2025年胸腔積液的護(hù)理查房病例介紹患者，男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴胸悶、氣促1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。自行服用止咳祛痰藥物，癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步診治收入院。既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，吸煙史40年，20支/日。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，端坐呼吸?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診呈過清音，雙肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。C反應(yīng)蛋白20mg/L，降鈣素原0.1ng/ml。胸部X線片示：雙側(cè)胸腔積液，雙肺紋理增多、紊亂。胸部CT示：雙側(cè)胸腔大量積液，雙肺慢性炎癥，肺氣腫改變。胸腔穿刺抽液檢查：胸水外觀淡黃色，透明，比重1.018，蛋白定量30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)500×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖3.5mmol/L，LDH150U/L，ADA20U/L。入院診斷：1.雙側(cè)胸腔積液原因待查；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。護(hù)理評(píng)估健康史詳細(xì)詢問患者的既往史、家族史、過敏史等?；颊哂蠧OPD病史10年，吸煙史40年，提示可能存在肺部基礎(chǔ)疾病。了解患者此次發(fā)病的誘因、癥狀特點(diǎn)及治療經(jīng)過，為判斷病情提供依據(jù)。身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓?；颊吣壳吧w征基本平穩(wěn)，但呼吸稍快，可能與胸腔積液導(dǎo)致的肺通氣功能障礙有關(guān)。2.癥狀評(píng)估：觀察患者咳嗽、咳痰的情況，包括咳嗽的性質(zhì)、頻率、咳痰的量、顏色及性狀?；颊呖人?、咳痰癥狀較前無明顯改善，且伴有胸悶、氣促，活動(dòng)耐力下降。評(píng)估患者的胸痛情況，了解胸痛的部位、性質(zhì)、程度及與呼吸、咳嗽的關(guān)系。該患者無明顯胸痛癥狀。3.胸部體征：檢查患者的胸部體征，如呼吸運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、叩診音、呼吸音等。患者雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音，提示胸腔積液及肺部炎癥的存在。4.其他：觀察患者的口唇、甲床有無發(fā)紺，頸靜脈是否怒張，雙下肢有無水腫等，以評(píng)估患者的心肺功能及有無右心衰竭的表現(xiàn)。心理社會(huì)狀況患者因疾病導(dǎo)致身體不適，活動(dòng)耐力下降，生活質(zhì)量受到影響，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及應(yīng)對(duì)方式，以便給予針對(duì)性的心理支持。輔助檢查結(jié)果分析患者的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，了解患者是否存在感染。胸部X線片、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果有助于明確胸腔積液的量、部位及肺部病變情況。胸腔穿刺抽液檢查結(jié)果對(duì)于判斷胸腔積液的性質(zhì)及病因具有重要意義。護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸腔積液導(dǎo)致肺組織受壓、肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)患者雙側(cè)胸腔大量積液，壓迫肺組織，使肺的有效通氣面積減少，氣體交換功能受損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、胸痛等因素有關(guān)患者有COPD病史，氣道分泌物增多，且痰液黏稠不易咳出。同時(shí)，胸腔積液可能導(dǎo)致胸痛，患者因懼怕疼痛而不敢用力咳嗽，進(jìn)一步影響痰液的排出。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、疾病消耗增加有關(guān)患者因胸悶、氣促等不適導(dǎo)致食欲減退，攝入不足。同時(shí)，疾病的消耗增加，如發(fā)熱、呼吸做功增加等，導(dǎo)致患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況下降。4.焦慮與疾病的困擾、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者對(duì)疾病的診斷和治療過程不了解，擔(dān)心病情惡化，預(yù)后不良，容易產(chǎn)生焦慮情緒。焦慮情緒又會(huì)進(jìn)一步影響患者的睡眠和食欲，不利于疾病的恢復(fù)。5.潛在并發(fā)癥：感染、胸腔粘連、呼吸衰竭等胸腔積液是細(xì)菌等病原體滋生的良好環(huán)境，容易發(fā)生感染。長(zhǎng)期胸腔積液未得到有效治療，可導(dǎo)致胸腔粘連，影響肺的正常功能。嚴(yán)重的胸腔積液可導(dǎo)致肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，引起呼吸衰竭。護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率、節(jié)律及深度恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)維持在正常范圍。2.患者能夠有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音減少。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。4.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其危害。護(hù)理措施氣體交換受損的護(hù)理1.休息與體位：協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕胸腔積液對(duì)肺組織的壓迫，改善呼吸功能。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，降低機(jī)體耗氧量。2.吸氧：根據(jù)患者的病情和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予合適的吸氧方式和氧流量。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2-4L/min。吸氧過程中，密切觀察患者的呼吸、面色、發(fā)紺等情況，及時(shí)調(diào)整氧流量。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察患者的胸悶、氣促等癥狀是否緩解。定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯私饣颊叩难鹾锨闆r和酸堿平衡狀態(tài)。4.胸腔穿刺抽液護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺抽液，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。抽液過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無頭暈、心慌、出汗等不適。控制抽液速度和量，一般首次抽液量不超過600ml，以后每次不超過1000ml。抽液后，觀察患者的呼吸、胸痛等情況，保持穿刺部位敷料清潔干燥，避免感染。清理呼吸道無效的護(hù)理1.指導(dǎo)有效咳嗽：向患者講解有效咳嗽的方法，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部深處咳出痰液。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌的力量，提高咳嗽效果。2.濕化氣道：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。常用的霧化藥物有氨溴索、沙丁胺醇等。霧化吸入過程中，指導(dǎo)患者正確呼吸，使藥物能夠充分到達(dá)呼吸道。3.胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液松動(dòng)和排出。拍背時(shí)，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。必要時(shí)，可采用機(jī)械振動(dòng)排痰儀進(jìn)行排痰。4.觀察痰液情況：密切觀察患者痰液的量、顏色、性狀及氣味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如果痰液量突然增多或性狀發(fā)生改變，可能提示病情加重或合并感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食評(píng)估：評(píng)估患者的飲食喜好、食欲及營(yíng)養(yǎng)攝入情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。2.增加食欲：提供整潔、舒適的就餐環(huán)境，避免不良?xì)馕兜拇碳?。根?jù)患者的口味調(diào)整飲食，鼓勵(lì)少食多餐。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如健胃消食片等。3.營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于食欲極差、無法通過口服攝入足夠營(yíng)養(yǎng)的患者，可遵醫(yī)囑給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求，評(píng)估患者的焦慮程度。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予理解和支持。2.健康教育：向患者及家屬講解胸腔積液的病因、治療方法及預(yù)后，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，減輕患者的焦慮情緒。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.心理支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。護(hù)士在護(hù)理過程中，要關(guān)心體貼患者，耐心解答患者的疑問，建立良好的護(hù)患關(guān)系。必要時(shí)，可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.感染的預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期通風(fēng)換氣，減少探視人員。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，預(yù)防呼吸道和皮膚感染。密切觀察患者的體溫變化，如體溫升高，可能提示感染的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.胸腔粘連的預(yù)防：鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如深呼吸、咳嗽、翻身等，以促進(jìn)胸腔內(nèi)液體的吸收和肺部的復(fù)張，減少胸腔粘連的發(fā)生。對(duì)于胸腔穿刺抽液后的患者，可遵醫(yī)囑向胸腔內(nèi)注入藥物，如尿激酶等，以防止胸腔粘連。3.呼吸衰竭的觀察與護(hù)理：密切觀察患者的呼吸、意識(shí)、發(fā)紺等情況，如患者出現(xiàn)呼吸急促、淺快，意識(shí)障礙，發(fā)紺加重等癥狀，可能提示呼吸衰竭的發(fā)生。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予吸氧、呼吸興奮劑等治療，并做好氣管插管、機(jī)械通氣等搶救準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)維持在正常范圍?；颊吣軌蛴行Э瘸鎏狄?，呼吸道通暢，肺部啰音減少。患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定?；颊叩慕箲]情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。未發(fā)生感染、胸腔粘連、呼吸衰竭等并發(fā)癥。健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解胸腔積液的病因、治療方法及預(yù)防措施，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，保證充足的睡眠。在病情允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，防止病情復(fù)發(fā)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持均衡的飲食，多吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：教會(huì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行