2025年一例終末期COPD合并心衰患者肺移植術(shù)前的護理疑難病例討論病例資料患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，加重伴雙下肢水腫1個月”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作3-4個月，冬季明顯，未系統(tǒng)診治。近5年來氣促逐漸加重，活動耐力下降，爬2層樓梯即感氣促明顯。1個月前因受涼后上述癥狀加重，伴有雙下肢水腫，休息后無緩解，遂來我院就診。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心尖搏動不明顯，心率102次/分，律齊，P?亢進，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血氣分析：pH7.35，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。胸部CT：雙肺透亮度增加，肺紋理稀疏，右心室增大。心臟超聲：右心房、右心室增大，肺動脈高壓，射血分?jǐn)?shù)35%。肺功能：FEV?/FVC30%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值25%。診斷為終末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并慢性肺源性心臟病、心力衰竭。護理評估生理狀況評估1.呼吸功能：患者存在嚴(yán)重的通氣功能障礙，F(xiàn)EV?/FVC及FEV?占預(yù)計值均顯著降低，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，日?；顒用黠@受限，需端坐位呼吸以減輕呼吸困難。肺部聽診有哮鳴音及濕啰音，提示存在氣道痙攣及肺部感染可能。2.心功能：心臟超聲顯示右心房、右心室增大，肺動脈高壓，射血分?jǐn)?shù)降低，結(jié)合患者雙下肢水腫、肝大、肝頸靜脈回流征陽性等體征，提示右心功能衰竭?；颊咝穆瘦^快，增加了心肌耗氧量，進一步加重心臟負(fù)擔(dān)。3.營養(yǎng)狀況：患者因長期呼吸困難，食欲減退，攝入減少，且呼吸做功增加，能量消耗增多，存在不同程度的營養(yǎng)不良。體重較前下降，血清白蛋白水平可能降低。4.活動耐力：患者活動耐力極差，爬2層樓梯即感氣促明顯，日常生活如穿衣、洗漱等活動也需他人協(xié)助，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。心理狀況評估患者因長期患病，病情逐漸加重，生活受到極大影響，對疾病的治療和預(yù)后感到焦慮和恐懼。對肺移植手術(shù)存在期望，但又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、費用及術(shù)后效果，表現(xiàn)出明顯的心理壓力。社會支持系統(tǒng)評估患者家屬對疾病有一定的了解，愿意積極配合治療，但經(jīng)濟條件有限，擔(dān)心手術(shù)及后續(xù)治療費用。社會層面的支持相對較少，缺乏相關(guān)的慈善救助及醫(yī)保政策支持。護理問題1.氣體交換受損：與肺通氣和換氣功能障礙、肺血管阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關(guān)。3.活動無耐力：與心、肺功能減退，氧供不足有關(guān)。4.體液過多：與右心功能衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與疾病預(yù)后不佳、對手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān)。7.有感染的危險：與機體抵抗力下降、長期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素有關(guān)。8.知識缺乏：缺乏肺移植手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識。護理措施改善氣體交換1.氧療護理：給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），以提高血氧分壓，改善組織缺氧。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。2.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，每天3-4次，每次10-15分鐘?？s唇呼吸時讓患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍。腹式呼吸時患者取立位、平臥位或半臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣時，腹部隆起，胸部不動；呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度。3.體位護理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕膈肌對肺部的壓迫，增加肺通氣量。定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。促進痰液排出1.濕化氣道：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、布地奈德、異丙托溴銨等，以稀釋痰液，減輕氣道炎癥，緩解氣道痙攣。霧化吸入后及時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。2.指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽的方法，患者取坐位或半臥位，身體前傾，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部咳出痰液。如患者咳嗽無力，可在患者咳嗽時用雙手適當(dāng)按壓上腹部，以增強咳嗽的力量。3.吸痰護理：對于痰液黏稠不易咳出的患者，可經(jīng)口鼻吸痰。吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時間不超過15秒，以免引起缺氧。提高活動耐力1.活動計劃制定：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃。活動量應(yīng)循序漸進，從床上活動開始，如翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加到室內(nèi)行走、上下樓梯等。活動過程中密切觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，如出現(xiàn)氣促、心悸等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動。2.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如氨基酸、脂肪乳等，以增強患者的體質(zhì)。減輕體液過多1.限制鈉鹽攝入：指導(dǎo)患者減少鈉鹽的攝入，每天不超過3g，以減輕水鈉潴留。避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。2.記錄出入量：準(zhǔn)確記錄患者的24小時出入量，包括飲水量、食物含水量、尿量等。嚴(yán)格控制入水量，每天入水量一般不超過1500ml。3.使用利尿劑護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等。用藥過程中密切觀察患者的尿量、體重變化及電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等并發(fā)癥。改善營養(yǎng)狀況1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計劃。鼓勵患者少食多餐，避免過飽。增加食物的色、香、味，以提高患者的食欲。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量患者的體重、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整飲食方案或給予營養(yǎng)支持。心理護理1.溝通與安慰：主動與患者溝通，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵。向患者介紹成功的肺移植案例，增強其對手術(shù)的信心。2.心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮和恐懼情緒，進行心理疏導(dǎo)。幫助患者認(rèn)識到肺移植手術(shù)是治療終末期COPD合并心衰的有效方法，同時讓患者了解手術(shù)的過程、風(fēng)險及術(shù)后注意事項，減輕其心理負(fù)擔(dān)。3.家屬支持：鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。家屬在患者面前應(yīng)保持樂觀的態(tài)度，避免將焦慮情緒傳遞給患者。預(yù)防感染1.病房管理：保持病房環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)良好，定期進行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。2.個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者保持口腔、皮膚清潔，勤洗手、勤換衣服。協(xié)助患者進行口腔護理，每天2-3次，以預(yù)防口腔感染。3.用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)格掌握用藥劑量和時間，避免濫用。密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。知識宣教1.肺移植手術(shù)知識：向患者及家屬詳細(xì)介紹肺移植手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備。2.術(shù)后康復(fù)知識：指導(dǎo)患者及家屬了解術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練方法，如呼吸功能鍛煉、活動計劃等。向患者講解術(shù)后飲食、休息、用藥等方面的注意事項，提高患者的自我護理能力。護理效果評價經(jīng)過一段時間的精心護理，患者的呼吸功能得到一定改善，氣促癥狀減輕，血氣分析指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。痰液較前容易咳出，肺部啰音減少?；顒幽土χ饾u提高，能夠在室內(nèi)獨立行走。雙下肢水腫明顯消退，體重減輕。營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白水平有所上升?；颊叩慕箲]和恐懼情緒減輕，對肺移植手術(shù)的信心增強。未發(fā)生感染等并發(fā)癥。討論與總結(jié)在終末期COPD合并心衰患者肺移植術(shù)前的護理中，全面、細(xì)致的護理評估是制定個性化護理計劃的基礎(chǔ)。針對患者存在的氣體交換受損、清理呼吸道無效、活動無耐力等護理問題，采取有效的護理措施，如氧療護理、呼吸功能鍛煉、促進痰液排出等，能夠改善患者的呼吸功能和身體狀況，提高患者的手術(shù)耐受性。心理護理在整個護理過程中起著至關(guān)重要的作用。患者因長期患病及對手術(shù)的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒，這些負(fù)面情緒會影響患者的治療依從性和手術(shù)效果。通過與患者及家屬的溝通與交流，給予心理支持和疏導(dǎo)，能夠幫助患者樹立信心，積極配合治療。此外，預(yù)防感染也是護理工作的重點之一。終末期患者機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染，而感染會進一步加重患者的病情，影響手術(shù)的進行和預(yù)后。因此，加強病房管理、個人衛(wèi)生護理及合理使用抗生素等措施，對于預(yù)防感染至關(guān)重要。同時，知識宣教能夠提高患者及家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)識，增強患者的自我護理能力。在護