2025年唇皰疹病歷書(shū)寫(xiě)模板范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴唇部反復(fù)起皰伴疼痛[X]年，再發(fā)[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)唇部起皰，皰液清亮，皰壁薄，易破潰，破潰后形成糜爛面，伴有疼痛，疼痛程度約為[根據(jù)患者描述評(píng)估，如3分（0-10分評(píng)分法）]，不影響進(jìn)食及睡眠。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“唇皰疹”，給予阿昔洛韋軟膏外用治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但此后每年均有發(fā)作，發(fā)作頻率約為[X]次/年，多在勞累、感冒、進(jìn)食辛辣食物等情況下誘發(fā)。此次于[具體日期]，因連續(xù)加班勞累后唇部再次出現(xiàn)起皰，初起時(shí)感唇部灼熱、瘙癢，隨即出現(xiàn)成簇小水皰，皰液清亮，數(shù)小時(shí)后部分水皰破潰，形成糜爛面，有淡黃色滲出，疼痛較前加重，程度約為[X]分（0-10分評(píng)分法），影響進(jìn)食，進(jìn)食熱食及辛辣食物時(shí)疼痛加劇。未自行用藥，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“唇皰疹”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)一般，睡眠欠佳，因唇部疼痛夜間易驚醒，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日；飲酒[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。生活規(guī)律，飲食偏辛辣。六、家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：37.2℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖讲靠梢?jiàn)成簇小水皰及糜爛面，以右側(cè)下唇為著，水皰直徑約1-3mm，部分水皰破潰，有淡黃色滲出，周?chē)つw輕度紅腫，觸痛明顯?？谇火つど珴烧＃瑹o(wú)潰瘍及出血點(diǎn)，牙齦無(wú)紅腫、溢膿，雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，分泌物清亮。（四）頸部頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。（五）胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。（六）心臟心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（八）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。（二）血生化肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。（三）病毒學(xué)檢查單純皰疹病毒（HSV）抗體IgM陽(yáng)性，IgG陽(yáng)性。（四）皰液涂片檢查可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體。九、初步診斷唇皰疹十、診斷依據(jù)1.病史：唇部反復(fù)起皰伴疼痛[X]年，再發(fā)[X]天，多在勞累等誘因下發(fā)作。2.臨床表現(xiàn)：唇部成簇小水皰及糜爛面，伴有疼痛，周?chē)つw輕度紅腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV）抗體IgM陽(yáng)性，IgG陽(yáng)性，皰液涂片可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體。十一、鑒別診斷（一）帶狀皰疹帶狀皰疹好發(fā)于三叉神經(jīng)分布區(qū)域，疼痛劇烈，呈針刺樣或電擊樣，水皰沿神經(jīng)走行呈帶狀分布，一般不超過(guò)中線。該患者水皰僅局限于唇部，無(wú)沿神經(jīng)分布特點(diǎn)，疼痛程度相對(duì)較輕，故可排除。（二）手足口病多見(jiàn)于兒童，除口腔皰疹外，手、足、臀部等部位也可出現(xiàn)皮疹或皰疹。該患者為成年人，且無(wú)手、足、臀部等部位皮疹，故可排除。（三）膿皰瘡膿皰瘡好發(fā)于兒童的顏面、口周、鼻孔周?chē)八闹缺┞恫课?，初起為紅斑、水皰，迅速變?yōu)槟摪挘挶诒?，易破潰，形成蜜黃色結(jié)痂。該患者水皰清亮，無(wú)膿皰形成，故可排除。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.囑患者注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。2.飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，多飲水，保持口腔清潔。（二）藥物治療1.抗病毒治療-阿昔洛韋片0.2g，口服，每日5次，連用7-10天。-必要時(shí)可給予阿昔洛韋注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，連用5-7天。2.局部治療-3%阿昔洛韋軟膏，外用，每日5次，涂抹于唇部患處。-0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕局部炎癥及滲出。3.對(duì)癥治療-疼痛明顯時(shí)，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛。-若患者睡眠欠佳，可給予艾司唑侖片1mg，睡前口服，改善睡眠。（三）病情觀察密切觀察患者唇部水皰及糜爛面的變化，包括水皰的大小、數(shù)量、有無(wú)新水皰出現(xiàn)，糜爛面的愈合情況，疼痛程度的變化等。同時(shí)觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。（四）健康教育向患者講解唇皰疹的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，告知患者避免誘發(fā)因素，如勞累、感冒、進(jìn)食辛辣食物等，保持良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以減少?gòu)?fù)發(fā)。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“唇部反復(fù)起皰伴疼痛[X]年，再發(fā)[X]天”入院。1.病例特點(diǎn)-患者有唇部反復(fù)起皰病史[X]年，此次因勞累后再發(fā)[X]天。-唇部可見(jiàn)成簇小水皰及糜爛面，伴有疼痛，周?chē)つw輕度紅腫。-實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV）抗體IgM陽(yáng)性，IgG陽(yáng)性，皰液涂片可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體。2.診斷依據(jù)-病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持唇皰疹診斷。3.鑒別診斷-已排除帶狀皰疹、手足口病、膿皰瘡等疾病。4.診療計(jì)劃-一般治療：注意休息，飲食清淡。-藥物治療：抗病毒、局部治療及對(duì)癥治療。-病情觀察：密切觀察病情變化。-健康教育：向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。（二）日常病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者今日精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善。唇部疼痛較前減輕，程度約為[X]分（0-10分評(píng)分法）。檢查見(jiàn)唇部水皰部分干涸，糜爛面滲出減少，周?chē)つw紅腫減輕。體溫36.8℃，血常規(guī)無(wú)明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，囑患者繼續(xù)注意休息，保持口腔清潔。[具體日期][具體時(shí)間]患者自述唇部疼痛明顯緩解，已不影響進(jìn)食。檢查見(jiàn)唇部水皰大部分干涸結(jié)痂，糜爛面開(kāi)始愈合。今日停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)給予阿昔洛韋片口服及阿昔洛韋軟膏外用治療。[具體日期][具體時(shí)間]患者一般情況良好，唇部結(jié)痂基本脫落，創(chuàng)面愈合，無(wú)疼痛不適。復(fù)查單純皰疹病毒（HSV）抗體IgM較前降低。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，今日出院。出院后繼續(xù)口服阿昔洛韋片2天鞏固治療，囑患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，如有不適及時(shí)復(fù)診。十四、出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“唇部反復(fù)起皰伴疼痛[X]年，再發(fā)[X]天”于[入院日期]入院，診斷為唇皰疹。入院后給予一般治療、抗病毒治療、局