2025年腰椎病的病歷模板范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，程度較輕，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后腰痛癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作頻率約為[具體描述，如每月1-2次]。[具體時(shí)間]前，患者在一次彎腰搬重物后，腰痛癥狀突然加重，同時(shí)出現(xiàn)左下肢放射痛，疼痛自腰部沿臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，呈電擊樣、刺痛樣疼痛，行走及站立時(shí)疼痛加劇，平臥休息后稍緩解。患者曾自行口服“布洛芬”等止痛藥物，疼痛癥狀稍有減輕，但仍反復(fù)發(fā)作。近[X]天來，患者因勞累后上述癥狀再次加重，左下肢疼痛劇烈，行走困難，需扶拐行走，伴有左下肢麻木感，以小腿外側(cè)及足背明顯，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無大小便失禁等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史患者出生并成長于本地，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無長期接觸有毒有害物質(zhì)及放射線史，工作環(huán)境一般，長時(shí)間久坐或彎腰工作?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，腰椎棘突及棘突旁左側(cè)壓痛明顯，并向左下肢放射，腰椎活動受限，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均明顯受限。左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性（30°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。左下肢肌力4級，右側(cè)肌力5級，左下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。-神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動正常，無眼震。面部感覺正常，咀嚼肌有力，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、鼓腮、吹哨動作正常。聽力正常，無耳鳴。咽反射正常，伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。輔助檢查-腰椎X線正側(cè)位片：腰椎生理曲度變直，L4-5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生。-腰椎CT平掃：L4-5、L5-S1椎間盤向后方突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄。-腰椎MRI檢查：L4-5、L5-S1椎間盤T2WI信號減低，呈局限性向后突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根，脊髓圓錐形態(tài)及信號未見明顯異常。初步診斷1.腰椎間盤突出癥（L4-5、L5-S1）2.腰椎骨質(zhì)增生診斷依據(jù)1.癥狀：反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天，疼痛自腰部沿臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，伴有左下肢麻木感。2.體征：腰椎棘突及棘突旁左側(cè)壓痛明顯，并向左下肢放射，腰椎活動受限，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性（30°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，左下肢肌力4級，左下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退。3.輔助檢查：腰椎X線正側(cè)位片示腰椎生理曲度變直，L4-5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生；腰椎CT平掃及MRI檢查均提示L4-5、L5-S1椎間盤向后方突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根。鑒別診斷1.腰椎管狹窄癥：患者也可出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛及間歇性跛行等癥狀，但腰椎管狹窄癥患者的癥狀多在行走一段距離后出現(xiàn)，休息后緩解，且癥狀與體征可不相符。該患者主要表現(xiàn)為腰痛伴左下肢持續(xù)性放射痛，無明顯間歇性跛行，故可與之鑒別。2.梨狀肌綜合征：梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部疼痛，并向大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射，可伴有下肢麻木感，但患者一般無腰痛癥狀，梨狀肌部位有明顯壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。該患者有明顯的腰痛癥狀，且腰椎棘突及棘突旁壓痛明顯，故可與之鑒別。3.腰椎結(jié)核：腰椎結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，腰痛較劇烈，可伴有脊柱畸形，椎間隙可變窄。該患者無全身結(jié)核中毒癥狀，腰椎X線及CT檢查未提示椎間隙破壞等結(jié)核表現(xiàn)，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療：患者臥床休息，避免腰部負(fù)重及劇烈活動，佩戴腰圍保護(hù)腰部。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛癥狀。-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，以營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-減輕神經(jīng)根水腫藥物：甘露醇注射液125ml，快速靜脈滴注，每日2次，連用3-5天，以減輕神經(jīng)根水腫。-糖皮質(zhì)激素：地塞米松注射液10mg，加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，連用3天，以減輕炎癥反應(yīng)。3.物理治療-腰椎牽引：采用骨盆牽引，牽引重量根據(jù)患者體重及耐受程度確定，一般為體重的1/3-1/2，每日牽引1-2次，每次牽引30分鐘。-針灸推拿：選取腰部及下肢相關(guān)穴位進(jìn)行針灸治療，同時(shí)配合推拿按摩，以緩解腰部肌肉痙攣，減輕疼痛癥狀。-理療：采用紅外線照射、中頻電療等物理治療方法，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。4.康復(fù)訓(xùn)練：在癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部及下肢的康復(fù)訓(xùn)練，如仰臥位直腿抬高訓(xùn)練、俯臥位飛燕式訓(xùn)練等，以增強(qiáng)腰部肌肉力量，維持腰椎穩(wěn)定性。5.手術(shù)治療：若患者經(jīng)保守治療3-6個(gè)月無效，或癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)下肢肌力明顯減退、大小便功能障礙等情況，考慮行手術(shù)治療，如腰椎間盤髓核摘除術(shù)、椎間融合術(shù)等。病情觀察1.密切觀察患者腰痛及下肢疼痛、麻木癥狀的變化，定期評估疼痛程度，可采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估。2.觀察患者雙下肢肌力、感覺及反射的變化，注意有無下肢肌肉萎縮等情況。3.觀察患者大小便功能情況，有無便秘、腹瀉、小便失禁等異常。4.觀察患者生命體征及藥物不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、皮疹等情況。護(hù)理措施1.休息與活動：指導(dǎo)患者臥床休息，臥硬板床，保持正確的臥位姿勢，避免腰部扭曲及受壓。在病情允許的情況下，協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)保持脊柱在一條直線上，避免脊柱扭曲。2.飲食護(hù)理：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免因用力排便而加重腰部疼痛。3.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，減輕患者的焦慮和恐懼心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.康復(fù)指導(dǎo)：在患者癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練。5.并發(fā)癥的預(yù)防：注意觀察患者有無下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮及舒張運(yùn)動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，定時(shí)為患者翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥。出院指導(dǎo)1.休息與活動：出院后繼續(xù)臥床休息2-3周，避免腰部過度勞累及劇烈活動，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰搬重物。逐漸增加活動量，可進(jìn)行散步、太極拳等有氧運(yùn)動，但要注意運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間。2.飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，多吃富含鈣、維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚類等，以促進(jìn)骨骼健康。3.康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行腰部及下肢的康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持每天訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。定期到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果