2025年外科學(xué)技能操作考試題及答案一、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述外科無(wú)菌操作中“無(wú)菌區(qū)域”的定義及常見污染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。2.列舉清創(chuàng)縫合術(shù)的關(guān)鍵操作步驟，并說明各步驟的核心目的。3.試述腹部開放性損傷患者急診處理中“判斷是否存在腹腔內(nèi)臟器損傷”的具體評(píng)估方法。二、操作題（每題20分，共40分）操作1：手術(shù)區(qū)皮膚消毒與鋪巾（模擬患者右側(cè)大腿前側(cè)開放性傷口需清創(chuàng)縫合）要求：操作流程規(guī)范，符合無(wú)菌原則，口述關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)。操作2：?jiǎn)渭冮g斷縫合（模擬豬皮模型上3cm皮膚全層裂傷）要求：正確持針、進(jìn)針出針方向、針距邊距控制，縫合后創(chuàng)緣對(duì)合整齊，無(wú)死腔。三、病例分析題（30分）患者男性，35歲，因“被匕首刺傷左上腹30分鐘”急診入院。查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；神志清楚，面色蒼白，左上腹可見一長(zhǎng)約3cm銳器傷口，局部滲血，無(wú)明顯腸管或網(wǎng)膜脫出；全腹輕壓痛，左上腹為著，無(wú)明顯反跳痛，肌緊張（+）；移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱（1次/分）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb105g/L，WBC12×10?/L；腹部超聲提示左上腹局部積液，肝腎隱窩少量液性暗區(qū)。問題：1.該患者目前最可能的診斷及依據(jù)是什么？2.請(qǐng)寫出急診處理的具體步驟（包括術(shù)前評(píng)估、操作及術(shù)后管理）。答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、簡(jiǎn)答題答案1.無(wú)菌區(qū)域定義及污染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（10分）：無(wú)菌區(qū)域指手術(shù)人員穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及手套后，其身體可接觸無(wú)菌物品的區(qū)域，具體為：手術(shù)衣的肩以下、腰以上、腋前線以前的區(qū)域，以及無(wú)菌器械臺(tái)緣以上的平面（3分）。常見污染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包括：①手術(shù)衣袖口、腰部以下或背部接觸非無(wú)菌物品（2分）；②無(wú)菌器械臺(tái)邊緣以下（包括下垂的臺(tái)布）被視為有菌（2分）；③未戴手套的手觸碰手套外側(cè)面，或已戴手套的手觸碰非無(wú)菌區(qū)域（2分）；④術(shù)中談話、咳嗽、打噴嚏未轉(zhuǎn)向無(wú)菌區(qū)外（1分）。2.清創(chuàng)縫合術(shù)關(guān)鍵步驟及核心目的（10分）：①?zèng)_洗（2分）：用3%過氧化氫溶液+生理鹽水交替沖洗傷口（先沖深部后沖表面），清除污染物、破碎組織及可能的厭氧菌；②消毒（2分）：以傷口為中心，用碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒（感染傷口則由外向內(nèi)），范圍超過傷口邊緣15cm，避免酒精直接接觸黏膜；③清創(chuàng)（3分）：剪除失活組織（如顏色暗紅、無(wú)出血、無(wú)收縮的皮膚/肌肉），徹底止血（結(jié)扎或電凝），若為火器傷需擴(kuò)大傷口清除異物；④縫合（2分）：按層次縫合（皮下、真皮、表皮），避免死腔；污染重或超過8小時(shí)的傷口可延期縫合；⑤覆蓋（1分）：無(wú)菌敷料包扎，標(biāo)記縫合時(shí)間。3.腹部開放性損傷內(nèi)臟損傷評(píng)估方法（10分）：①病史與癥狀（2分）：詢問致傷物（如銳器、鈍器）、傷后是否有嘔血、便血、血尿；是否出現(xiàn)持續(xù)腹痛或進(jìn)行性加重；②體征（3分）：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）的范圍及程度（彌漫性提示空腔臟器破裂）；腸鳴音減弱或消失（提示腸麻痹）；③輔助檢查（3分）：診斷性腹腔穿刺（抽到不凝血提示實(shí)質(zhì)臟器損傷，胃腸內(nèi)容物提示空腔臟器損傷）；腹部超聲/CT（觀察腹腔積液、臟器形態(tài)）；血常規(guī)（Hb進(jìn)行性下降提示活動(dòng)性出血）；④動(dòng)態(tài)觀察（2分）：生命體征（血壓下降、心率增快提示休克）；重復(fù)查體（腹膜刺激征是否擴(kuò)大）。二、操作題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作1：手術(shù)區(qū)皮膚消毒與鋪巾（20分）-準(zhǔn)備（2分）：核對(duì)患者信息，暴露右側(cè)大腿（上至腹股溝，下至膝關(guān)節(jié)），檢查消毒物品（碘伏、紗布、卵圓鉗）。-消毒步驟（10分）：①持卵圓鉗夾取碘伏紗布，以傷口為中心，由內(nèi)向外環(huán)形涂擦（若為感染傷口則由外向內(nèi)）（3分）；②消毒范圍超過傷口邊緣15cm（大腿前側(cè)需上至腹股溝上10cm，下至膝關(guān)節(jié)下10cm）（3分）；③重復(fù)消毒2-3遍，每遍范圍略小于前一遍，避免遺漏（2分）；④注意會(huì)陰部、臍部等褶皺處需重點(diǎn)消毒（2分）。-鋪巾（6分）：①操作者站于患者右側(cè)，先鋪對(duì)側(cè)（左側(cè)），再鋪會(huì)陰側(cè)（下側(cè)），再鋪?zhàn)陨韨?cè)（右側(cè)），最后鋪頭側(cè)（上側(cè)）（2分）；②每塊巾單邊緣距傷口5-10cm，用巾鉗固定四角（2分）；③鋪大單時(shí)上緣覆蓋麻醉架，下緣覆蓋手術(shù)臺(tái)邊緣（2分）。-注意事項(xiàng)（2分）：消毒時(shí)避免碘伏流入傷口；鋪巾后操作者手不可接觸巾單外側(cè)面；若鋪巾位置錯(cuò)誤，需向外移動(dòng)，不可向內(nèi)調(diào)整。操作2：?jiǎn)渭冮g斷縫合（20分）-準(zhǔn)備（2分）：選擇三角針（皮膚縫合）、4-0絲線，持針器夾取針體中后1/3處，鑷子固定創(chuàng)緣。-進(jìn)針（5分）：①左手鑷輕提一側(cè)創(chuàng)緣，右手持針器與皮膚呈90°進(jìn)針（2分）；②進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣0.5-1cm（兒童或面部0.3-0.5cm），深度達(dá)皮下組織（與對(duì)側(cè)對(duì)稱）（3分）。-出針與打結(jié)（8分）：①對(duì)側(cè)出針點(diǎn)與進(jìn)針點(diǎn)對(duì)稱（針距1-1.5cm），持針器夾住針尾輕提，鑷子輔助出針（3分）；②雙手打結(jié)法：第一結(jié)順針道方向拉緊（避免創(chuàng)緣內(nèi)翻），第二結(jié)反方向交叉（防止滑結(jié)）（3分）；③剪線時(shí)留線頭0.3-0.5cm（2分）。-效果評(píng)價(jià)（5分）：創(chuàng)緣對(duì)合整齊無(wú)錯(cuò)位，無(wú)過度外翻或內(nèi)翻，線結(jié)松緊適度（以剛好閉合創(chuàng)緣為準(zhǔn)），無(wú)死腔（擠壓創(chuàng)緣無(wú)滲血或積液）。三、病例分析題答案（30分）1.最可能的診斷及依據(jù)（10分）：診斷：左上腹開放性損傷，考慮脾破裂可能（3分）。依據(jù)：①銳器刺傷史，左上腹為脾臟體表投影區(qū)（2分）；②生命體征提示休克早期（BP90/60mmHg，P110次/分）（2分）；③左上腹壓痛、肌緊張（脾被膜下出血刺激腹膜）（2分）；④腹部超聲示左上腹積液及肝腎隱窩少量積液（提示腹腔內(nèi)出血）（1分）。2.急診處理步驟（20分）：術(shù)前評(píng)估（5分）：①快速評(píng)估生命體征（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO?）；②開放2條靜脈通路（上肢大靜脈），快速補(bǔ)液（乳酸林格液1000-2000ml），備血（查血型+交叉配血）；③完善檢查：復(fù)查血常規(guī)（動(dòng)態(tài)觀察Hb變化）、凝血功能、腹部增強(qiáng)CT（明確脾臟損傷程度及腹腔積血量）；④判斷是否有手術(shù)指征：若經(jīng)補(bǔ)液后BP仍低于90mmHg或Hb持續(xù)下降（<90g/L），需急診手術(shù)。急診操作（10分）：①傷口處理：無(wú)菌紗布覆蓋傷口，避免擠壓；若有活動(dòng)性出血，局部加壓包扎（不可盲目填塞）；②抗休克：在補(bǔ)液同時(shí)，若血壓仍低，可輸注濃縮紅細(xì)胞（維持Hb≥70g/L）；③手術(shù)準(zhǔn)備：禁食水、胃腸減壓（預(yù)防術(shù)中嘔吐誤吸），預(yù)防性使用抗生素（三代頭孢+甲硝唑），注射破傷風(fēng)抗毒素（皮試陰性后1500U肌注）；④手術(shù)方式：全麻下經(jīng)左上腹旁正中切口進(jìn)腹，探查腹腔：若為脾破裂（被膜下/實(shí)質(zhì)/完全破裂），根據(jù)損傷程度選擇脾修補(bǔ)術(shù)（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）或脾切除術(shù)（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）；同時(shí)清理腹腔積血（自體血回輸需排除空腔臟器損傷），檢查其他臟器（胃、左腎）是否合并損傷。術(shù)后管理（5分）：①監(jiān)護(hù)：入ICU監(jiān)測(cè)生命體征、腹腔引流管（觀察引流液顏色及量，若每小時(shí)>200ml持續(xù)2小時(shí)提示活動(dòng)性出血）；