2025年血液護理重癥病歷討論范文模板大全一、病例介紹患者，男性，45歲，因“乏力、面色蒼白伴發(fā)熱1個月”入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、面色蒼白，活動后心悸、氣促，同時伴有發(fā)熱，體溫波動在38.0℃-39.5℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等不適。在當?shù)卦\所給予抗感染治療（具體藥物不詳），癥狀無明顯改善。為進一步診治收入我院血液科。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，20支/日，飲酒10年，約2兩/日。家族史：家族中無類似疾病史。二、入院體格檢查體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇蒼白，口腔黏膜無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。三、輔助檢查實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞2.5×10?/L，血紅蛋白60g/L，血小板50×10?/L。2.血涂片：可見原始及幼稚細胞，占30%。3.骨髓穿刺涂片：骨髓增生極度活躍，原始粒細胞占80%，早幼粒細胞占10%，診斷為急性髓系白血?。∕2型）。4.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，乳酸脫氫酶500U/L（正常參考值109-245U/L）。5.凝血功能：凝血酶原時間14秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間38秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原2.0g/L（正常參考值2-4g/L）。影像學檢查胸部CT未見明顯異常，腹部B超提示肝脾未見腫大。四、治療經(jīng)過患者診斷明確后，給予IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）誘導化療?；熯^程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，給予廣譜抗生素（亞胺培南西司他?。┛垢腥局委煟瑫r給予粒細胞集落刺激因子升白細胞治療?；煹?天，患者出現(xiàn)鼻出血，量約50ml，給予局部壓迫止血及輸血小板治療后出血停止。化療第10天，患者復查血常規(guī)：白細胞0.5×10?/L，血紅蛋白40g/L，血小板10×10?/L，骨髓穿刺涂片提示骨髓抑制明顯。繼續(xù)加強支持治療，給予輸紅細胞懸液糾正貧血，輸血小板預防出血。五、護理問題及措施有感染的危險1.相關(guān)因素患者白細胞減少，特別是化療后骨髓抑制期，中性粒細胞極度缺乏，機體抵抗力下降；患者處于開放性病房，環(huán)境中存在各種病原體；患者口腔、皮膚、肛周等部位的黏膜屏障功能受損。2.護理目標患者住院期間不發(fā)生感染，或感染得到及時發(fā)現(xiàn)和控制。3.護理措施-病房環(huán)境管理：將患者安置在相對獨立、清潔的病房，每日用紫外線燈照射消毒病房2次，每次30分鐘，定期通風換氣，保持室內(nèi)空氣清新。地面和物體表面每日用含氯消毒劑擦拭2次。限制探視人員，進入病房的人員需戴口罩、洗手。-皮膚護理：保持患者皮膚清潔，每日用溫水擦拭全身，及時更換汗?jié)竦囊路Ｖ笇Щ颊弑苊馍ψテつw，防止皮膚破損。對于有穿刺部位的患者，嚴格遵守無菌操作原則，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。-口腔護理：指導患者每日用軟毛牙刷刷牙2次，飯后用生理鹽水或復方硼砂溶液漱口。對于口腔黏膜有潰瘍的患者，可給予口腔潰瘍散、冰硼散等藥物局部涂抹。-肛周護理：指導患者每次便后用溫水清洗肛周，保持肛周清潔干燥。對于便秘患者，可給予緩瀉劑，避免用力排便導致肛周黏膜損傷。對于腹瀉患者，要及時清理糞便，防止肛周皮膚感染。-密切觀察病情：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫。觀察患者有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀，及時報告醫(yī)生并配合處理。有出血的危險1.相關(guān)因素患者血小板減少，凝血功能異常；化療藥物可損傷血管內(nèi)皮細胞，導致出血傾向增加；患者在日常生活中可能因碰撞、跌倒等因素導致出血。2.護理目標患者住院期間不發(fā)生出血，或出血得到及時發(fā)現(xiàn)和控制。3.護理措施-病情觀察：密切觀察患者有無皮膚瘀斑、瘀點、鼻出血、牙齦出血、咯血、嘔血、便血、血尿等出血癥狀，定期復查血常規(guī)和凝血功能。-避免誘因：指導患者避免劇烈運動和碰撞，防止跌倒。避免用力擤鼻、挖耳、剔牙等行為，保持大便通暢，避免用力排便。-鼻腔護理：對于有鼻出血傾向的患者，可給予石蠟油滴鼻，保持鼻腔黏膜濕潤。如果發(fā)生鼻出血，可采取局部壓迫止血、冷敷等措施，必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物治療。-口腔護理：指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免損傷牙齦。如果牙齦出血，可給予冷鹽水漱口，必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物治療。-輸血護理：對于血小板嚴重減少的患者，遵醫(yī)囑及時輸血小板。在輸血過程中，嚴格遵守輸血操作規(guī)程，密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.相關(guān)因素患者由于疾病本身及化療的影響，食欲減退，攝入不足；患者發(fā)熱、感染等消耗增加。2.護理目標患者能夠攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，體重保持穩(wěn)定或有所增加。3.護理措施-飲食指導：根據(jù)患者的口味和飲食習慣，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-增加食欲：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜、舒適。可以通過調(diào)整食物的色香味來增加患者的食欲。對于食欲減退明顯的患者，可遵醫(yī)囑給予健胃消食藥物治療。-營養(yǎng)支持：對于不能經(jīng)口進食或攝入不足的患者，可給予胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。焦慮/恐懼1.相關(guān)因素患者對疾病的診斷和預后不了解，擔心治療效果和費用；化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)等，給患者帶來身體和心理上的痛苦。2.護理目標患者能夠正確認識疾病，焦慮/恐懼情緒減輕，積極配合治療和護理。3.護理措施-心理評估：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求，評估患者的焦慮/恐懼程度。-健康宣教：向患者及家屬介紹急性髓系白血病的病因、治療方法、預后等相關(guān)知識，讓患者了解疾病的治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-心理支持：關(guān)心體貼患者，鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽患者的訴說，給予心理上的支持和安慰?？梢越榻B成功治療的病例，讓患者看到希望。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，幫助患者緩解焦慮/恐懼情緒。六、討論關(guān)于感染的防治在該患者的治療過程中，感染是一個嚴重的問題。由于化療導致骨髓抑制，患者白細胞減少，機體抵抗力下降，容易發(fā)生各種感染。在抗感染治療方面，我們使用了廣譜抗生素亞胺培南西司他丁，但在治療過程中要注意觀察患者有無耐藥菌感染的發(fā)生。同時，加強患者的基礎(chǔ)護理，如皮膚、口腔、肛周護理等，對于預防感染至關(guān)重要。另外，粒細胞集落刺激因子的使用可以促進白細胞的生成，縮短骨髓抑制期，降低感染的發(fā)生率。但在使用過程中要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、肌肉疼痛等。關(guān)于出血的處理患者在化療過程中出現(xiàn)了鼻出血，這與血小板減少和凝血功能異常有關(guān)。對于出血的處理，首先要采取局部壓迫止血等措施，同時及時輸血小板糾正血小板減少。在護理過程中，要密切觀察患者的出血情況，避免誘因，如避免劇烈運動、碰撞等。對于有出血傾向的患者，要加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血問題。關(guān)于營養(yǎng)支持患者由于疾病和化療的影響，營養(yǎng)狀況較差。合理的營養(yǎng)支持對于患者的康復至關(guān)重要。在飲食方面，要根據(jù)患者的口味和飲食習慣制定個性化的飲食計劃，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。對于不能經(jīng)口進食或攝入不足的患者，要及時給予胃腸外營養(yǎng)支持。同時，要注意觀察患者的營養(yǎng)狀況，定期測量體重、血清蛋白等指標，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。關(guān)于心理護理患者在得知自己患有白血病后，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，這些情緒會影響患者的治療依從性和康復效果。因此，心理護理在血液科重癥患者的護理中尤為重要。護理人員要主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理上的支持和安慰。通過健康宣教，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，指導患者進行放松訓練，緩解焦慮/恐懼情緒。七、總結(jié)該患者為急性髓