2025年說課課件腦梗塞病人的護(hù)理查房模板一、病例介紹（一）基本信息患者，男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”入院。患者于入院前2小時無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力，上肢不能抬舉，下肢不能站立行走，同時伴有言語不清，表達(dá)困難，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁等。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院急診。（二）既往史有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制情況一般；有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖波動較大。否認(rèn)冠心病、腦血管病史，否認(rèn)藥物過敏史。（三）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語不清，對答不切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性。（四）輔助檢查頭顱CT檢查未見明顯出血灶，考慮腦梗塞可能。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷1.急性腦梗塞2.高血壓病3級（極高危組）3.2型糖尿?。┲委煼桨?.溶栓治療：患者發(fā)病在4.5小時內(nèi)，排除溶栓禁忌證后，給予阿替普酶靜脈溶栓治療。2.抗血小板聚集：溶栓24小時后給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次。4.控制血壓：繼續(xù)使用硝苯地平緩釋片控制血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。5.控制血糖：調(diào)整降糖藥物劑量，必要時加用胰島素控制血糖。6.神經(jīng)保護(hù)及營養(yǎng)支持：給予依達(dá)拉奉注射液清除自由基，甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)等治療。7.康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等。二、護(hù)理評估（一）生理評估1.生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，尤其是血壓的波動?；颊哂懈哐獕翰∈?，血壓過高可能增加再出血的風(fēng)險，血壓過低則可能影響腦灌注。2.意識狀態(tài)：觀察患者的意識水平、神志是否清楚、反應(yīng)是否靈敏等。意識障礙是腦梗塞患者常見的癥狀之一，意識狀態(tài)的改變可能提示病情的加重。3.肢體功能：評估患者肢體的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度等?；颊咦髠?cè)肢體肌力1級，存在明顯的肢體運(yùn)動障礙，需要注意預(yù)防肢體攣縮、畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。4.言語功能：患者言語不清，表達(dá)困難，評估其言語理解能力、表達(dá)能力及吞咽功能。言語障礙可能影響患者的溝通和進(jìn)食，需要給予相應(yīng)的護(hù)理措施。5.血糖、血壓監(jiān)測：患者有高血壓和糖尿病病史，定期監(jiān)測血糖、血壓，了解血糖、血壓的控制情況，及時調(diào)整治療方案。（二）心理社會評估1.心理狀態(tài)：患者突然發(fā)病，肢體功能障礙和言語障礙使其生活不能自理，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。評估患者的心理狀態(tài)，了解其對疾病的認(rèn)知程度和心理需求。2.家庭支持：了解患者家屬的照顧能力和支持程度，家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等。良好的家庭支持對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。三、護(hù)理診斷1.軀體移動障礙：與腦梗塞導(dǎo)致的肢體運(yùn)動功能受損有關(guān)。2.語言溝通障礙：與腦梗塞影響語言中樞有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、肺部感染、深靜脈血栓形成等。5.焦慮/抑郁：與疾病導(dǎo)致的生活不能自理、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏腦梗塞的相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練的知識。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能夠最大限度地恢復(fù)肢體運(yùn)動功能，提高生活自理能力。2.患者能夠通過有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，言語功能逐步改善。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者住院期間不發(fā)生出血、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)并處理。5.患者焦慮/抑郁情緒減輕，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。6.患者和家屬能夠掌握腦梗塞的相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練的方法。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動：患者臥床休息，保持病室安靜、整潔、舒適。病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者的肢體功能情況，逐漸增加活動量，如在床上進(jìn)行翻身、肢體屈伸等活動。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等。吞咽困難者給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)的攝入。同時，注意飲食的溫度和速度，避免嗆咳。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身、拍背，使用氣墊床等減壓裝置，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，如有異常及時處理。4.排泄護(hù)理：觀察患者的大小便情況，保持大小便通暢。對于尿失禁或便秘的患者，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，如留置導(dǎo)尿、使用緩瀉劑等。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，尤其是血壓的波動。血壓過高時遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，血壓過低時及時通知醫(yī)生處理。2.意識狀態(tài)觀察：觀察患者的意識水平、神志是否清楚、反應(yīng)是否靈敏等。如患者出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，提示病情惡化，應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救。3.肢體功能觀察：觀察患者肢體的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度等的變化。定期進(jìn)行肢體功能評估，了解康復(fù)訓(xùn)練的效果。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等；觀察有無肺部感染的癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等；觀察有無深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，如下肢腫脹、疼痛等。如有異常及時通知醫(yī)生處理。（三）溶栓護(hù)理1.溶栓前護(hù)理：向患者及家屬解釋溶栓治療的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的理解和配合。完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，排除溶栓禁忌證。2.溶栓過程護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確配制溶栓藥物，使用微量泵勻速靜脈輸注。密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、有無出血傾向等，如有異常及時通知醫(yī)生處理。3.溶栓后護(hù)理：溶栓24小時內(nèi)避免進(jìn)行有創(chuàng)操作，如導(dǎo)尿、肌肉注射等。密切觀察患者有無出血并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、消化道出血等。定期復(fù)查頭顱CT，了解溶栓效果。（四）康復(fù)護(hù)理1.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后盡早開始肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。早期可進(jìn)行床上被動運(yùn)動，如關(guān)節(jié)屈伸、按摩等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動運(yùn)動，如坐起、站立、行走等訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中要注意循序漸進(jìn)，避免過度勞累。2.言語功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的言語障礙類型，制定個性化的言語訓(xùn)練方案。如進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練、聽力理解訓(xùn)練等。訓(xùn)練時要耐心、細(xì)致，鼓勵患者積極參與。3.日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等。通過訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。（五）心理護(hù)理1.評估患者心理狀態(tài)：通過與患者及家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，評估其焦慮、抑郁等不良情緒的程度。2.心理支持：關(guān)心、安慰患者，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者的訴求，給予心理上的支持。3.鼓勵社會支持：動員患者的家屬、朋友給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭和社會的溫暖。同時，組織患者參加康復(fù)病友交流會，讓患者相互交流康復(fù)經(jīng)驗，增強(qiáng)康復(fù)的積極性。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解腦梗塞的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時、按量服用藥物，告知患者藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項。如服用阿司匹林腸溶片可能會引起胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高維生素、高蛋白的飲食原則?？刂骑嬍沉?，避免暴飲暴食。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，指導(dǎo)患者及家屬在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練要持之以恒，循序漸進(jìn)。5.定期復(fù)查：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按時復(fù)查血糖、血壓、血脂、頭顱CT等項目，以便及時調(diào)整治療方案。六、護(hù)理評價1.患者肢體運(yùn)動功能是否有改善，生活自理能力是否提高。2.患者言語功能是否逐步恢復(fù)，能否通過有效的溝通方式表達(dá)自己的需求。3.患者皮膚是否保持完整，有無壓瘡發(fā)生。4.患者是否發(fā)生出血、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，如有發(fā)生是否得到及時處理。5.患者焦慮/抑郁情緒是否減輕，是否積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。6.患者和家屬是否掌握腦梗塞的相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練的方法。七、總結(jié)腦梗塞是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。對于腦梗塞患者，護(hù)理工作至關(guān)重要。通過全面的護(hù)理評估，制定個性化的護(hù)理計劃，實施有效的護(hù)理措施，如一般護(hù)理、病情觀察、溶栓護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理和健康教育等，可以提高患者的治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。同時，護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理技能水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。在護(hù)理過程中，要密切觀察患