2025年腹痛門診病歷書寫范文模板患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體情況]民族：[具體民族]就診日期：[具體年月日]主訴反復(fù)腹痛[X]年，再發(fā)伴加重[X]天?，F(xiàn)病史患者自述于[首次發(fā)病時(shí)間]無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛部位主要位于臍周及下腹部，呈隱痛，程度較輕，間斷發(fā)作，每月發(fā)作2-3次，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至1天不等，可自行緩解，未予重視及正規(guī)診治。近[X]年來，腹痛發(fā)作頻率逐漸增加，約每周發(fā)作1-2次，疼痛程度較前有所加重，性質(zhì)仍以隱痛為主，偶有絞痛，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，予口服“止痛藥”（具體藥物不詳）后癥狀可緩解，但仍有反復(fù)。此次于[本次發(fā)病時(shí)間]無明顯誘因下腹痛再發(fā)，較前疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性絞痛，難以忍受，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，飲食減少，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食可，喜食辛辣食物。家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭頸部：頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱。全腹壓痛，以臍周及下腹部為著，反跳痛（+），肌緊張不明顯，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-尿常規(guī)：未見明顯異常。-大便常規(guī)：外觀正常，潛血陰性。-血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍內(nèi)。-淀粉酶：血淀粉酶80U/L（正常范圍25-125U/L），尿淀粉酶150U/L（正常范圍100-500U/L）。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)均正常。影像學(xué)檢查-腹部立位平片：腸管內(nèi)可見多個(gè)氣液平面，考慮存在腸梗阻可能。-腹部超聲：腹腔內(nèi)未見明顯占位性病變，腸管輕度擴(kuò)張，腸壁增厚，未見明顯液性暗區(qū)。-腹部CT：腹部部分腸管擴(kuò)張，腸壁增厚，考慮為腸梗阻表現(xiàn)，未見其他明顯異常。初步診斷1.腹痛待查：腸梗阻可能性大2.原因待查：考慮腸道炎癥、腸粘連等診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)腹痛病史多年，此次腹痛再發(fā)伴加重，疼痛性質(zhì)為絞痛，伴惡心、嘔吐，符合腸梗阻的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)全腹壓痛，腸鳴音減弱，腹部立位平片提示腸管內(nèi)多個(gè)氣液平面，腹部CT顯示部分腸管擴(kuò)張、腸壁增厚，支持腸梗阻的診斷。3.目前實(shí)驗(yàn)室檢查暫未發(fā)現(xiàn)其他明確病因，故考慮腸梗阻可能性大，但具體病因需進(jìn)一步排查。鑒別診斷1.急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯。該患者疼痛部位主要在臍周及下腹部，無典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無明顯壓痛，故可基本排除。2.膽囊炎、膽石癥：常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征陽性。此患者腹部壓痛以臍周及下腹部為主，Murphy征陰性，故可排除。3.泌尿系統(tǒng)結(jié)石：常有腰腹部絞痛，可伴有血尿，疼痛可向會(huì)陰部放射。該患者無此類癥狀，尿常規(guī)正常，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療-禁食水，給予胃腸減壓，以減輕胃腸道內(nèi)壓力，緩解腹痛、腹脹癥狀。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每小時(shí)記錄一次。-建立靜脈通路，補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡和能量供應(yīng)。每日給予生理鹽水1500-2000ml、葡萄糖溶液1000-1500ml，根據(jù)患者具體情況調(diào)整電解質(zhì)的補(bǔ)充量。2.藥物治療-給予抗感染治療，選用廣譜抗生素如頭孢曲松鈉2g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1次。-解痙止痛，使用山莨菪堿10mg肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)使用，以緩解腸道痙攣，減輕腹痛癥狀。3.進(jìn)一步檢查-完善腸道腫瘤標(biāo)志物檢查，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）等，以排除腸道腫瘤可能。-安排全消化道鋇餐檢查或結(jié)腸鏡檢查，以明確腸道病變情況。4.病情觀察-密切觀察患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀的變化，記錄胃腸減壓引出物的量、顏色及性質(zhì)。-觀察患者排便、排氣情況，判斷腸梗阻是否緩解。-定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解患者的感染控制情況及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況。5.手術(shù)治療-若經(jīng)過保守治療24-48小時(shí)后，患者腹痛、腹脹無緩解，甚至加重，出現(xiàn)腸壞死、感染性休克等情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)具體病情而定，可能包括粘連松解術(shù)、腸切除吻合術(shù)等。病程記錄[記錄日期1]今日患者入院，訴腹痛劇烈，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐。查體見患者痛苦面容，全腹壓痛，以臍周及下腹部為著。根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷為腸梗阻可能性大。已給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛等治療，目前患者生命體征平穩(wěn)。已安排進(jìn)一步檢查，密切觀察病情變化。[記錄日期2]患者今日腹痛較前有所緩解，仍有惡心感，未再嘔吐。胃腸減壓引出少量胃內(nèi)容物。生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血壓122/78mmHg。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)病情觀察。[記錄日期3]患者腹痛明顯減輕，未再惡心、嘔吐。胃腸減壓引出物明顯減少。腹部壓痛較前減輕，腸鳴音稍活躍，約3-4次/分。今日已安排全消化道鋇餐檢查，結(jié)果待回報(bào)。目前患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，飲食可，睡眠尚可。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染治療。[記錄日期4]全消化道鋇餐檢查結(jié)果回報(bào)，未發(fā)現(xiàn)明顯腸道占位性病變，但部分腸管擴(kuò)張仍存在。患者一般情況良好，腹痛基本緩解，可聞及少量排氣。考慮目前治療有效，繼續(xù)當(dāng)前治療，減少胃腸減壓的負(fù)壓吸引，密切觀察患者排便情況。[記錄日期5]患者今日已排便1次，為黃色軟便，腹痛癥狀基本消失，腹部壓痛消失，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)均正常?；颊咭蟪鲈海?jīng)評(píng)估患者病情穩(wěn)定，同意出院。囑患者出院后注意飲食，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物，保持大便通暢，如有腹痛、腹脹等不適及時(shí)復(fù)診。出院醫(yī)囑1.飲食調(diào)整：出院后1-2周內(nèi)以清淡、易消化食物為主，如米粥、面條、軟米飯等，逐漸增加食物的種類和量。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠，避免過度勞累?？蛇m當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)，但1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.定期復(fù)診：出院后1周、1個(gè)月分別復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、腹部超聲等檢查，了解腸道恢復(fù)情況。4.不適隨診：如出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。隨訪計(jì)劃出院后1周電話隨訪，了解患者飲食、排便情況及有無不適癥狀。出院后1個(gè)月門診復(fù)診，評(píng)估患者恢復(fù)情況，根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整隨訪計(jì)劃。若患者恢復(fù)良好，可適當(dāng)延長隨訪間隔時(shí)間；若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)增加隨訪頻率并及時(shí)給予相應(yīng)處理?？偨Y(jié)本病例患者以反復(fù)腹痛為主訴入院，根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查，初步診斷為腸梗阻可能性大。經(jīng)過積極的保守治療，包括禁食水、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、維持水和電解質(zhì)平衡等措施，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終康復(fù)出院。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，出院后要做好隨訪工作，指導(dǎo)患者合理飲食和生活方式，以降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對于腹痛待查的患者，需綜合考慮各種可能的病因，采取全面、有效的治療措施，確保患者的健康和安全。相關(guān)知識(shí)鏈接1.腸梗阻是指任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻等類型。機(jī)械性腸梗阻常見原因包括腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸道腫瘤等；動(dòng)力性腸梗阻多由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂；血運(yùn)性腸梗阻則是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹。2.對于腸梗阻的治療，早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重