2025年慢性腸炎病歷書寫模板范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)腹痛、腹瀉[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，腹痛多為隱痛，以臍周及下腹部為主，疼痛程度不一，無放射性疼痛，發(fā)作無明顯規(guī)律，與進(jìn)食、排便等無明顯關(guān)聯(lián)。腹瀉為稀便，每日約[X]次，無黏液膿血便，無里急后重感。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“腸炎”，給予“諾氟沙星、蒙脫石散”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀有所緩解，但仍有反復(fù)。近[X]天來，患者因飲食不節(jié)（具體食物不詳），上述癥狀加重，腹痛較前頻繁且程度加劇，呈陣發(fā)性絞痛，腹瀉次數(shù)增加至每日[X]次，為黃色稀水樣便，伴有惡心，未嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黑便、血便，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠一般，小便正常，體重較前下降約[X]kg。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[X]兩/日。飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，臍周及下腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。2.大便常規(guī)：外觀為黃色稀便，鏡檢可見少量白細(xì)胞，未見紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。3.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。4.凝血功能：正常。5.腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。6.電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，腸道準(zhǔn)備尚可，所見結(jié)腸黏膜充血、水腫，血管紋理模糊，以直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸明顯，未見潰瘍及腫物。病理活檢提示：結(jié)腸黏膜慢性炎癥改變。十、初步診斷慢性腸炎十一、診斷依據(jù)1.患者反復(fù)腹痛、腹瀉[X]年，加重[X]天，有飲食不節(jié)誘因。2.體格檢查：臍周及下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：大便常規(guī)可見少量白細(xì)胞，電子結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸黏膜充血、水腫，病理活檢為慢性炎癥改變。十二、鑒別診斷1.潰瘍性結(jié)腸炎：多表現(xiàn)為黏液膿血便，腹痛有“疼痛-便意-便后緩解”的規(guī)律，結(jié)腸鏡檢查可見黏膜潰瘍、糜爛等改變，病理活檢有特征性改變。該患者大便無黏液膿血，結(jié)腸鏡未見潰瘍，故可初步排除。2.克羅恩病：常有腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成等表現(xiàn)，病變多呈節(jié)段性、非對稱性分布，可累及全消化道。該患者無腹部包塊、瘺管等表現(xiàn)，結(jié)腸鏡病變主要在直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，且無節(jié)段性改變，故可排除。3.腸道腫瘤：患者多有便血、大便習(xí)慣改變、腹部腫塊等表現(xiàn)，結(jié)腸鏡及病理活檢可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。該患者大便潛血陰性，結(jié)腸鏡未見腫物，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，避免勞累，保證充足睡眠。-調(diào)整飲食，給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，目前可經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星[X]g，靜脈滴注，每日[X]次。-調(diào)節(jié)腸道菌群：給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片[X]片，口服，每日[X]次，以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。-止瀉治療：蒙脫石散[X]g，口服，每日[X]次，以保護(hù)腸道黏膜，減少腹瀉次數(shù)。-解痙止痛：山莨菪堿[X]mg，肌內(nèi)注射，必要時(shí)，以緩解腸道痙攣，減輕腹痛癥狀。3.對癥支持治療-補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：根據(jù)患者的脫水程度及電解質(zhì)情況，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療，維持水、電解質(zhì)平衡。-營養(yǎng)支持：對于食欲減退、體重下降的患者，可適當(dāng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。4.病情觀察-密切觀察患者的腹痛、腹瀉癥狀變化，記錄大便次數(shù)、性狀及量。-觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。-定期復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)、生化等指標(biāo)，了解病情變化及治療效果。十四、病程記錄[日期1][時(shí)間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，曾在當(dāng)?shù)卦\所治療后癥狀有緩解但仍反復(fù)。近[X]天因飲食不節(jié)癥狀加重。既往體健，有吸煙、飲酒史，飲食不規(guī)律。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，腹軟，臍周及下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能基本正常，大便常規(guī)可見少量白細(xì)胞，腹部超聲未見異常，電子結(jié)腸鏡提示結(jié)腸黏膜充血、水腫，病理活檢為慢性炎癥改變。初步診斷為慢性腸炎。診斷依據(jù)明確，需與潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道腫瘤等疾病相鑒別。目前診療計(jì)劃為一般治療，包括臥床休息、調(diào)整飲食；藥物治療，給予抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、解痙止痛等藥物；對癥支持治療，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)、營養(yǎng)支持；密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。[日期2][時(shí)間2]患者今日精神較前好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀有所減輕，仍有腹瀉，每日約[X]次，為黃色稀便。查體：腹軟，臍周及下腹部壓痛較前減輕，腸鳴音約[X]次/分。大便培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)，繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。[日期3][時(shí)間3]患者腹瀉次數(shù)較前減少，每日約[X]次，腹痛明顯緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常范圍。大便培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：未見致病菌生長?？紤]目前抗感染治療有效，繼續(xù)使用左氧氟沙星鞏固治療，同時(shí)繼續(xù)給予調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉等治療。[日期4][時(shí)間4]患者腹瀉基本停止，偶有輕微腹痛。精神、食欲明顯改善，睡眠良好。查體：腹部無壓痛，腸鳴音正常。復(fù)查大便常規(guī)正常。根據(jù)患者病情，可逐漸減少止瀉藥物劑量，繼續(xù)調(diào)節(jié)腸道菌群治療，注意觀察病情變化。[日期5][時(shí)間5]患者無腹痛、腹瀉癥狀，一般情況良好。今日復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)、生化等指標(biāo)均正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥物鞏固治療。出院后囑患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用辛辣、油膩、生冷食物，戒煙戒酒，定期門診復(fù)查。十五、出院記錄1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：慢性腸炎5.出院診斷：慢性腸炎6.入院情況：患者因“反復(fù)腹痛、腹瀉[X]年，加重[X]天”入院，有飲食不節(jié)誘因，臍周及下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，大便常規(guī)可見少量白細(xì)胞，電子結(jié)腸鏡提示結(jié)腸黏膜充血、水腫，病理活檢為慢性炎癥改變。7.診療經(jīng)過：入院后給予一般治療，包括臥床休息、調(diào)整飲食；藥物治療，給予抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、解痙止痛等藥物；對癥支持治療，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)、營養(yǎng)支持。治療過程中密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。8.出院情況：患者無腹痛、腹瀉癥狀，一般