神經(jīng)內(nèi)科2025年個(gè)案護(hù)理查房病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時(shí)”急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)在活動(dòng)中突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，無法站立及行走，同時(shí)伴有言語不清，表達(dá)困難，無頭痛、嘔吐，無抽搐及意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120送至我院。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況欠佳；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖波動(dòng)較大。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他病史，吸煙史30年，20支/天，少量飲酒。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。神志清楚，精神差，言語欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減低，腱反射減弱，右側(cè)肢體肌張力、腱反射正常。雙側(cè)巴氏征：左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。輔助檢查：頭顱CT排除腦出血，考慮腦梗死可能；血常規(guī)、凝血功能基本正常；空腹血糖10.5mmol/L；糖化血紅蛋白8.2%；血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。入院診斷：1.急性腦梗死；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估1.生命體征：血壓偏高，考慮與患者既往高血壓病史及急性腦梗死應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。持續(xù)的高血壓可能會(huì)加重腦部血管損傷，影響腦灌注，增加腦出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2.神經(jīng)功能：左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，且伴有言語不清，提示腦部病變影響了運(yùn)動(dòng)中樞和語言中樞的功能。肌力減退容易導(dǎo)致患者長期臥床，增加壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。3.血糖和血脂：血糖、糖化血紅蛋白及血脂均高于正常，高血糖和高血脂會(huì)進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，不利于腦梗死的恢復(fù)，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)疾病，左側(cè)肢體無力和言語不清，生活不能自理，對(duì)自身病情感到擔(dān)憂和恐懼。同時(shí)，擔(dān)心疾病預(yù)后及給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒，依從性較差。家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解不足，對(duì)患者的照顧缺乏經(jīng)驗(yàn)，存在焦慮和無助感。日常生活能力評(píng)估患者目前日常生活完全依賴他人，無法自行進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等，生活自理能力嚴(yán)重下降。護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死導(dǎo)致的肢體肌力下降有關(guān)。2.語言溝通障礙：與腦梗死影響語言中樞功能有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、低血糖、腦出血等。5.焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏腦梗死、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能在護(hù)士或家屬協(xié)助下進(jìn)行肢體活動(dòng)，逐步恢復(fù)肢體功能，提高生活自理能力。2.患者能夠掌握有效的溝通方式，與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行基本的溝通交流。3.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬能夠了解腦梗死、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法和日常生活注意事項(xiàng)。護(hù)理措施一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：患者臥床休息，保持病室安靜、整潔、舒適，光線適宜。將患者常用物品放置于易拿取的位置，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、穿衣、大小便等日常生活活動(dòng)。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等。控制食物的總熱量，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。根據(jù)患者的血糖情況，合理安排飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免血糖波動(dòng)過大。3.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)及言語情況等。每15-30分鐘測(cè)量一次血壓，觀察血壓變化情況，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，維持血壓穩(wěn)定在140-160/80-90mmHg之間。定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，了解血糖、血脂控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。肢體康復(fù)護(hù)理1.早期康復(fù)訓(xùn)練：在患者病情穩(wěn)定后，即開始進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。首先進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每天3-4組?；顒?dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度由小到大，動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免過度牽拉引起疼痛和損傷。2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者肢體肌力有所恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如在床上進(jìn)行翻身、坐起、移動(dòng)等活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的屈伸、握拳、伸展等運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)肌肉力量。3.康復(fù)器材輔助訓(xùn)練：根據(jù)患者的康復(fù)情況，適時(shí)使用康復(fù)器材進(jìn)行輔助訓(xùn)練，如助行器、拐杖等，幫助患者進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練。在使用康復(fù)器材時(shí)，要確?；颊叩陌踩?，有專人陪同和指導(dǎo)。語言康復(fù)護(hù)理1.語言功能評(píng)估：對(duì)患者的語言功能進(jìn)行全面評(píng)估，包括語言表達(dá)、理解、閱讀、書寫等方面，了解患者的語言障礙類型和程度，制定個(gè)性化的語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2.發(fā)音訓(xùn)練：從簡(jiǎn)單的單音節(jié)開始，如“啊”“哦”“嗚”等，讓患者反復(fù)練習(xí)發(fā)音。逐漸增加到雙音節(jié)、詞語、句子的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確的發(fā)音方法和語調(diào)。訓(xùn)練過程中要耐心、細(xì)致，鼓勵(lì)患者積極參與。3.語言理解訓(xùn)練：通過圖片、實(shí)物、文字等方式，讓患者進(jìn)行語言理解訓(xùn)練。例如，展示一張?zhí)O果的圖片，問患者“這是什么”，引導(dǎo)患者回答，逐漸提高患者的語言理解能力。4.溝通技巧訓(xùn)練：教給患者一些簡(jiǎn)單的溝通技巧，如用手勢(shì)、表情、書寫等方式表達(dá)自己的需求和想法。鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員、家屬進(jìn)行交流，提高溝通能力。皮膚護(hù)理1.定時(shí)翻身：每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長時(shí)間受壓。翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。2.皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水為患者擦拭身體，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。及時(shí)更換被汗水、尿液污染的衣物和床單。3.減壓措施：使用氣墊床、減壓墊等減壓設(shè)備，減輕局部皮膚的壓力。在骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼進(jìn)行保護(hù)。4.皮膚觀察：每天仔細(xì)觀察患者皮膚情況，特別是受壓部位，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，要及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于長期臥床的患者，可使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，以減少下肢靜脈血液淤滯。密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。2.肺部感染：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。3.泌尿系感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于1500ml，以增加尿量，沖洗尿道。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，保持尿道口清潔。觀察尿液的顏色、性狀和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.低血糖：密切監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，特別是在使用降糖藥物或胰島素治療期間。告知患者及家屬低血糖的癥狀，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料。5.腦出血：密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等癥狀，要警惕腦出血的可能。立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行頭顱CT等檢查，明確診斷，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。心理護(hù)理1.心理評(píng)估：主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解他們的心理狀態(tài)和需求，評(píng)估患者的焦慮程度。2.健康教育：向患者及家屬講解腦梗死的病因、治療方法、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，讓他們了解疾病的發(fā)展過程和康復(fù)的可能性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。3.心理支持：關(guān)心、安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，給予心理上的支持和鼓勵(lì)。介紹成功康復(fù)的病例，讓患者看到希望，減輕焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，以緩解緊張、焦慮情緒。健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腦梗死、高血壓、糖尿病的病因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施，讓他們了解疾病的危害和防治的重要性。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用藥物，告知藥物的名稱、作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。特別是降壓藥、降糖藥和抗血小板聚集藥物，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用，不可自行增減劑量或停藥。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹康復(fù)訓(xùn)練的方法和重要性，指導(dǎo)他們正確進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練和語言康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練要持之以恒，循序漸進(jìn)，避免過度勞累。4.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、規(guī)律作息等。教會(huì)患者及家屬如何監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期復(fù)診的時(shí)間和注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的精心護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善。左側(cè)肢體肌力由1級(jí)恢復(fù)到3級(jí)，能夠在輔助下進(jìn)行站立和短距離行走；言語表達(dá)較前清晰，能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流；皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生；未發(fā)生深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥；患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬掌握了腦梗死、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確進(jìn)行康復(fù)