2025年護理文書書寫規(guī)范培訓試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護理文書法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量檢查依據(jù)B.是醫(yī)療糾紛中患者的單方證據(jù)C.屬于具有法律效力的醫(yī)療文件D.僅用于護理人員內(nèi)部業(yè)務考核2.體溫單中，口溫38.5℃的繪制符號是（）A.藍“●”B.紅“○”C.藍“×”D.紅“●”3.護理記錄中，“患者主訴‘咳嗽、咳黃色膿痰3天’”的書寫符合（）原則A.客觀B.準確C.及時D.完整4.手術(shù)護理記錄中，器械、敷料清點數(shù)目不一致時，正確的處理是（）A.按多數(shù)數(shù)目記錄B.報告醫(yī)生后記錄實際數(shù)目C.直接記錄“數(shù)目不符”并簽名D.重新清點后記錄正確數(shù)目，無需額外說明5.出入量記錄中，24小時總?cè)肓繎涗浻隗w溫單的（）A.大便次數(shù)欄B.血壓欄上方C.體重欄D.呼吸欄下方6.危重患者護理記錄的時間應精確到（）A.小時B.分鐘C.半小時D.15分鐘7.體溫單中，“灌腸后排便1次”的正確記錄符號是（）A.1/EB.E/1C.D.11/E8.電子護理文書中，修改已保存的記錄時，應（）A.直接覆蓋原內(nèi)容B.刪除原內(nèi)容后重寫C.保留原記錄，標注修改人、時間并簽名D.請上級護士代為修改9.護理記錄中，“患者情緒低落，可能因擔心預后”的描述違反了（）原則A.及時B.準確C.客觀D.完整10.搶救患者時未及時書寫護理記錄，應在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補記A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整2.體溫單需要繪制或填寫的內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.大便次數(shù)、出入量D.手術(shù)日期、轉(zhuǎn)科時間E.藥物過敏史3.護理記錄單（一般患者）應記錄的內(nèi)容包括（）A.患者主訴及一般情況B.生命體征C.護理措施及效果D.病情變化及處理E.飲食、睡眠、排泄4.手術(shù)護理記錄需填寫的關(guān)鍵信息有（）A.患者姓名、住院號B.手術(shù)名稱、麻醉方式C.器械、敷料清點數(shù)目D.術(shù)中用藥、輸血情況E.患者體位及皮膚狀況5.出入量記錄的注意事項包括（）A.單位統(tǒng)一為毫升（ml）B.食物含水量需換算后記錄C.尿失禁患者記錄“失禁”，無需估算量D.引流液需記錄顏色、性質(zhì)E.24小時總結(jié)時需標明“總?cè)肓俊薄翱偝隽俊比?、判斷題（每題2分，共10分）1.護理文書書寫錯誤時，可用修正液覆蓋后重寫。（）2.體溫單中，脈搏短絀時，心率用紅圈“○”、脈率用紅點“●”表示，兩者之間用紅斜線連接。（）3.電子護理文書需經(jīng)雙人核對后系統(tǒng)自動生成，不可手動修改。（）4.患者拒絕測量體溫時，護理記錄應注明“患者拒絕測體溫，已宣教”。（）5.手術(shù)護理記錄中，若患者術(shù)中輸血，需記錄血型、血量及輸血反應。（）四、填空題（每空1分，共15分）1.護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括____、____、____、手術(shù)護理記錄單、出入量記錄單等。2.體溫單中，口溫的符號為____，腋溫為____，肛溫為____。3.護理記錄應使用____術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。4.危重患者護理記錄應根據(jù)患者病情變化隨時記錄，對搶救患者應記錄____、____、____及效果。5.出入量記錄中，固體食物含水量需換算，如100g米飯約含水____ml，100g饅頭約含水____ml。五、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護理文書“客觀”原則的具體要求。2.舉例說明體溫單中大便次數(shù)的記錄方法（至少4種）。3.危重患者護理記錄與一般患者護理記錄的主要區(qū)別有哪些？六、案例分析題（16分）患者李某，女，52歲，因“急性闌尾炎”于2023年11月8日10:00收入普外科。入院時T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，主訴“右下腹痛6小時，伴惡心未吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30安返病房，術(shù)后主訴“切口疼痛，評分5分（NRS）”，測T38.2℃，P92次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，醫(yī)囑給予“酮咯酸氨丁三醇30mg靜脈注射”，17:00患者疼痛緩解（評分2分），T38.0℃。請根據(jù)以上信息，完成以下任務：（1）書寫2023年11月8日16:30-17:00的術(shù)后一般患者護理記錄。（2）在體溫單中繪制16:30的體溫（需標注時間、符號及數(shù)值）。答案一、單項選擇題1.C2.D3.A4.B5.B6.B7.A8.C9.C10.C二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABDE三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√四、填空題1.體溫單；醫(yī)囑執(zhí)行單；護理記錄單（一般/危重）2.藍“●”；藍“×”；藍“○”3.規(guī)范的中文醫(yī)學4.搶救時間；措施；患者反應5.25；40五、簡答題1.護理文書“客觀”原則的具體要求：①如實記錄患者的癥狀、體征及護理行為，避免主觀推斷（如“患者可能焦慮”應改為“患者訴‘心里發(fā)慌’，頻繁詢問病情”）；②使用可測量、可觀察的描述（如“意識清楚”而非“狀態(tài)良好”）；③引用患者主訴時需用引號標注（如“主訴‘咳嗽、咳痰3天’”）；④記錄護理措施時需具體（如“0.9%氯化鈉100ml+頭孢呋辛1.5g靜脈滴注，滴速40滴/分”而非“靜滴抗生素”）。2.體溫單中大便次數(shù)的記錄方法舉例：①未解大便：記錄“”；②灌腸后排便1次：記錄“1/E”；③自行排便2次，灌腸后排便1次：記錄“21/E”；④兩次灌腸后排便3次：記錄“3/2E”；⑤人工肛門排便：記錄“人工肛門”或“造瘺”；⑥腹瀉4次：記錄“4”。3.危重患者護理記錄與一般患者護理記錄的主要區(qū)別：①記錄頻率：危重癥需根據(jù)病情變化隨時記錄（如每15-30分鐘），一般患者可每日1-2次；②內(nèi)容深度：危重癥需詳細記錄生命體征（如SPO?、CVP）、出入量（精確到小時）、特殊治療（如機械通氣參數(shù)、血管活性藥物劑量）、病情變化（如意識、瞳孔、皮膚溫度）及動態(tài)評估；③時間要求：危重癥搶救記錄需在6小時內(nèi)補記，一般患者記錄可按班次總結(jié)；④法律嚴謹性：危重癥記錄需更強調(diào)連續(xù)性和可追溯性，避免遺漏關(guān)鍵事件（如用藥、檢查結(jié)果回報時間）。六、案例分析題（1）術(shù)后一般患者護理記錄書寫示例：2023-11-0816:30患者闌尾切除術(shù)后安返病房，平車推入，神志清楚，主訴“切口疼痛，評分5分（NRS）”。T38.2℃，P92次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。切口敷料干燥，無滲血滲液，留置腹腔引流管1根，引流出淡紅色液體約20ml，色質(zhì)澄清。醫(yī)囑予酮咯酸氨丁三醇30mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，已執(zhí)行。17:00患者訴切口疼痛緩解，評分2分（NRS）。復測T38.0℃，P88次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。腹腔引流管引流量約30ml，色質(zhì)同前。繼續(xù)觀察病情變化。記錄護士：張某某