2025年夜盲癥門(mén)診病歷模板一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]二、主訴漸進(jìn)性夜間視力下降[X]年（月）。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)夜間視力不佳的情況。起初，只是在夜間行走時(shí)感覺(jué)視物模糊，辨別周?chē)矬w形狀和位置較為困難，但在白天視力基本正常，未予重視。隨著時(shí)間推移，夜間視力下降逐漸加重，在較暗環(huán)境中幾乎無(wú)法看清物體，行動(dòng)受限，易發(fā)生碰撞摔倒等情況。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予[具體藥物名稱]治療，但效果不佳。近期，自覺(jué)癥狀進(jìn)一步惡化，遂來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)尚可，但因夜間視力問(wèn)題影響生活，存在一定焦慮情緒。飲食正常，睡眠質(zhì)量一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.既往身體健康，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。2.否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。3.否認(rèn)有外傷、手術(shù)史。4.否認(rèn)有輸血史。5.預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史1.出生并成長(zhǎng)于[當(dāng)?shù)厍闆r]，生活環(huán)境一般。2.無(wú)煙酒等不良嗜好。3.飲食結(jié)構(gòu)較為單一，平時(shí)較少食用富含維生素A的食物，如動(dòng)物肝臟、胡蘿卜等。4.工作環(huán)境以室內(nèi)為主，長(zhǎng)時(shí)間使用電子設(shè)備，如電腦、手機(jī)等。六、家族史家族中其[具體親屬]有類似夜盲癥狀，其余家族成員無(wú)遺傳性疾病及其他重大疾病史。七、體格檢查（一）全身檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性正常。4.頭頸部頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各椎體無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（二）眼部專科檢查1.視力檢查-遠(yuǎn)視力：右眼1.0，左眼1.0（矯正后）。-近視力：右眼1.0，左眼1.0。2.眼壓測(cè)量右眼15mmHg，左眼16mmHg。3.外眼檢查雙眼瞼無(wú)下垂，瞼裂對(duì)稱，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓形，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。4.眼底檢查-視盤(pán)：邊界清晰，色澤正常，杯盤(pán)比約0.3。-視網(wǎng)膜：周邊視網(wǎng)膜可見(jiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著，以赤道部為著，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，黃斑區(qū)未見(jiàn)明顯異常。5.視野檢查采用自動(dòng)視野計(jì)檢查，結(jié)果顯示雙眼周邊視野向心性縮小，呈環(huán)形暗點(diǎn)。6.暗適應(yīng)檢查患者暗適應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，正常眼在暗環(huán)境中經(jīng)過(guò)20-30分鐘可達(dá)到最大暗適應(yīng)能力，而該患者在60分鐘后仍未達(dá)到正常暗適應(yīng)水平。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×10?/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。血清維生素A水平測(cè)定結(jié)果顯示低于正常參考值，為[具體數(shù)值]μg/L（正常參考值：[正常范圍]μg/L）。2.影像學(xué)檢查眼部B超檢查未見(jiàn)明顯異常，排除眼內(nèi)占位性病變及其他器質(zhì)性病變。九、初步診斷1.原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（夜盲癥）依據(jù)患者漸進(jìn)性夜間視力下降的病史，家族中有類似患者，眼底檢查可見(jiàn)周邊視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素沉著、視網(wǎng)膜血管變細(xì)，視野檢查有周邊視野向心性縮小，暗適應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)，符合原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.維生素A缺乏癥患者飲食結(jié)構(gòu)單一，血清維生素A水平低于正常，考慮存在維生素A缺乏，可能加重了夜盲癥狀。十、鑒別診斷1.維生素A缺乏性夜盲-共同點(diǎn)：兩者均有夜盲癥狀。-不同點(diǎn)：維生素A缺乏性夜盲多有明確的維生素A攝入不足史，如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、不合理的飲食習(xí)慣等。眼部除夜盲外，還可出現(xiàn)結(jié)膜干燥、角膜軟化等表現(xiàn)。補(bǔ)充維生素A后癥狀可迅速改善。而原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性除夜盲外，有典型的眼底改變，如視網(wǎng)膜色素沉著、血管變細(xì)等，且病情呈進(jìn)行性發(fā)展，補(bǔ)充維生素A效果相對(duì)不明顯。該患者雖有維生素A缺乏情況，但眼底表現(xiàn)更符合原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，故可與之鑒別。2.先天性靜止性夜盲-共同點(diǎn)：都以夜盲為主要表現(xiàn)。-不同點(diǎn)：先天性靜止性夜盲為先天性遺傳性眼病，自幼即有夜盲癥狀，但病情穩(wěn)定，不隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性加重。眼底一般無(wú)明顯異常改變或僅有輕微的色素紊亂。而原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的夜盲癥狀呈漸進(jìn)性發(fā)展，眼底有典型的骨細(xì)胞樣色素沉著等改變，可資鑒別。十一、診療計(jì)劃（一）藥物治療1.補(bǔ)充維生素A給予維生素A軟膠囊口服，[具體劑量]U/次，每日[具體次數(shù)]次，以提高血清維生素A水平，改善視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)告知患者飲食中增加富含維生素A的食物攝入，如動(dòng)物肝臟、胡蘿卜、菠菜等。2.抗氧化劑口服維生素C片[具體劑量]mg/次，每日[具體次數(shù)]次；維生素E軟膠囊[具體劑量]mg/次，每日[具體次數(shù)]次。維生素C和維生素E具有抗氧化作用，可保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞免受自由基損傷，延緩病情進(jìn)展。3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物給予甲鈷胺片[具體劑量]mg/次，每日[具體次數(shù)]次，以營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。（二）定期復(fù)查1.囑患者每[具體時(shí)間間隔]來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼底、視野、暗適應(yīng)等，以評(píng)估病情變化和治療效果。2.根據(jù)復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）生活指導(dǎo)1.避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)可佩戴墨鏡，減少視網(wǎng)膜的光損傷。2.注意休息，避免長(zhǎng)時(shí)間使用電子設(shè)備，防止用眼過(guò)度。3.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但要注意避免在夜間或光線昏暗的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)，以防發(fā)生意外。（四）遺傳咨詢鑒于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性具有一定的遺傳傾向，建議患者及其家屬進(jìn)行遺傳咨詢，了解疾病的遺傳方式和遺傳風(fēng)險(xiǎn)，為生育提供科學(xué)的指導(dǎo)。十二、醫(yī)師簽名[醫(yī)師姓名]十三、隨訪記錄第一次隨訪（[隨訪日期1]）患者自述夜間視力較前稍有改善，但在較暗環(huán)境中仍視物不清。復(fù)查視力：右眼1.0，左眼1.0；眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底情況同前，無(wú)明顯變化；視野檢查仍有周邊視野向心性縮小，但范圍較前無(wú)明顯改變；暗適應(yīng)時(shí)間較前有所縮短，但仍未達(dá)到正常水平。血清維生素A水平較治療前有所升高，但仍低于正常范圍。繼續(xù)目前治療方案，囑患者堅(jiān)持飲食調(diào)整，增加富含維生素A食物的攝入。第二次隨訪（[隨訪日期2]）患者夜間視力進(jìn)一步改善，在一般暗環(huán)境中行走較前自如。視力、眼壓無(wú)明顯變化。眼底檢