2024年廣東省汕尾市全科醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐技能練習(xí)題含答案一、病史采集患者，男，58歲，因“反復(fù)上腹痛2月，加重3天”就診。作為接診的全科醫(yī)生，需重點(diǎn)詢問以下內(nèi)容：1.現(xiàn)病史：-誘因：腹痛發(fā)作前是否有飲食不當(dāng)（如辛辣、飲酒、暴飲暴食）、情緒波動(dòng)或勞累？-疼痛特點(diǎn)：具體部位（劍突下、左上腹或右上腹）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛或絞痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、緩解方式（空腹加重/餐后加重？服用抗酸藥是否緩解？）；本次加重與前次發(fā)作的差異（程度、頻率）。-伴隨癥狀：有無反酸、燒心、惡心嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如咖啡樣物或宿食）、食欲下降、體重減輕（具體數(shù)值）；有無黑便或血便（顏色、次數(shù)、量）、發(fā)熱、黃疸（皮膚/鞏膜黃染）。-診療經(jīng)過：是否在外院就診？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超、血常規(guī)）？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？效果如何？2.既往史：-消化系統(tǒng)疾病史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊炎、膽結(jié)石病史？-心血管疾病史：是否有冠心病、心絞痛病史（需警惕不典型心絞痛表現(xiàn)為上腹痛）？-手術(shù)史：腹部手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)）可能影響腹痛判斷。3.個(gè)人史：-飲食及生活習(xí)慣：日常飲食是否規(guī)律？是否長(zhǎng)期進(jìn)食腌制、熏烤食物？吸煙（年限、每日支數(shù)）、飲酒（種類、頻率、量，如白酒/啤酒）情況。-藥物史：近期是否服用非甾體抗炎藥（如布洛芬）、激素等可能損傷胃黏膜的藥物。4.家族史：-家族中有無胃癌、消化性潰瘍病史？二、體格檢查針對(duì)該患者“反復(fù)上腹痛”主訴，需系統(tǒng)完成腹部體格檢查，重點(diǎn)步驟及注意事項(xiàng)如下：1.視診：-患者取仰臥位，充分暴露腹部（上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合），光線充足。觀察腹部外形（平坦、膨隆或凹陷）、皮膚有無皮疹/瘢痕、腹壁靜脈是否曲張；有無胃腸型或蠕動(dòng)波（提示腸梗阻可能）。2.觸診：-手法：檢查者手溫暖，從無痛區(qū)開始（通常左下腹），逐漸移向疼痛部位，動(dòng)作輕柔。-重點(diǎn)內(nèi)容：-腹壁緊張度：是否有肌緊張（板狀腹提示胃腸穿孔）；-壓痛及反跳痛：明確壓痛最明顯部位（如胃竇部對(duì)應(yīng)劍突下偏左），反跳痛陽(yáng)性提示腹膜刺激征；-肝脾觸診：?jiǎn)问只螂p手觸診法，注意肝脾大小、質(zhì)地、邊緣（肝大伴壓痛可能為肝炎或肝膿腫）；-包塊觸診：若觸及包塊，需描述位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度及壓痛（胃竇部質(zhì)硬包塊需警惕胃癌）。3.叩診：-肝濁音界：沿右鎖骨中線由肺區(qū)向下叩至濁音，正常上界在第5肋間，下界在右季肋下緣；若肝濁音界縮小或消失，需考慮胃腸穿孔（氣體進(jìn)入腹腔）。-移動(dòng)性濁音：患者仰臥，從臍部向左側(cè)叩診，鼓音變濁音時(shí)標(biāo)記，右側(cè)臥位后再次叩診，若濁音區(qū)移動(dòng)，提示腹腔積液（>1000ml）。4.聽診：-腸鳴音：在臍周或右下腹聽診1分鐘，正常4-5次/分；腸鳴音亢進(jìn)（>10次/分，音調(diào)高）提示腸炎或機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音減弱（<1次/分）或消失提示麻痹性腸梗阻。重點(diǎn)注意體征：劍突下局限性壓痛（支持消化性潰瘍）、反跳痛陽(yáng)性（提示潰瘍穿孔可能）、腸鳴音減弱（需警惕腹膜炎）、肝脾腫大（需鑒別肝膽疾?。Ｈ?、輔助檢查判讀（一）血常規(guī)及糞常規(guī)結(jié)果判讀患者檢查結(jié)果：Hb110g/L（參考值120-160g/L），WBC12×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（參考值50-70%）；糞潛血試驗(yàn)（++）。分析：1.Hb降低（輕度貧血）：結(jié)合上腹痛及糞潛血陽(yáng)性，提示慢性消化道失血（如消化性潰瘍出血）可能；需注意排除胃癌導(dǎo)致的慢性失血。2.WBC及中性粒細(xì)胞升高：提示存在感染或炎癥反應(yīng)（如潰瘍活動(dòng)期合并局部炎癥，或穿孔后腹腔感染）。3.糞潛血陽(yáng)性（++）：表明消化道存在活動(dòng)性出血（每日出血量>5ml即可陽(yáng)性），需進(jìn)一步明確出血部位（上消化道可能性大）。（二）胃鏡報(bào)告判讀胃鏡檢查示：胃竇部可見一2.0cm×1.5cm潰瘍，邊緣整齊，無隆起，底部覆黃白苔，周圍黏膜充血水腫，取活檢3塊送病理。診斷及依據(jù)：-初步診斷：胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期，A1期）。-依據(jù)：1.潰瘍位于胃竇部（消化性潰瘍好發(fā)部位）；2.潰瘍大小2.0cm×1.5cm（良性潰瘍多<2cm，>2cm需警惕惡性，但非絕對(duì)）；3.邊緣整齊、無隆起（惡性潰瘍邊緣多不規(guī)則、呈結(jié)節(jié)狀隆起）；4.底部覆黃白苔（良性潰瘍典型表現(xiàn)，惡性潰瘍底部多凹凸不平、覆污穢苔）；5.周圍黏膜充血水腫（活動(dòng)期炎癥反應(yīng)）。四、病例分析患者補(bǔ)充信息：既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；吸煙20年，10支/日，飲酒5年，每周2-3次，每次白酒約100ml；胃鏡活檢病理回報(bào)“胃黏膜慢性炎癥，可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，Hp（+）”。問題1：初步診斷及診斷依據(jù)-初步診斷：1.胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期，Hp陽(yáng)性）；2.高血壓病2級(jí)（中危）。-診斷依據(jù)：1.消化性潰瘍：反復(fù)上腹痛，餐后加重（符合胃潰瘍特點(diǎn)）；胃鏡見胃竇部規(guī)則潰瘍，病理提示慢性炎癥伴活動(dòng)；Hp陽(yáng)性（重要致病因素）。2.高血壓病2級(jí)（中危）：血壓最高140/90mmHg（收縮壓140-159mmHg為1級(jí)，舒張壓90-99mmHg為1級(jí)，但患者年齡58歲（>55歲為危險(xiǎn)因素），無其他靶器官損害，危險(xiǎn)分層為中危）。問題2：需與哪些疾病鑒別？-胃癌：多有體重進(jìn)行性下降、貧血加重，胃鏡下潰瘍邊緣不規(guī)則、質(zhì)脆易出血，病理可見癌細(xì)胞（本例病理未提示惡性，暫不支持）。-膽石癥：右上腹絞痛，可放射至右肩背，伴發(fā)熱、黃疸，腹部B超可見膽囊結(jié)石（本例疼痛部位在胃竇區(qū)，無黃疸，B超未提示結(jié)石，可鑒別）。-心絞痛：不典型心絞痛可表現(xiàn)為上腹痛，多與勞累相關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油緩解，心電圖可見ST-T改變（本例疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與飲食相關(guān)，心電圖無異常，可排除）。問題3：下一步處理措施1.藥物治療：-根除Hp：采用“四聯(lián)療法”（PPI+鉍劑+2種抗生素），如奧美拉唑20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid，療程14天。-抑酸治療：根除Hp后繼續(xù)PPI（如奧美拉唑）4-6周，促進(jìn)潰瘍愈合。-黏膜保護(hù)：可聯(lián)合鋁碳酸鎂咀嚼片，中和胃酸，保護(hù)潰瘍面。2.生活方式干預(yù)：-戒煙限酒（白酒每日<50ml，建議戒酒）；-規(guī)律飲食（少量多餐，避免辛辣、過酸、過燙食物）；-避免服用非甾體抗炎藥（如布洛芬），若需止痛可選用對(duì)乙酰氨基酚。3.血壓管理：-繼續(xù)氨氯地平5mgqd，監(jiān)測(cè)血壓（每日早晚各1次，記錄），目標(biāo)血壓<140/90mmHg（若合并糖尿病或腎病，目標(biāo)<130/80mmHg）；-低鹽飲食（每日鹽<5g），增加蔬菜、水果攝入。4.隨訪與監(jiān)測(cè)：-Hp根除治療結(jié)束后4周復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，確認(rèn)是否根除；-潰瘍治療結(jié)束后4-6周復(fù)查胃鏡，評(píng)估愈合情況（必要時(shí)再次活檢）；-每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)（關(guān)注貧血改善）、肝腎功能（評(píng)估藥物副作用）。五、基本操作：社區(qū)糖尿病患者胰島素注射示范操作步驟：1.準(zhǔn)備階段：-核對(duì)患者信息（姓名、年齡、糖尿病類型）、胰島素類型（如門冬胰島素為速效，精蛋白鋅胰島素為中效）、劑量（醫(yī)囑要求）及有效期；-檢查注射部位（腹部：臍周5cm外，大腿前外側(cè)，上臂三角肌外側(cè)），避開紅腫、硬結(jié)、瘢痕；-操作者洗手，用75%酒精消毒注射部位（直徑≥5cm），待干；患者若自行注射，需指導(dǎo)其洗手并消毒。2.胰島素筆準(zhǔn)備：-安裝筆芯：打開筆帽，將胰島素筆芯插入筆桿，旋轉(zhuǎn)筆帽固定；-排氣：調(diào)節(jié)劑量至2單位，筆尖向上輕彈筆芯，推注至針尖有液體流出（確保無空氣）。3.注射步驟：-調(diào)節(jié)劑量：根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整至所需單位數(shù)（如12單位）；-進(jìn)針：用拇指、食指捏起注射部位皮膚（厚度>2cm時(shí)），45度角進(jìn)針（若使用4mm超短針頭，可不捏皮，垂直進(jìn)針）；-推注：緩慢勻速推注胰島素（10單位約需10秒），推注完畢后針頭停留10秒（確保藥物完全注入）；-拔針：順著進(jìn)針方向快速拔針，用干棉簽輕壓注射部位（勿揉，避免藥液滲出）。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：-部位輪換：每天同一部位注射點(diǎn)間隔≥1cm，每周更換注射區(qū)域（如周一至周三腹部，周四至周六大腿），避免脂肪萎縮或增生（影響吸收）；-胰島素保存：未開封的胰島素需2-8℃冷藏（不可冷凍）；已開封的胰島素室溫（≤28℃）保存，4周內(nèi)用完；-低血糖預(yù)防：注射后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食（速效胰島素需餐前5-10分鐘注射，預(yù)混胰島素需餐前30分鐘注射）；-患者教育：教會(huì)患者識(shí)別低血糖癥狀（心慌、手抖、出汗）及處理（立即口服15g葡萄糖或含糖食物）；指導(dǎo)自我血糖監(jiān)測(cè)（空腹、餐后2小時(shí)），記錄注射時(shí)間、劑量及血糖值。六、健康管理：社區(qū)65歲以上老年人高血壓分級(jí)管理方案分級(jí)依據(jù)：結(jié)合血壓水平、危險(xiǎn)因素（年齡>65歲、吸煙、血脂異常、肥胖、早發(fā)心血管病家族史）、靶器官損害（左室肥厚、頸動(dòng)脈斑塊、尿微量白蛋白升高）及臨床并發(fā)癥（腦卒中、心梗、腎功能不全）。分級(jí)管理措施：1.一級(jí)管理（低危）：-定義：血壓140-159/90-99mmHg，無其他危險(xiǎn)因素，無靶器官損害及并發(fā)癥。-管理措施：-隨訪頻率：每3個(gè)月1次（門診或家庭訪視）；-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：測(cè)量血壓（坐位、右上臂，連續(xù)2次，間隔1分鐘）、心率，詢問癥狀（頭暈、頭痛）及生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥）；-干預(yù)重點(diǎn)：健康教育（低鹽飲食：每日鹽<5g；規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周≥5天，每次30分鐘步行/太極拳；戒煙限酒：白酒<50ml/日）；-年度檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（TC、LDL-C）、心電圖。2.二級(jí)管理（中危）：-定義：血壓160-179/100-109mmHg，或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，或存在靶器官損害（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚），無臨床并發(fā)癥。-管理措施：-隨訪頻率：每2個(gè)月1次；-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：同一級(jí)管理，增加腰圍（男性≥90cm、女性≥85cm為腹型肥胖）、體重指數(shù)（BMI≥24為超重）測(cè)量；-干預(yù)重點(diǎn)：-藥物治療：首選長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利，無咳嗽副作用者），單藥控制不佳時(shí)聯(lián)合用藥（如氨氯地平+厄貝沙坦）；-強(qiáng)化生活方式干預(yù)（如低鹽+減重：3-6個(gè)月減5-10%體重）；-半年檢查：腎功能（血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率eGFR）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底檢查（有無視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄）。3.三級(jí)管理（高危/很高危）：-定義：血壓≥180/110mmHg，或≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或存在臨床并發(fā)癥（如腦梗死、冠心病、糖尿病腎?。?。-管理措施：-隨訪頻率：每1個(gè)月1次（必要時(shí)每周1次，直至血壓達(dá)標(biāo)）；-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：每日家庭血壓監(jiān)測(cè)（早晚各2次，記錄），觀察藥物副作用（如氨氯地平引起的踝部水腫、ACEI引起的干咳）；-干預(yù)重點(diǎn)：-藥物治療：聯(lián)合2-3種降壓藥（如鈣通道阻滯劑+ACEI+利尿劑），優(yōu)先選擇