地址）_____________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)1

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）

被申請(qǐng)人：（名稱）___________________________________

居處________________________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)

［第三人：（姓名/名稱）居處（聯(lián)系地址）

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）］

申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人（詳細(xì)行政行為）不服,

于—年—月—日向（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）提

出行政復(fù)議申請(qǐng)，（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）依法已予受理。

經(jīng)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：—

________________________________________________O申請(qǐng)

人同時(shí)撤回行政復(fù)議申請(qǐng)。

本和解協(xié)議一式一份，當(dāng)事人各執(zhí)一份，向（行政復(fù)議機(jī)構(gòu)）

提交一份。

申請(qǐng)人：（簽字或者蓋章）被申請(qǐng)人：（簽字或者蓋章）

年月日年月日

［第三人：（簽字或者蓋章）

年月日］

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

［20］行政復(fù)議確定書

號(hào)

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

居處（聯(lián)系地址）_______________________________________

［（法人或者其他組織）（名稱）____________________________

居處（聯(lián)系地址）___________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)1

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）

被申請(qǐng)人：（名稱）_____________________________________

居處___________________________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人/姓名_________職務(wù)

［第三人：（姓名/名稱）居處（聯(lián)系地址）

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）］

申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人（詳細(xì)行政行為）不服,

于—年一月一日向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)依法已予受

理。現(xiàn)已審理終結(jié)。

申請(qǐng)人懇求：__________________________________________

申請(qǐng)人稱:

被申請(qǐng)人稱：__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________O

（第三人稱：_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________O）

經(jīng)審理查明：__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________O

上述事實(shí)有下列證據(jù)證明：（可寫明質(zhì)證、認(rèn)證過程）

___________________________________________________________________________________________________________O

本機(jī)關(guān)認(rèn)為：（詳細(xì)行政行為認(rèn)定事實(shí)是否清晰，訐據(jù)是否

確鑿，適用依據(jù)是否正確，程序是否合法，內(nèi)容是否適當(dāng)）

____________________________________________________________________________________________________________O

依據(jù)（作出確定的相關(guān)法律依據(jù)）的規(guī)定,本機(jī)關(guān)確定如下:

________________________________________________________________________________________________________________O

［符合行政訴訟受案范圍的，寫明：對(duì)本確定不服，可以自接

到本確定之日起15日內(nèi)，向人民法院提起行

政訴訟。（也可以向國務(wù)院申請(qǐng)裁決的，同時(shí)寫明：也可以向國

務(wù)院申請(qǐng)裁決。）］

（法律規(guī)定行政復(fù)議確定為最終裁決的，寫明：本確定為最

終裁決。）

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[21]駁回行政復(fù)議申請(qǐng)確定書

[]號(hào)

申請(qǐng)人：（姓名）性別誕生年月

居處（聯(lián)系地址）_____________________________________

[（法人或者其他組織）（名稱）__________________________

居處（聯(lián)系地址）_____________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）職務(wù)1

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）

被申請(qǐng)人：（名稱）___________________________________

居處________________________________________________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人隹名2________職務(wù)

[第三人：（姓名/名稱）居處（聯(lián)系地址）

托付代理人：（姓名）居處（聯(lián)系地址）]

申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人（詳細(xì)行政行為）不服,

于—年—月一日向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)依法已予受

理。

申請(qǐng)人懇求：_______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________O

申請(qǐng)人稱：

被申請(qǐng)人稱：_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________O

（第三人稱：________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________O）

經(jīng)審理查明：_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________O

本機(jī)關(guān)認(rèn)為，屬于《中華人民共和國行

政復(fù)議法實(shí)施條例》第四十八條第一款第項(xiàng)規(guī)定的情形。依

據(jù)該條規(guī)定，本機(jī)關(guān)確定：駁回申請(qǐng)人的行政復(fù)議申請(qǐng)。

年月日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

[22]責(zé)令履行行政復(fù)