2025年護理文書書寫規(guī)范試題練習題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護理文書法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)療糾紛的參考資料，不具備法律效力B.是醫(yī)療機構(gòu)對患者實施醫(yī)療護理過程的原始記錄，具有法律證據(jù)作用C.護理記錄由護士單獨負責，與醫(yī)生記錄無關(guān)D.電子護理文書可隨意修改，無需保留修改痕跡答案：B解析：護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是具有法律效力的原始記錄，可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)保審核等的依據(jù)（《病歷書寫基本規(guī)范》）。電子文書需保留修改痕跡，護士與醫(yī)生記錄需關(guān)聯(lián)但獨立。2.護理記錄中要求“及時”，對“及時”的理解正確的是（）A.所有護理操作完成后2小時內(nèi)記錄即可B.病危患者護理記錄應(yīng)每2小時記錄1次C.搶救患者時可先口授記錄，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記D.新人院患者護理評估應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成答案：C解析：根據(jù)《護理文書書寫規(guī)范》，搶救患者時因緊急可先口授記錄，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；病?；颊咦o理記錄需根據(jù)病情變化隨時記錄，一般至少每1小時記錄1次；新人院患者護理評估應(yīng)在入院后8小時內(nèi)完成；護理操作應(yīng)在執(zhí)行后即時記錄。3.體溫單中“大便次數(shù)”欄內(nèi)，“※”符號表示（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉D.使用開塞露后排便答案：B解析：體溫單填寫規(guī)范中，“※”代表人工肛門排便；“0”表示未解大便；“E”表示灌腸后排便；“/”表示未排便（如術(shù)后禁食）。4.下列關(guān)于護理記錄“客觀”原則的描述，錯誤的是（）A.記錄應(yīng)使用患者的原話，如“我感覺胸口像壓了塊石頭”B.避免使用“患者情緒穩(wěn)定”“病情好轉(zhuǎn)”等主觀判斷性語言C.測量數(shù)據(jù)需準確，如“血壓130/80mmHg”不可寫成“血壓正?！盌.護理措施應(yīng)記錄具體操作，如“給予吸氧3L/min”而非“按醫(yī)囑吸氧”答案：B解析：護理記錄需客觀記錄患者癥狀、體征及護理行為，允許使用描述性語言（如“情緒穩(wěn)定”），但需避免模糊表述（如“病情好轉(zhuǎn)”需具體說明“呼吸頻率由30次/分降至20次/分”）。患者原話應(yīng)引號標注，數(shù)據(jù)需精確。5.電子護理文書的歸檔要求是（）A.患者出院后72小時內(nèi)完成歸檔B.歸檔后可由護士自行修改C.需同時保存電子版本和紙質(zhì)版本D.歸檔后數(shù)據(jù)需永久保存答案：A解析：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，電子護理文書應(yīng)在患者出院后72小時內(nèi)歸檔，歸檔后不得修改（特殊情況需審批并保留痕跡）；部分醫(yī)療機構(gòu)要求重要文書需紙質(zhì)備份，但非強制；保存期限同紙質(zhì)病歷（至少30年）。6.護理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Evaluation）答案：C解析：PIO模式中，P（Problem）為護理問題，I（Intervention）為護理措施，O（Outcome）為護理結(jié)果（即措施實施后的效果）。7.下列關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的描述，正確的是（）A.醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士可直接執(zhí)行B.需雙人核對的醫(yī)囑包括毒麻藥品、輸血、化療藥物等C.臨時醫(yī)囑的有效時間為24小時內(nèi)，未執(zhí)行則自動失效D.護士執(zhí)行醫(yī)囑后，只需在電子系統(tǒng)中簽名，無需手寫記錄答案：B解析：口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，護士需復述確認后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；臨時醫(yī)囑有效時間24小時內(nèi)，過期未執(zhí)行需醫(yī)生重新開具；執(zhí)行醫(yī)囑后需在電子系統(tǒng)及紙質(zhì)記錄（如執(zhí)行單）中雙簽名；高風險醫(yī)囑（毒麻、輸血等）需雙人核對。8.體溫單中“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”的記錄方法是（）A.手術(shù)當日為“0”，術(shù)后第1天為“1”，依次類推B.手術(shù)當日為“1”，術(shù)后第1天為“2”，依次類推C.分娩當日不記錄，次日開始記錄D.僅記錄術(shù)后7天內(nèi)的天數(shù)，7天后不再記錄答案：A解析：手術(shù)（分娩）當日在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“0”，術(shù)后第1天填寫“1”，至術(shù)后14天止（如超過14天則填寫“14+”）。9.護理記錄中“疼痛評估”的描述，錯誤的是（）A.需記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間B.數(shù)字評分法（NRS）中“0”為無痛，“10”為無法忍受的疼痛C.評估后應(yīng)記錄采取的措施及效果，如“給予布洛芬1片口服，30分鐘后NRS評分由7分降至3分”D.患者入睡時無需評估疼痛，可記錄“患者入睡，未訴疼痛”答案：D解析：患者入睡時仍需評估疼痛（如觀察面色、肢體動作等），不可主觀推斷“未訴疼痛”，應(yīng)記錄“患者入睡，呼吸平穩(wěn)，未喚醒評估”。10.下列關(guān)于護理文書保存期限的描述，正確的是（）A.門（急）診護理記錄保存15年B.住院護理記錄保存30年C.死亡患者護理記錄保存10年D.電子護理文書無需保存紙質(zhì)版本答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門（急）診病歷（含護理記錄）保存不少于15年（有住院史的保存30年）；住院病歷（含護理記錄）保存30年；死亡患者病歷同住院病歷；電子病歷需保存符合要求的電子版本，部分需紙質(zhì)備份。二、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。2.體溫單中，口溫的記錄符號為“●”，腋溫為“×”，肛溫為“○”。3.護理記錄單中，“首次護理記錄”應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，“病?；颊咦o理記錄”應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，一般至少每1小時記錄1次。4.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑（包括長期備用醫(yī)囑prn和臨時備用醫(yī)囑sos）。5.護理記錄中，患者拒絕護理操作時，需記錄拒絕原因、溝通內(nèi)容及患者簽名（或家屬簽名）。6.電子護理文書的修改應(yīng)遵循“誰修改、誰負責”原則，修改時需保留修改時間、修改人信息及修改前內(nèi)容。7.輸血護理記錄需包括血型、血袋號、輸血開始及結(jié)束時間、患者反應(yīng)等內(nèi)容。8.壓瘡記錄需描述部位、大?。ㄩL×寬×深）、分期、滲出液性質(zhì)、周圍皮膚情況等。9.護理文書中，日期書寫格式為年-月-日（如2024-05-20），時間采用24小時制（如15:30）。10.搶救患者時，護理記錄需記錄搶救時間、措施、用藥、患者生命體征變化及搶救效果。三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理記錄中可使用“患者訴不適”等模糊表述，無需具體描述癥狀。（×）解析：需具體記錄不適部位、性質(zhì)，如“患者訴上腹部持續(xù)性鈍痛，伴惡心”。2.體溫單中，患者外出未測體溫時，應(yīng)在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“外出”，不繪制符號。（√）3.護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，需在6小時內(nèi)補記，并注明“搶救時口頭醫(yī)囑”。（√）4.護理記錄中，“血壓120/80mmHg（患者自行測得）”的記錄符合客觀原則。（×）解析：需記錄測量方式（如“護士測得”），患者自行測量的需注明“患者自述自行測得血壓120/80mmHg”。5.手術(shù)患者的護理記錄中，需記錄“術(shù)中出血量200ml”“術(shù)后帶回引流管1根，通暢”等內(nèi)容。（√）6.電子護理文書打印后，無需護士手寫簽名，電子簽名即可。（×）解析：部分醫(yī)療機構(gòu)要求關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如輸血、搶救）需手寫簽名，電子簽名需符合《電子簽名法》。7.患者入院時體溫36.5℃，次日體溫單中同一時間欄內(nèi)測得37.2℃，應(yīng)繪制“●”并連線。（√）8.護理記錄中，“遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛1g靜滴”的記錄不規(guī)范，需補充“頭孢呋辛1g+0.9%氯化鈉100ml，靜滴q12h”。（√）9.患者死亡后，護理記錄需記錄“死亡時間、搶救過程、家屬反應(yīng)”，無需記錄尸體料理情況。（×）解析：需記錄尸體料理（如“已清潔尸體，穿戴壽衣，家屬確認”）。10.護理文書中，“患者今晨未解大便”可簡寫為“大便0”。（√）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護理文書書寫的“五及時”原則及其具體要求。答案：“五及時”指及時評估、及時記錄、及時反饋、及時簽名、及時歸檔。-及時評估：新人院患者8小時內(nèi)完成首次護理評估；病情變化時即時評估。-及時記錄：護理操作執(zhí)行后即時記錄（搶救時6小時內(nèi)補記）；生命體征測量后15分鐘內(nèi)記錄。-及時反饋：發(fā)現(xiàn)異常指標（如血壓200/120mmHg）需立即報告醫(yī)生并記錄反饋時間及處理措施。-及時簽名：執(zhí)行護理操作后即時簽名，禁止代簽或漏簽。-及時歸檔：患者出院后72小時內(nèi)完成電子護理文書歸檔，紙質(zhì)文書按序整理。2.請列舉體溫單的主要內(nèi)容（至少8項），并說明“特殊項目”欄的記錄要求。答案：體溫單主要內(nèi)容包括：①患者信息（姓名、科別、床號、住院號）；②日期、住院天數(shù)；③手術(shù)（分娩）后天數(shù)；④體溫、脈搏、呼吸曲線；⑤血壓；⑥出入量；⑦大便次數(shù)；⑧體重；⑨其他特殊項目（如引流量、腹圍等）?！疤厥忭椖俊睓谟糜谟涗浥c患者病情相關(guān)的個性化指標（如胸腔閉式引流量、腹水患者腹圍），需標注項目名稱（如“引流量”），單位統(tǒng)一（如“ml”“cm”），數(shù)據(jù)精確（如“引流量：50ml”），每日同一時間記錄（如晨8點）。3.簡述護理記錄中“動態(tài)連續(xù)性”的具體體現(xiàn)，并舉例說明。答案：“動態(tài)連續(xù)性”指護理記錄需反映患者病情變化及護理措施的效果，體現(xiàn)時間線和因果關(guān)系。具體體現(xiàn)：①病情變化的連續(xù)性：如“08:00患者訴咳嗽，咳白色黏痰，量約10ml；09:30給予氨溴索30mg靜推；10:00患者咳嗽減輕，痰量減少至5ml”。②護理措施的追蹤：如“14:00患者骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，Braden評分12分，予氣墊床減壓、每2小時翻身；16:00皮膚顏色變淺，壓之暫褪色”。③多維度評估的銜接：如“入院時疼痛NRS評分6分，予布洛芬1片口服；30分鐘后評分3分；2小時后患者訴疼痛復發(fā)，評分5分，報告醫(yī)生后調(diào)整為曲馬多50mg口服”。五、案例分析題（16分）案例：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2024年5月20日10:00收入普外科3床，住院號2024052003。入院時體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，主訴“右下腹痛6小時，伴惡心”。12:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，手術(shù)順利，14:00返回病房，帶回腹腔引流管1根，通暢，引流出淡紅色液體50ml，醫(yī)囑“一級護理，禁食，監(jiān)測生命體征q1h，頭孢呋辛1g+0.9%氯化鈉100ml靜滴q12h”。15:00患者訴切口疼痛，NRS評分6分，護士給予帕瑞昔布40mg靜推；16:00患者自述疼痛緩解，評分3分；17:00引流管引流量80ml，色暗紅。要求：根據(jù)上述案例，指出護理文書書寫中需重點記錄的內(nèi)容（至少8項），并模擬書寫一段14:00-17:00的護理記錄（PIO模式）。答案：需重點記錄的內(nèi)容：①入院評估：主訴、生命體征、腹痛部位及性質(zhì)。②手術(shù)信息：麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間。③引流管情況：數(shù)量、通暢性、引流量及顏色（14:0050ml淡紅色，17:0080ml暗紅）。④護理級別及醫(yī)囑執(zhí)行：一級護理、禁食、頭孢呋辛靜滴的時間及核對過程。⑤疼痛評估與處理：15:00NRS評分6分，帕瑞昔布40mg靜推；16:00評分3分。⑥生命體征監(jiān)測：14:00、15:00、16:00、17:00的T、P、R、BP（如14:00T37.5℃，P85次/分等）。⑦患者主訴變化：如“切口疼痛”的具體描述。⑧異常情況反饋：17:00引流液顏色變深、量增加，是否報告醫(yī)生及處理措施。模擬護理記錄（PIO模式）：2024-05-2014:00P：術(shù)后疼痛（切口）、腹腔引流管在位I：①一級護理，去枕平臥位6小時；②持續(xù)監(jiān)測生命體征q1h；③觀察引流管通暢性及引流液性狀、量；④向患者宣教引流管注意事項（避免打折、牽拉）。O：患者意識清楚，生命體征：T37.5℃，P85次/分，R18次/分，BP128/78mmHg；腹腔引流管通暢，固定良好，引流出淡紅色液體50ml；未訴其他不適。15:00P：切口疼痛（NRS評分6分）I：①評估疼痛部位（右下腹切口）、性質(zhì)（銳痛）；②遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜推（核對藥品名稱、劑量、患者信息無誤