2025年前庭神經(jīng)元炎病歷模板范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴突發(fā)眩暈伴惡心、嘔吐[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下突然出現(xiàn)眩暈，自覺天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)不緩解，與體位變化無明顯關(guān)系。同時(shí)伴有惡心、頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。無耳鳴、聽力下降，無頭痛、肢體活動(dòng)障礙及言語不利等癥狀。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“眩暈?！钡人幬锟诜ň唧w劑量不詳），癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“前庭神經(jīng)元炎待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神差，睡眠欠佳，飲食差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)：意識(shí)清楚，語言流利，定向力、記憶力、計(jì)算力及判斷力正常。（2）顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)未查，視力、視野粗測(cè)正常，眼底視乳頭邊界清，動(dòng)靜脈比例正常。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如，無眼震，角膜反射正常。面部感覺正常，咀嚼肌有力，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，閉目、鼓腮、吹口哨正常。聽力粗測(cè)正常，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射正常，聲音無嘶啞，吞咽無困難。胸鎖乳突肌及斜方肌有力，轉(zhuǎn)頭、聳肩正常。伸舌居中，舌肌無萎縮及震顫。（3）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌肉無萎縮，肌張力正常，肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)正常，閉目難立征陽性。（4）感覺系統(tǒng)：淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）及深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）正常，復(fù)合感覺（實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺）正常。（5）反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT30s，F(xiàn)IB2.5g/L，TT16s。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。甲狀腺功能：T?、T?、TSH正常。感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白5mg/L，降鈣素原0.05ng/ml，血沉10mm/h。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：未見明顯異常。頭顱MRI+MRA：顱內(nèi)未見明顯占位性病變，血管未見明顯異常。內(nèi)耳MRI：雙側(cè)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)未見明顯異常。3.電生理檢查眼震電圖：患側(cè)冷熱試驗(yàn)顯示半規(guī)管輕癱，有向患側(cè)的優(yōu)勢(shì)偏向。十、初步診斷前庭神經(jīng)元炎十一、診斷依據(jù)1.癥狀：突發(fā)眩暈，持續(xù)不緩解，伴有惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降等耳部癥狀。2.體征：閉目難立征陽性，眼震電圖顯示患側(cè)冷熱試驗(yàn)半規(guī)管輕癱及向患側(cè)的優(yōu)勢(shì)偏向。3.輔助檢查：頭顱CT、MRI及內(nèi)耳MRI排除顱內(nèi)占位性病變及內(nèi)耳器質(zhì)性病變，實(shí)驗(yàn)室檢查排除感染、代謝等其他系統(tǒng)性疾病。十二、鑒別診斷1.梅尼埃?。好纺岚２∫部沙霈F(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，但常伴有耳鳴、聽力下降及耳脹滿感，且眩暈發(fā)作多呈間歇性，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過24小時(shí)，多次發(fā)作后可出現(xiàn)聽力進(jìn)行性下降。該患者無耳鳴、聽力下降等表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：BPPV眩暈發(fā)作與特定頭位變化有關(guān)，發(fā)作時(shí)間短暫，一般不超過1分鐘，眼震具有特征性表現(xiàn)。該患者眩暈與體位變化無關(guān)，持續(xù)不緩解，眼震電圖表現(xiàn)也不符合BPPV，故可排除。3.后循環(huán)缺血：后循環(huán)缺血可引起眩暈，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他癥狀和體征，如肢體無力、言語不利、共濟(jì)失調(diào)等。頭顱MRI或MRA可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的血管病變或梗死灶。該患者頭顱MRI+MRA未見明顯異常，且無神經(jīng)系統(tǒng)其他定位體征，故可排除。4.藥物性眩暈：有使用耳毒性藥物史，如氨基糖苷類抗生素、袢利尿劑等，可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力下降等癥狀。該患者無相關(guān)藥物使用史，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療臥床休息，避免聲光刺激，給予清淡、易消化飲食，保證充足的睡眠。2.藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素：給予地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，連用5-7天，之后逐漸減量，以減輕前庭神經(jīng)的炎癥和水腫。（2）抗組胺藥：苯海拉明25mg口服，每日3次，可緩解眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。（3）改善微循環(huán)藥物：倍他司汀12mg口服，每日3次，增加內(nèi)耳及前庭血液循環(huán)，改善內(nèi)耳微循環(huán)。（4）維生素類藥物：維生素B?100mg、維生素B??500μg肌肉注射，每日1次，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。3.康復(fù)治療待患者眩暈癥狀減輕后，盡早開始進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，以促進(jìn)前庭功能的代償和恢復(fù)。4.病情觀察密切觀察患者眩暈、惡心、嘔吐等癥狀的變化，監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察有無藥物不良反應(yīng)。十四、病程記錄[入院第1天]患者今日入院，訴眩暈明顯，伴惡心、嘔吐，精神差。查體：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查閉目難立征陽性。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：頭顱CT未見明顯異常，血常規(guī)、生化等檢查基本正常。目前診斷為前庭神經(jīng)元炎，已給予地塞米松、苯海拉明、倍他司汀等藥物治療，同時(shí)囑患者臥床休息，給予清淡飲食。向患者及家屬交代病情，告知疾病的治療過程及預(yù)后，患者及家屬表示理解并配合治療。[入院第3天]患者訴眩暈癥狀較前有所減輕，惡心、嘔吐次數(shù)減少。查體：精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，閉目難立征仍陽性。繼續(xù)目前治療方案，同時(shí)關(guān)注患者藥物不良反應(yīng)。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，結(jié)果均正常。[入院第5天]患者眩暈癥狀進(jìn)一步緩解，惡心、嘔吐基本消失，可在床邊坐起。今日開始逐漸減少地塞米松用量，由10mg減至5mg靜脈滴注，每日1次。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練，如注視眼前移動(dòng)的手指，以促進(jìn)前庭功能恢復(fù)。[入院第7天]患者眩暈癥狀明顯減輕，可在室內(nèi)緩慢行走，但仍有輕度頭暈感。停用靜脈滴注地塞米松，改為潑尼松片10mg口服，每日1次，逐漸減量。繼續(xù)給予抗組胺藥、改善微循環(huán)藥物及維生素類藥物治療。增加平衡訓(xùn)練內(nèi)容，如在睜眼和閉眼狀態(tài)下站立等。[入院第10天]患者頭暈癥狀基本消失，平衡功能明顯改善，閉目難立征陰性。復(fù)查眼震電圖，患側(cè)半規(guī)管輕癱較前好轉(zhuǎn)?？紤]患者病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服潑尼松片，逐漸減量至停藥；繼續(xù)服用倍他司汀、維生素B?、維生素B??等藥物。2.堅(jiān)持進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，定期門診復(fù)查。3.注意休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。十五、出院情況患者頭暈癥狀消失，平衡功能恢復(fù)正常，一般