2025年病歷書寫規(guī)范考試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄中“病例特點”部分的核心要求是？A.全面復(fù)制現(xiàn)病史內(nèi)容B.提煉患者主訴、現(xiàn)病史、體征及輔助檢查的關(guān)鍵信息C.重點描述治療方案D.記錄患者個人生活習(xí)慣3.搶救記錄的完成時限是？A.搶救結(jié)束后即刻B.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后12小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)4.關(guān)于病歷修改，正確的做法是？A.直接用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.在錯誤內(nèi)容上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時間C.由實習(xí)醫(yī)師單獨修改上級醫(yī)師書寫的病歷D.刪除錯誤段落并重新書寫5.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.第一助手，24小時B.術(shù)者，24小時C.麻醉醫(yī)師，12小時D.住院醫(yī)師，48小時6.主訴的書寫要求是？A.癥狀/體征+持續(xù)時間，一般不超過20字B.詳細(xì)描述疾病發(fā)展過程C.包含診斷名稱（如“高血壓3年”）D.可使用“患者自述”等模糊表述7.電子病歷的歸檔時間應(yīng)為？A.患者出院后立即歸檔B.患者出院后3個工作日內(nèi)C.患者出院后1周內(nèi)D.患者出院后2周內(nèi)8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日9.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需記錄的內(nèi)容不包括？A.外院診斷名稱B.具體用藥名稱、劑量、療程C.患者飲食睡眠情況D.外院檢查結(jié)果及治療反應(yīng)10.關(guān)于知情同意書，錯誤的是？A.需向患者或其法定代理人充分說明病情、風(fēng)險及替代方案B.無民事行為能力患者由其法定代理人簽署C.緊急情況下可由經(jīng)治醫(yī)師單獨決定有創(chuàng)操作D.簽署后需記錄于病程記錄中二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范的原則。2.主訴是指患者（）或（）的主要癥狀/體征及持續(xù)時間，原則上不超過（）字。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）、（）和（）四部分。4.現(xiàn)病史的“五要素”包括（）、（）、（）、（）、（）。5.搶救記錄需詳細(xì)記錄（）、（）、（）、（）及（）等內(nèi)容。6.手術(shù)安全核查記錄需由（）、（）、（）三方共同核查并簽名。三、判斷題（每題2分，共20分）1.門急診病歷記錄中，對未能提供詳細(xì)病史的昏迷患者，應(yīng)注明“病史由陪送人員提供”。（）2.上級醫(yī)師查房記錄中，實習(xí)醫(yī)師可代上級醫(yī)師簽名。（）3.電子病歷系統(tǒng)需具備時間戳功能，確保記錄的原始性。（）4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。（）5.既往史中需記錄患者過去健康狀況、曾患疾病（包括傳染?。?、手術(shù)外傷史、輸血史及藥物過敏史。（）6.病程記錄中“病情變化”可簡寫為“患者今日一般情況可”，無需具體描述生命體征及癥狀變化。（）7.轉(zhuǎn)科記錄需分別書寫轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（）8.新生兒病歷應(yīng)記錄出生時的哭聲、皮膚顏色、Apgar評分、出生體重等。（）9.中醫(yī)病歷中，舌象、脈象屬于必要記錄內(nèi)容。（）10.病歷中藥物名稱可使用商品名，但需標(biāo)注通用名。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別。2.搶救記錄的書寫要求包括哪些關(guān)鍵內(nèi)容？3.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容側(cè)重點有何不同？五、案例分析題（16分）患者張××，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月15日10:00入院。實習(xí)醫(yī)師小李書寫的入院記錄如下（節(jié)選）：主訴：胸悶3年，胸痛2小時?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未重視。2小時前胸痛，未處理。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。既往史：身體好，沒得過病。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率88次/分，律齊。輔助檢查：急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。初步診斷：冠心病。醫(yī)師簽名：李××要求：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出該入院記錄中的5處以上錯誤，并說明正確寫法。答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.B5.B6.A7.B8.C9.C10.C二、填空題1.客觀、真實、準(zhǔn)確2.就診的主要癥狀、體征，203.病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4.起病情況與患病時間、主要癥狀特點、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、診治經(jīng)過、一般情況（注：實際為六要素，此處按常見簡化版填寫）5.搶救時間（具體到分鐘）、搶救措施、用藥情況、患者反應(yīng)、參加搶救人員6.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.√10.×四、簡答題1.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別：現(xiàn)病史是指患者本次疾病從發(fā)生、發(fā)展到就診時的全過程，包括起病情況、主要癥狀特點、病情演變、診治經(jīng)過及一般情況；既往史是患者過去健康狀況及疾病史（包括傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等），與本次疾病無直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前病情的疾病需重點記錄。二者核心區(qū)別在于現(xiàn)病史聚焦“本次疾病”的發(fā)生發(fā)展，既往史聚焦“過去”的健康狀況。2.搶救記錄的關(guān)鍵內(nèi)容：①搶救時間（精確到分鐘，如“2023-10-1509:30-10:15”）；②患者當(dāng)時的生命體征（如意識、血壓、心率、血氧等）；③搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、用藥名稱及劑量、電除顫等）；④搶救過程中患者的反應(yīng)（如意識恢復(fù)時間、生命體征變化）；⑤參加搶救的人員姓名及專業(yè)職稱（如“王××主任醫(yī)師、李××住院醫(yī)師”）；⑥搶救結(jié)果（如“搶救成功，患者生命體征平穩(wěn)”或“搶救無效死亡”）。3.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容側(cè)重點：手術(shù)記錄是術(shù)者對手術(shù)過程的詳細(xì)記錄，需包括手術(shù)時間、切口部位、術(shù)中所見（如病灶大小、位置、與周圍組織關(guān)系）、手術(shù)步驟（如切除范圍、吻合方式）、術(shù)中出血及輸血情況、放置引流管情況、標(biāo)本處理等，要求客觀、詳細(xì)、時序清晰；術(shù)后首次病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對術(shù)后患者整體情況的總結(jié)，需包括手術(shù)方式、麻醉效果、術(shù)中特殊情況及處理、術(shù)后生命體征、切口情況、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑（如禁食、監(jiān)護(hù)級別、用藥）及下一步觀察重點（如警惕出血、感染等并發(fā)癥），側(cè)重對患者術(shù)后狀態(tài)的評估與后續(xù)診療計劃。五、案例分析題錯誤及正確寫法（至少5處）：1.主訴不規(guī)范：原主訴“胸悶3年，胸痛2小時”未體現(xiàn)癥狀性質(zhì)（如“壓榨性”“悶痛”），規(guī)范主訴應(yīng)包含癥狀+性質(zhì)+時間，如“反復(fù)胸悶3年，加重伴壓榨性胸痛2小時”。2.現(xiàn)病史內(nèi)容缺失：-未描述胸悶的誘發(fā)/緩解因素（如“活動后加重，休息可緩解”）；-未記錄胸痛的具體部位（如“心前區(qū)”）、性質(zhì)（如“壓榨樣”）、放射情況（如“向左肩放射”）；-未記錄本次胸痛是否伴冷汗、惡心等伴隨癥狀；-未記錄外院或門診診治經(jīng)過（如“3年來未就診，未用藥”）；-未記錄一般情況（如“發(fā)病以來食欲、睡眠、二便情況”）。3.既往史書寫不規(guī)范：原“身體好，沒得過病”過于籠統(tǒng)，應(yīng)具體記錄“否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；2010年因‘膽囊結(jié)石’行膽囊切除術(shù)（具體醫(yī)院）；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史”。4.體格檢查不全面：-未記錄心臟專科體征（如心界大小、各瓣膜聽診區(qū)雜音）；-未記錄周圍血管征（如足背動脈搏動）；-未記錄腹部體征（如肝脾是否腫大）。5.輔助檢查記錄不完整：僅記錄