2025年墜積性肺炎病歷范文一、患者基本信息患者姓名：張XX，性別：男，年齡：78歲，職業(yè)：退休工人，婚姻狀況：已婚。因“反復咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周”于[具體日期]入院。二、現(xiàn)病史患者于1周前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳白色黏痰，量較多，不易咳出。同時伴有發(fā)熱，體溫最高達38.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無呼吸困難等不適。自行在家服用“感冒藥”（具體藥物不詳），癥狀未見緩解。近2天來，咳嗽、咳痰加重，活動后氣促，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。三、既往史患者有腦梗死病史5年，遺留右側肢體偏癱，長期臥床。有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物及食物過敏史。四、個人史吸煙40年，20支/天，已戒煙5年。偶有飲酒。五、家族史家族中無遺傳性疾病及傳染病史。六、體格檢查1.生命體征-體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓140/80mmHg。2.一般情況-神志清楚，精神萎靡，慢性病容，體型消瘦，被動體位，查體合作。3.頭頸部-頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，甲狀腺無腫大。4.胸部-胸廓對稱，雙側呼吸運動減弱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺底可聞及濕性啰音，以右下肺為著。5.心臟-心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部-腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。7.四肢-右側肢體肌力1級，肌張力增高，左側肢體肌力、肌張力正常。雙下肢無水腫。七、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比10%。2.C反應蛋白：80mg/L。3.降鈣素原：0.5ng/ml。4.痰培養(yǎng)：可見肺炎克雷伯菌生長。5.胸部X線：雙側肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見片狀模糊陰影。6.胸部CT：雙肺下葉可見斑片狀滲出影，以右下肺為著，考慮墜積性肺炎。八、診斷墜積性肺炎，高血壓病3級（極高危），腦梗死后遺癥（右側肢體偏癱）九、診斷依據(jù)1.患者為老年男性，長期臥床，有腦梗死致右側肢體偏癱病史。2.咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周，雙肺底可聞及濕性啰音。3.血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，C反應蛋白升高，痰培養(yǎng)可見肺炎克雷伯菌生長。4.胸部X線及CT提示雙肺下葉斑片狀滲出影。十、鑒別診斷1.社區(qū)獲得性肺炎-社區(qū)獲得性肺炎起病較急，患者多有受涼等誘因，而該患者有明確的長期臥床史，且影像學表現(xiàn)以雙肺下葉為主，結合患者基礎情況，考慮墜積性肺炎可能性大。社區(qū)獲得性肺炎的病原菌多樣，而此患者痰培養(yǎng)以肺炎克雷伯菌為主，從病原菌角度也支持墜積性肺炎。2.肺結核-肺結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，咯血相對多見。該患者無典型的結核中毒癥狀，且胸部影像學表現(xiàn)不支持肺結核的特征性改變，故可基本排除。3.肺癌-肺癌多有長期吸煙史，可伴有刺激性咳嗽、咯血、胸痛等癥狀，胸部影像學多表現(xiàn)為占位性病變。該患者目前胸部CT未提示占位，且以炎癥滲出影為主，暫不考慮肺癌，但需動態(tài)觀察病情變化。十一、治療方案1.一般治療-患者長期臥床，給予勤翻身、拍背，促進痰液排出。加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時可靜脈補充營養(yǎng)。同時注意口腔護理，保持呼吸道通暢。2.抗感染治療-根據(jù)痰培養(yǎng)結果及藥敏試驗，選用敏感抗生素。肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素、喹諾酮類等藥物敏感，故選用頭孢他啶2g，靜脈滴注，每8小時1次。3.止咳祛痰治療-給予氨溴索30mg靜脈滴注，每日2次，以促進痰液稀釋排出；同時可給予復方甘草合劑10ml，每日3次口服，以止咳化痰。4.氧療-患者有口唇輕度發(fā)紺，給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，以改善氧合。5.基礎疾病治療-繼續(xù)給予降壓藥物控制血壓，維持血壓穩(wěn)定；加強腦梗死后遺癥的康復護理，防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮。十二、病情觀察1.生命體征監(jiān)測-每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察體溫變化情況，若體溫持續(xù)不退或升高，需警惕感染控制不佳或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。2.呼吸道癥狀觀察-密切觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的量、顏色、性狀等。若痰液增多且黏稠不易咳出，可能需要加強霧化吸入和吸痰等措施。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)呼吸困難加重，應及時調(diào)整治療方案。3.實驗室指標監(jiān)測-定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等指標，了解感染控制情況。復查痰培養(yǎng)，觀察病原菌的變化，以便及時調(diào)整抗生素的使用。4.胸部影像學復查-治療1-2周后復查胸部X線或CT，觀察肺部炎癥吸收情況。若炎癥無明顯吸收或加重，需進一步評估病情，排查是否存在其他因素。十三、病程記錄1.第1天-患者入院后完善各項檢查，根據(jù)檢查結果診斷為墜積性肺炎。給予頭孢他啶抗感染、氨溴索祛痰、鼻導管吸氧等治療?；颊唧w溫38.5℃，咳嗽、咳痰較頻繁，痰液為白色黏痰，不易咳出。繼續(xù)加強翻身、拍背等護理措施。2.第3天-患者體溫較前有所下降，波動于37.5-38℃之間，咳嗽、咳痰癥狀稍有緩解。復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)較前有所下降，為11×10?/L，中性粒細胞百分比80%。繼續(xù)當前治療方案，密切觀察病情變化。3.第7天-患者體溫基本恢復正常，咳嗽、咳痰明顯減輕，雙肺底濕啰音較前減少。復查胸部X線，肺部炎癥較前有所吸收。痰培養(yǎng)結果顯示肺炎克雷伯菌仍存在，但數(shù)量減少。繼續(xù)給予抗感染治療，同時加強營養(yǎng)支持和康復護理。4.第14天-患者精神狀態(tài)明顯好轉，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，雙肺底僅可聞及少量散在濕啰音。復查血常規(guī)、C反應蛋白等指標基本正常。胸部CT提示肺部炎癥大部分吸收。考慮患者病情好轉，可停用抗生素，繼續(xù)給予止咳祛痰等對癥治療，加強康復訓練。5.第21天-患者一般情況良好，無明顯咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復查各項指標均正常，準予出院。出院后囑患者繼續(xù)加強營養(yǎng)，適當進行康復鍛煉，定期門診復診。十四、護理措施1.呼吸道護理-協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，以促進痰液松動排出。指導患者進行有效咳嗽，鼓勵患者深呼吸和咳痰。若痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物如氨溴索、布地奈德等，以稀釋痰液。2.體位護理-對于長期臥床的患者，定時更換體位，可采取半臥位或側臥位，床頭可抬高30°-50°，以減少肺部淤血和墜積。同時注意保持肢體功能位，防止關節(jié)畸形和肌肉萎縮。3.口腔護理-每日進行口腔護理2-3次，可選用生理鹽水或專用口腔護理液，以保持口腔清潔，預防口腔感染和呼吸道感染。4.營養(yǎng)護理-給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、蔬菜湯等。若患者進食困難，可遵醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。5.心理護理-由于患者長期患病且行動不便，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員應多與患者溝通，關心患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復。十五、康復指導1.出院后注意事項-告知患者及家屬出院后要繼續(xù)加強營養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠。注意保暖，避免著涼，防止呼吸道感染。2.康復訓練-指導患者進行適當?shù)目祻陀柧?，如肢體的被動運動和主動運動，以促進肢體功能恢復。鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量。3.定期復查-囑患者出院后1個月、3個月、6個月分別來院復查，復查項目包括血常規(guī)、胸部X線等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療方案。十六、總結該患者因長期臥床導致墜積性肺炎，入院后通過全面的檢查明確診斷