2025年恥骨骨折病歷書(shū)寫(xiě)范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴外傷致恥骨區(qū)疼痛、活動(dòng)受限[X]小時(shí)。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]因不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即感恥骨區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，活動(dòng)下肢及翻身時(shí)疼痛明顯加劇，無(wú)法自行站立及行走。傷后無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)血尿、血便等不適。由家屬急送我院急診就診，行骨盆X線檢查提示：恥骨骨折。為進(jìn)一步治療，急診以“恥骨骨折”收入我科。自受傷以來(lái)，患者精神緊張，未進(jìn)食，未解大小便，睡眠差。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，均體健。家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形及壓痛。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，恥骨聯(lián)合處壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙下肢無(wú)明顯腫脹，肌力、肌張力正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)正常。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查骨盆外觀無(wú)明顯畸形，恥骨聯(lián)合處有明顯壓痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，可觸及骨擦感。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛受限，雙下肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚感覺(jué)正常，各關(guān)節(jié)活動(dòng)可，肢體末梢血運(yùn)正常。輔助檢查-骨盆X線片（本院急診）：恥骨上下支骨折，骨折端對(duì)位對(duì)線尚可。-骨盆CT平掃+三維重建（本院急診）：恥骨上下支骨折，可見(jiàn)骨折線，斷端無(wú)明顯移位，周?chē)浗M織腫脹。初步診斷恥骨骨折診斷依據(jù)1.病史：有明確的外傷史，摔倒后臀部著地致恥骨區(qū)疼痛、活動(dòng)受限。2.體格檢查：骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，恥骨聯(lián)合處壓痛明顯，可觸及骨擦感。3.輔助檢查：骨盆X線及CT檢查提示恥骨上下支骨折。鑒別診斷1.骨盆其他部位骨折：如髖臼骨折、髂骨骨折等，臨床表現(xiàn)也可出現(xiàn)骨盆疼痛、活動(dòng)受限，但通過(guò)詳細(xì)的體格檢查及影像學(xué)檢查（X線、CT等）可明確骨折部位，本患者影像學(xué)檢查提示為恥骨骨折，故可與之鑒別。2.髖關(guān)節(jié)疾病：如髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭骨折等，也會(huì)出現(xiàn)髖部疼痛、活動(dòng)障礙，但髖關(guān)節(jié)疾病多有特殊的受傷機(jī)制及典型的體征，髖關(guān)節(jié)脫位有彈性固定、肢體畸形等表現(xiàn)，股骨頭骨折通過(guò)X線及CT可發(fā)現(xiàn)股骨頭的骨折征象，而本患者主要病變?cè)趷u骨，故可鑒別。3.軟組織損傷：?jiǎn)渭兊墓桥柚車(chē)浗M織損傷也會(huì)有疼痛，但一般無(wú)骨擦感，骨盆擠壓分離試驗(yàn)多為陰性，且影像學(xué)檢查無(wú)骨折表現(xiàn)，本患者有明顯的骨折線，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，避免坐起、站立及行走，減少骨折端的移位風(fēng)險(xiǎn)。-給予心理護(hù)理，安慰患者，緩解其緊張情緒，使其積極配合治療。-飲食上給予高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，促進(jìn)骨折愈合。2.藥物治療-止痛：給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛癥狀。-消腫：給予甘露醇注射液125ml，靜脈滴注，每日2次，連用3-5天，減輕骨折周?chē)浗M織腫脹。-促進(jìn)骨折愈合：給予骨肽注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)骨折愈合。3.牽引治療若骨折有輕度移位，可考慮行下肢骨牽引或皮牽引，牽引重量根據(jù)患者體重及骨折情況確定，一般為體重的1/7-1/10，維持牽引約6-8周，定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況及骨折端對(duì)位對(duì)線情況。4.手術(shù)治療若骨折移位明顯，經(jīng)保守治療效果不佳或合并有其他臟器損傷時(shí)，可考慮行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在傷后1周左右，待局部腫脹消退后進(jìn)行。術(shù)前需完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者手術(shù)耐受性，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。5.康復(fù)治療-早期（傷后1-2周）：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即患者平臥，雙腿伸直，用力收縮大腿前方肌肉，每次收縮持續(xù)5-10秒，然后放松，每組20-30次，每日進(jìn)行3-4組，以防止肌肉萎縮。同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。-中期（傷后3-6周）：根據(jù)骨折愈合情況，可逐漸增加髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展等活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大，活動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加。-后期（傷后6周以后）：當(dāng)X線顯示骨折有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折端穩(wěn)定時(shí)，可逐漸開(kāi)始坐起、站立及扶拐行走訓(xùn)練。先在床邊坐起，適應(yīng)后逐漸增加坐立時(shí)間，然后在他人攙扶下站立，待站穩(wěn)后進(jìn)行緩慢的行走訓(xùn)練，注意避免過(guò)度負(fù)重及劇烈活動(dòng)。病情觀察1.密切觀察患者生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)處理。2.觀察患者疼痛情況，評(píng)估疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛藥物的劑量及種類。3.觀察骨折部位的腫脹情況，有無(wú)皮膚淤青、水泡等，若腫脹加劇或出現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。4.觀察患者下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)情況，如有無(wú)下肢麻木、無(wú)力、皮膚蒼白或紫紺等，警惕骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。5.定期復(fù)查X線，了解骨折愈合情況及骨折端對(duì)位對(duì)線情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，定期為患者翻身、拍背，防止壓瘡發(fā)生。特別是骶尾部、足跟等骨突部位，可使用氣墊圈或減壓床墊進(jìn)行保護(hù)。2.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者合理飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜、水果等，保持大便通暢，避免因便秘增加腹壓而影響骨折愈合。3.牽引護(hù)理若患者行牽引治療，要保持牽引的有效性，定期檢查牽引裝置是否牢固，牽引重量是否合適。觀察牽引肢體的血液循環(huán)及感覺(jué)情況，防止?fàn)恳^(guò)度或不足。4.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理-肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入治療。-泌尿系統(tǒng)感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋（如有留置導(dǎo)尿）。-深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。必要時(shí)可使用氣壓治療裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流。觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。住院經(jīng)過(guò)患者入院后完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)其骨折情況，給予臥床休息、止痛、消腫、促進(jìn)骨折愈合等保守治療。住院期間，密切觀察患者生命體征、疼痛、腫脹及下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，定期復(fù)查X線?；颊咛弁窗Y狀逐漸緩解，腫脹也有所消退。住院第3天，體溫略有升高，最高達(dá)37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。住院第7天，復(fù)查X線顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)明顯移位。繼續(xù)給予保守治療及康復(fù)訓(xùn)練，患者病情穩(wěn)定，于住院第14天好轉(zhuǎn)出院。出院情況患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，恥骨聯(lián)合處疼痛明顯減輕，無(wú)明顯壓痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性。雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)正常。復(fù)查X線示恥骨骨折端有少量骨痂生長(zhǎng)，骨折線稍模糊。傷口（如有手術(shù)）愈合良好，已拆線。出院醫(yī)囑1.繼續(xù)臥床休息，避免坐起、站立及行走，直至骨折愈合。一般