2025年慢性神經(jīng)性皮炎病歷模板范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴頸部、肘部皮膚瘙癢伴苔蘚樣變[X]年。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因下出現(xiàn)頸部皮膚瘙癢，程度較輕，當(dāng)時(shí)未予以重視及特殊處理。此后瘙癢癥狀逐漸加重，搔抓后局部皮膚出現(xiàn)散在的粟粒至綠豆大小的扁平丘疹，呈淡紅色或正常皮色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面光滑或覆有少量鱗屑。隨著病情進(jìn)展，丘疹逐漸融合成片，皮膚增厚，紋理加深，呈苔蘚樣變，邊界清楚。約[X]個(gè)月后，雙側(cè)肘部亦出現(xiàn)類似癥狀，瘙癢劇烈，尤以夜間為甚，嚴(yán)重影響睡眠。患者曾自行外用“皮炎平”等藥物治療，癥狀可暫時(shí)緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。近[X]周來，瘙癢癥狀進(jìn)一步加重，皮疹范圍有所擴(kuò)大，遂來我院就診，門診以“慢性神經(jīng)性皮炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，工作壓力較大，長期處于精神緊張狀態(tài)。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸部皮膚可見大片苔蘚樣變，邊界清楚，表面粗糙，有抓痕及血痂，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及畸形，活動(dòng)正常。雙側(cè)肘部皮膚可見與頸部類似的苔蘚樣變，邊界清楚，表面粗糙，有抓痕及血痂。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查-頸部、雙側(cè)肘部皮膚可見境界清楚的苔蘚樣斑塊，呈淡紅色或正常皮色，表面干燥，紋理加深，皮嵴隆起，皮溝加深，有抓痕、血痂及少量鱗屑。皮疹周圍可見散在的扁平丘疹，瘙癢劇烈，患者有明顯的搔抓痕跡。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：未見異常。-生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。-免疫球蛋白：IgE稍高于正常范圍。-皮膚組織病理檢查：表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突延長，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤。符合慢性神經(jīng)性皮炎的病理改變。初步診斷慢性神經(jīng)性皮炎診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：頸部、肘部皮膚瘙癢伴苔蘚樣變[X]年，瘙癢劇烈，尤以夜間為甚，皮疹邊界清楚，呈苔蘚樣改變，有抓痕及血痂。2.體格檢查：頸部、雙側(cè)肘部可見典型的苔蘚樣斑塊，表面干燥，紋理加深，皮嵴隆起，皮溝加深。3.輔助檢查：皮膚組織病理檢查符合慢性神經(jīng)性皮炎的病理改變。鑒別診斷1.慢性濕疹：多有急性濕疹發(fā)作史，皮疹多形性，有滲出傾向，邊界不清，瘙癢劇烈。而慢性神經(jīng)性皮炎多先有瘙癢，后出現(xiàn)皮疹，皮疹以苔蘚樣變?yōu)橹?，邊界清楚，無滲出傾向。2.扁平苔蘚：皮疹為多角形扁平丘疹，呈紫紅色或暗紅色，表面有蠟樣光澤，可見Wickham紋，瘙癢程度不一。皮膚組織病理檢查有助于鑒別。3.皮膚淀粉樣變：好發(fā)于小腿伸側(cè)，皮疹為半球形或圓錐形丘疹，呈棕色或褐色，質(zhì)地堅(jiān)硬，密集成片，瘙癢明顯。皮膚組織病理檢查可見淀粉樣物質(zhì)沉積。診療計(jì)劃1.一般治療-向患者解釋病情，使其了解慢性神經(jīng)性皮炎的病因、發(fā)病機(jī)制及防治方法，消除其緊張、焦慮情緒，保持心情舒暢。-避免搔抓、摩擦及熱水燙洗等刺激，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥物。-調(diào)整生活作息，保證充足睡眠，避免過度勞累，減少精神壓力。-飲食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等發(fā)物。2.藥物治療-外用藥物-糖皮質(zhì)激素類藥物：選用中效糖皮質(zhì)激素如糠酸莫米松乳膏，每日1-2次外用，涂抹于患處，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解瘙癢癥狀。待皮疹變薄、瘙癢減輕后，逐漸減少用藥次數(shù)。-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏，適用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不宜使用糖皮質(zhì)激素的部位，如面部、頸部等，每日2次外用。-保濕劑：如凡士林、尿素霜等，每日多次外用，以保持皮膚濕潤，改善皮膚干燥狀況。-系統(tǒng)藥物-抗組胺藥物：選用第二代抗組胺藥如氯雷他定片，10mg，每日1次口服，以緩解瘙癢癥狀，改善睡眠。-鎮(zhèn)靜劑：對(duì)于瘙癢劇烈、睡眠差的患者，可加用鎮(zhèn)靜劑如地西泮片，2.5-5mg，每晚睡前口服。-維生素類藥物：給予維生素B族、維生素C等口服，以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)皮膚新陳代謝。3.物理治療-紫外線照射：采用窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射治療，每周2-3次，初始劑量根據(jù)患者的皮膚類型和耐受程度確定，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸增加劑量。紫外線照射可促進(jìn)皮膚細(xì)胞的生長和分化，減輕炎癥反應(yīng)，緩解瘙癢癥狀。-激光治療：對(duì)于頑固的苔蘚樣變皮疹，可采用二氧化碳激光或脈沖染料激光治療，以破壞病變組織，促進(jìn)皮膚修復(fù)。4.中醫(yī)治療-中藥內(nèi)服：根據(jù)患者的癥狀、體征及舌脈，辨證論治。本病多屬肝郁化火、風(fēng)濕蘊(yùn)膚、血虛風(fēng)燥等證型。若為肝郁化火證，治以疏肝理氣、清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減；若為風(fēng)濕蘊(yùn)膚證，治以祛風(fēng)利濕、清熱止癢，方用消風(fēng)散加減；若為血虛風(fēng)燥證，治以養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢，方用當(dāng)歸飲子加減。-中藥外用：選用具有清熱解毒、祛風(fēng)止癢作用的中藥如苦參、黃柏、白鮮皮、地膚子等，煎水外洗或濕敷，每日1-2次。-針灸治療：選取曲池、血海、足三里、三陰交等穴位，采用針刺或艾灸的方法，以調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、止癢止痛。病情觀察1.密切觀察患者的瘙癢癥狀是否緩解，皮疹的顏色、形態(tài)、大小及范圍是否有變化。2.觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如外用藥物是否引起皮膚刺激、過敏等，系統(tǒng)藥物是否引起嗜睡、口干、頭暈等不良反應(yīng)。3.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以了解藥物對(duì)患者身體的影響。護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，避免搔抓、摩擦及熱水燙洗等刺激。指導(dǎo)患者正確使用外用藥物，涂抹藥物時(shí)要均勻、輕柔，避免用力過度損傷皮膚。2.心理護(hù)理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，向患者解釋病情，消除其緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者參加一些有益的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，減輕瘙癢帶來的痛苦。3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜、水果，避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等發(fā)物。4.睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。對(duì)于瘙癢劇烈、睡眠差的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以幫助其入睡。出院指導(dǎo)1.注意皮膚護(hù)理，避免搔抓、摩擦及熱水燙洗等刺激，保持皮膚清潔、濕潤。2.保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮等不良情緒，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。3.飲食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等發(fā)物，戒煙戒酒。4.遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，定期復(fù)診。若瘙癢癥狀加重或皮疹復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。住院經(jīng)過患者入院后，完善各項(xiàng)檢查，明確診斷為慢性神經(jīng)性皮炎。給予一般治療、藥物治療、物理治療及中醫(yī)治療等綜合治療措施。治療第3天，患者瘙癢癥狀有所減輕，睡眠質(zhì)量改善。治療第1周，頸部及肘部皮疹顏色變淡，苔蘚樣變有所減輕。治療第2周，皮疹進(jìn)一步變薄，瘙癢明顯緩解。繼續(xù)鞏固治療至第3周，患者皮疹基本消退，僅遺留