2025年2025年糖尿病酮癥酸中毒護理查房模板病例介紹患者男性，58歲，因“多飲、多食、多尿10余年，加重伴惡心、嘔吐3天”入院?；颊?0余年前診斷為2型糖尿病，平時口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，未規(guī)律服用降糖藥物，隨后出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀加重，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，伴乏力、精神萎靡。入院時體格檢查：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg。神志清，精神差，皮膚干燥，彈性減退，眼球凹陷，口唇櫻紅，呼氣有爛蘋果味。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。雙下肢無水腫。實驗室檢查：隨機血糖32.6mmol/L，血酮體5.6mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（++++），血氣分析：pH7.15，HCO??10mmol/L，BE-15mmol/L。血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞85%。護理評估1.健康史：詳細詢問患者糖尿病病史，包括患病時間、治療方案、血糖控制情況等。了解患者此次發(fā)病的誘因，如感染、飲食不規(guī)律、未按時服藥等。2.身體狀況-生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化?；颊吣壳绑w溫輕度升高，可能與感染有關(guān)；脈搏增快、呼吸深快、血壓偏低，提示存在代謝紊亂及血容量不足。-意識狀態(tài)：觀察患者的神志、精神狀態(tài)，評估有無意識障礙?；颊吣壳吧裰厩?，但精神差，需警惕病情進一步發(fā)展導(dǎo)致昏迷。-皮膚黏膜：注意皮膚的顏色、溫度、濕度及彈性，觀察口唇、眼球等部位的情況。患者皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷，提示存在脫水。-呼吸系統(tǒng)：檢查呼吸頻率、節(jié)律及深度，聽診肺部呼吸音?；颊吆粑羁?，呼氣有爛蘋果味，雙肺可聞及少量濕啰音，考慮與酮癥酸中毒及肺部感染有關(guān)。-循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率、心律，觀察有無心悸、胸悶等癥狀?；颊咝穆试隹?，需注意有無心律失常等并發(fā)癥。-消化系統(tǒng)：詢問患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量及顏色?；颊哂袗盒?、嘔吐癥狀，腸鳴音減弱，可能與酮癥酸中毒導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂有關(guān)。-泌尿系統(tǒng)：記錄患者的尿量、尿色及尿比重，評估腎功能?；颊叨嗄虬Y狀明顯，需注意有無脫水導(dǎo)致的腎功能損害。3.心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病的認知程度、心理狀態(tài)及經(jīng)濟狀況?；颊咭虿∏榧又乜赡軙a(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，家屬也可能因擔心患者的病情而感到緊張。護理診斷1.體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐、攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷，血壓偏低，尿量增多，血鈉、血氯升高。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。依據(jù)：患者多飲、多食、多尿，但體重逐漸下降，血糖控制不佳。3.潛在并發(fā)癥低血糖、腦水腫、感染等。依據(jù)：患者在治療過程中使用胰島素降血糖，可能會發(fā)生低血糖；酮癥酸中毒糾正過快可能導(dǎo)致腦水腫；患者有肺部感染的癥狀，存在感染加重的風(fēng)險。4.知識缺乏缺乏糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防及自我護理知識。依據(jù)：患者未規(guī)律服用降糖藥物，對疾病的認識不足。5.焦慮與病情加重、擔心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神差，表現(xiàn)出焦慮、不安的情緒。護理目標1.患者脫水癥狀得到糾正，體液平衡恢復(fù)正常。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸穩(wěn)定。3.患者未發(fā)生低血糖、腦水腫、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者及家屬能夠掌握糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防及自我護理知識。5.患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護理。護理措施1.補液護理-補液量：根據(jù)患者的脫水程度、體重及心功能情況計算補液量。一般先快速輸入生理鹽水，在最初1-2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，以后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補液速度和量。-補液速度：開始時補液速度要快，以迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。當血糖降至13.9mmol/L時，可改為輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，并加入胰島素。-觀察指標：密切觀察患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等變化，準確記錄24小時出入量，以評估補液效果。2.胰島素治療護理-給藥方法：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注的方法，一般每小時0.1U/kg。根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素的劑量。-血糖監(jiān)測：每1-2小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的滴速。當血糖降至13.9mmol/L時，應(yīng)及時調(diào)整胰島素的劑量和補液種類。-低血糖觀察：密切觀察患者有無心慌、手抖、出汗、饑餓感等低血糖癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即給予葡萄糖口服或靜脈注射。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)護理-補鉀：患者在補液和胰島素治療過程中，鉀離子會向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，容易導(dǎo)致低鉀血癥。因此，在尿量正常的情況下，應(yīng)及時補鉀。一般每升液體中加入氯化鉀1.5-3g，補鉀過程中要密切監(jiān)測血鉀的變化。-糾正酸中毒：輕癥患者經(jīng)補液及胰島素治療后，酸中毒可逐漸糾正，一般不需要補堿。當血pH<7.1，HCO??<5mmol/L時，可給予少量碳酸氫鈉靜脈滴注。補堿過程中要注意觀察患者的呼吸、心率、血壓等變化。4.病情觀察-生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。-意識狀態(tài)觀察：密切觀察患者的神志、精神狀態(tài)，有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，警惕腦水腫的發(fā)生。-血糖、血酮體及血氣分析監(jiān)測：定期復(fù)查血糖、血酮體及血氣分析，了解病情的變化和治療效果。-并發(fā)癥觀察：觀察患者有無低血糖、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理。5.飲食護理-合理控制總熱量：根據(jù)患者的體重、活動量等計算每日所需的總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。-定時定量進餐：患者應(yīng)定時定量進餐，避免暴飲暴食，可采用少食多餐的方式。-選擇合適的食物：鼓勵患者多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，減少高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。6.心理護理-關(guān)心患者：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，關(guān)心患者的生活和病情，給予患者心理支持。-健康教育：向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、治療方法及預(yù)后，提高患者及家屬對疾病的認識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者表達情緒：鼓勵患者表達自己的焦慮、恐懼等情緒，耐心傾聽患者的訴說，給予患者適當?shù)陌参亢凸膭睢?.感染預(yù)防護理-保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，促進痰液排出。必要時給予霧化吸入，稀釋痰液。-加強口腔護理：每日進行口腔護理2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定期更換床單、衣物，避免皮膚破損。對長期臥床的患者，要定時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。-嚴格無菌操作：在進行各種護理操作時，要嚴格遵守無菌操作原則，預(yù)防感染。效果評價1.患者脫水癥狀明顯改善，皮膚彈性恢復(fù)，血壓、尿量正常，體液平衡恢復(fù)正常。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸穩(wěn)定，血糖控制在理想范圍內(nèi)。3.患者未發(fā)生低血糖、腦水腫、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者及家屬能夠掌握糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防及自我護理知識，能夠正確進行飲食控制、血糖監(jiān)測和胰島素注射等。5.患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護理。健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、誘因、癥狀及治療方法，讓患者及家屬了解疾病的危害性，提高對疾病的認識。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量，定時定量進餐，避免高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。向患者介紹食物的營養(yǎng)成分和交換份法，讓患者學(xué)會自我飲食管理。3.運動指導(dǎo)鼓勵患者適當運動，根據(jù)患者的年齡、身體狀況和興趣愛好選擇合適的運動方式，如散步、慢跑、太極拳等。運動要循序漸進，持之以恒，避免過度勞累。4.藥物治療指導(dǎo)向患者講解降糖藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項，指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物。對于使用胰島素治療的患者，要教會患者正確的胰島素注射方法、注射部位的選擇及輪換、胰島素的保存等知識。5.血糖監(jiān)測指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，定期監(jiān)測血糖，了解血糖的變化情況。讓患者掌握血糖監(jiān)測的時間、頻率及記錄方法，以便及時調(diào)整治療方案。6.并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)告知患者糖尿病酮癥酸中毒的誘因，如感染、飲食不規(guī)律、未按時服藥等，指導(dǎo)患者如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。提醒患者定期復(fù)診，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。7.應(yīng)急處理指導(dǎo)教會患者及家屬識別糖尿病酮癥酸中毒的早期癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、呼吸深快等。當患者出現(xiàn)這些癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)，并采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，如適量飲水、停止運動等。討論與總結(jié)糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，若不及時治療，可危及患者的生命。通過本次護理查房，我們對該患者的病情進行了全面的評估，制定了合理的護理計劃，并采取了有效的護理措施。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整護理方案，確?；颊叩闹委熜Ч桶踩Ｍ瑫r，我們要加強對患者及家屬的健康教育，提高患者的自我管理能力，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的再次發(fā)生。此外，在臨床工作中，我們還應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高對糖尿病酮癥酸