2025年氣血虧虛肩周炎病歷模板范文一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚育情況：[具體婚育狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[具體電話號碼]二、主訴反復肩部疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]個月。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)肩部疼痛，疼痛呈酸痛，以夜間為甚，常因疼痛影響睡眠。初期疼痛程度較輕，未予以重視及系統(tǒng)治療。此后肩部疼痛癥狀反復出現(xiàn)，時輕時重，患者自行貼敷膏藥、熱敷等處理后，癥狀可稍有緩解。近[X]個月來，患者自覺肩部疼痛明顯加重，疼痛范圍逐漸擴大至整個肩部及上臂外側(cè)，呈持續(xù)性鈍痛，活動時疼痛加劇，嚴重影響日常生活及工作?；颊叽┮?、梳頭、洗臉等動作均感困難，夜間睡眠質(zhì)量顯著下降，常因肩部疼痛而痛醒?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，飲食量較前減少，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認食物及藥物過敏史。五、個人史患者從事[具體工作]，工作中需長期保持肩部固定姿勢，如伏案書寫、操作電腦等。生活中患者作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，睡眠質(zhì)量較差。平素喜食生冷食物，運動量較少。否認吸煙、飲酒等不良嗜好。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫]℃-脈搏：[具體脈搏]次/分-呼吸：[具體呼吸]次/分-血壓：[具體血壓]mmHg2.一般情況患者神志清楚，精神萎靡，面色萎黃，形體偏瘦，自動體位，查體合作。3.?？茩z查-視診：雙側(cè)肩部外形不對稱，患側(cè)肩部肌肉輕度萎縮，皮膚色澤正常，無紅腫、皮疹等異常。-觸診：患側(cè)肩部三角肌、岡上肌、岡下肌等肌肉緊張，有壓痛，尤以肩峰下、肱二頭肌長頭腱溝處壓痛明顯。-活動度檢查：患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈上舉[具體度數(shù)]°（健側(cè)[正常度數(shù)]°），后伸[具體度數(shù)]°（健側(cè)[正常度數(shù)]°），外展[具體度數(shù)]°（健側(cè)[正常度數(shù)]°），內(nèi)收[具體度數(shù)]°（健側(cè)[正常度數(shù)]°），內(nèi)旋[具體度數(shù)]°（健側(cè)[正常度數(shù)]°），外旋[具體度數(shù)]°（健側(cè)[正常度數(shù)]°），活動明顯受限，且活動時疼痛加劇。-特殊檢查：Neer征陽性，Hawkins征陽性，Jobe試驗陽性，提示岡上肌損傷；Speed試驗陽性，提示肱二頭肌長頭腱損傷。4.其他檢查雙側(cè)上肢感覺、肌力、肌張力正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射及橈骨膜反射正常，病理反射未引出。八、輔助檢查1.影像學檢查-X線檢查：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片顯示患側(cè)肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常，關(guān)節(jié)間隙正常。-MRI檢查：患側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI顯示岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱信號增高，周圍有少量積液，提示岡上肌肌腱及肱二頭肌長頭腱損傷，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫。2.實驗室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L（參考值[正常范圍]g/L），紅細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L（參考值[正常范圍]×1012/L），提示輕度貧血。-血沉：[具體數(shù)值]mm/h（參考值[正常范圍]mm/h），C反應蛋白[具體數(shù)值]mg/L（參考值[正常范圍]mg/L），均在正常范圍內(nèi)。-肝腎功能、血糖、血脂等檢查均未見明顯異常。九、中醫(yī)診斷1.病名：肩痹2.證型：氣血虧虛證3.辨證分析患者長期工作勞累，耗傷氣血，加之作息不規(guī)律，飲食失調(diào)，進一步損傷脾胃，導致氣血生化不足。氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肩部經(jīng)絡(luò)、肌肉，致肩部筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；氣血運行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故肩部疼痛；氣血不足，肌肉失養(yǎng)，日久則出現(xiàn)肌肉萎縮；氣血虧虛，心神失養(yǎng)，故精神萎靡、睡眠差；面色萎黃、形體偏瘦均為氣血虧虛之象。舌淡苔白，脈細弱為氣血虧虛之征。十、西醫(yī)診斷1.疾病名稱：肩周炎（氣血虧虛型）2.診斷依據(jù)-患者有反復肩部疼痛伴活動受限的臨床表現(xiàn)，且近[X]個月癥狀加重。-?？茩z查提示患側(cè)肩部肌肉萎縮，壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動度受限，特殊檢查陽性。-影像學檢查顯示岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱損傷，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫。-實驗室檢查提示輕度貧血，排除其他可能導致肩部疼痛的疾病。十一、治療方案（一）中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服-治則：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。-方劑：黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯加減。-藥物組成：黃芪[具體劑量]g、桂枝[具體劑量]g、白芍[具體劑量]g、生姜[具體劑量]g、大棗[具體劑量]枚、獨活[具體劑量]g、桑寄生[具體劑量]g、杜仲[具體劑量]g、牛膝[具體劑量]g、細辛[具體劑量]g、秦艽[具體劑量]g、茯苓[具體劑量]g、肉桂心[具體劑量]g、防風[具體劑量]g、川芎[具體劑量]g、人參[具體劑量]g、甘草[具體劑量]g、當歸[具體劑量]g、熟地黃[具體劑量]g。-用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。2.針灸治療-選穴：主穴取肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、外關(guān)；配穴取足三里、血海、三陰交。-針法：穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，采用提插補瀉手法，足三里、血海、三陰交用補法，其余穴位平補平瀉。留針30分鐘，期間行針2-3次。-療程：每周治療3次，4周為1個療程。3.推拿治療-手法：采用滾法、揉法、按法、拿法、搖法、拔伸法等。-操作：患者取坐位，醫(yī)生先在患側(cè)肩部及上肢施以滾法、揉法，放松肌肉，重點在三角肌、岡上肌、岡下肌等部位操作5-10分鐘；然后用按法、拿法點按肩髃、肩髎、肩貞、曲池、外關(guān)等穴位，每穴1-2分鐘；接著進行肩關(guān)節(jié)搖法、拔伸法，以改善肩關(guān)節(jié)活動度，但操作要輕柔，避免暴力。每次治療20-30分鐘。-療程：每周治療3次，4周為1個療程。4.中藥熏蒸-藥物：選用當歸、川芎、伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、防風、艾葉等藥物。-方法：將藥物碾碎，裝入布袋，放入熏蒸機中加熱，待溫度適宜后，將患側(cè)肩部置于熏蒸機上進行熏蒸，每次熏蒸20-30分鐘，溫度控制在40-50℃。-療程：每周治療2-3次，4周為1個療程。（二）西醫(yī)治療1.藥物治療-非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]mg，口服，每日2次，以緩解肩部疼痛及炎癥。-肌肉松弛劑：氯唑沙宗片[具體劑量]mg，口服，每日3次，用于緩解肩部肌肉緊張。-營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺片[具體劑量]mg，口服，每日3次，以營養(yǎng)肩部神經(jīng)，促進神經(jīng)功能恢復。2.物理治療-超短波治療：采用超短波治療儀，將電極板置于患側(cè)肩部，劑量為微熱量，每次治療15-20分鐘，每日1次，10次為1個療程。-紅外線照射治療：用紅外線燈照射患側(cè)肩部，距離為30-40cm，以患者感覺溫熱舒適為度，每次照射20-30分鐘，每日1次，10次為1個療程。3.康復訓練-鐘擺運動：患者站立，彎腰90°，患側(cè)上肢自然下垂，做前后、左右擺動及畫圈運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。-爬墻運動：患者面對墻壁站立，患側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，盡量達到最大高度，然后緩慢放下，重復進行，每次10-15次，每日3-4次。-滑輪運動：在門框上安裝滑輪，穿入繩子，雙手握住繩子兩端，健側(cè)手用力拉動患側(cè)上肢向上抬起，每次10-15次，每日3-4次。十二、治療過程及病情變化1.第1-2周患者開始接受綜合治療，中藥內(nèi)服、針灸、推拿、藥物治療及物理治療同步進行。治療初期，患者肩部疼痛略有緩解，但仍較明顯，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。復查血常規(guī)，血紅蛋白較前無明顯變化。繼續(xù)當前治療方案，加強康復訓練指導。2.第3-4周患者肩部疼痛進一步減輕，活動度有所增加，前屈上舉可達[具體度數(shù)]°，外展可達[具體度數(shù)]°。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，飲食量增加，睡眠質(zhì)量明顯提高。復查血常規(guī)，血紅蛋白較前有所上升。調(diào)整針灸穴位及手法，繼續(xù)進行推拿、藥物治療及物理治療，康復訓練強度適當增加。3.第5-6周患者肩部疼痛基本緩解，僅在過度活動時稍有不適。肩關(guān)節(jié)活動度明顯改善，各方向活動度接近正常范圍?；紓?cè)肩部肌肉萎縮較前有所改善。停止非甾體類抗炎藥及肌肉松弛劑的使用，繼續(xù)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及中藥，鞏固治療效果。4.第7-8周患者肩部癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)活動恢復正常，患側(cè)肩部肌肉萎縮基本恢復。復查血常規(guī)，血紅蛋白恢復正常。停止中藥內(nèi)服及針灸、推拿治療，繼續(xù)進行康復訓練，以防止病情復發(fā)。十三、出院情況患者肩部疼痛消失，肩