2025年病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題范文（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.首次病程記錄中，“診療計(jì)劃”部分不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.擬采取的具體檢查項(xiàng)目B.初步診斷依據(jù)C.治療措施（包括藥物、手術(shù)等）D.患者教育及注意事項(xiàng)3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)4.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.手術(shù)醫(yī)師，24小時(shí)B.第一助手，12小時(shí)C.手術(shù)醫(yī)師，12小時(shí)D.值班醫(yī)師，24小時(shí)5.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間C.電子病歷中，經(jīng)實(shí)名認(rèn)證的電子簽名與手寫簽名具有同等效力D.進(jìn)修醫(yī)師可獨(dú)立完成入院記錄并直接簽名6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)7.門診病歷中，對(duì)需急診搶救的患者，記錄應(yīng)在何時(shí)完成？A.搶救結(jié)束后立即B.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)C.患者離院時(shí)D.次日查房前8.以下哪項(xiàng)不屬于“現(xiàn)病史”的內(nèi)容？A.發(fā)病后的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化）B.既往高血壓病史5年C.本次疾病的誘因、起病時(shí)間及緩急D.診療經(jīng)過（包括外院檢查、用藥及效果）9.關(guān)于電子病歷的保存，以下哪項(xiàng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》？A.門診電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院電子病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于15年C.具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少保存一份完整的電子病歷紙本拷貝D.電子病歷歸檔后不得修改10.患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，病程記錄中未提及感染原因分析及處理措施，違反了病歷書寫的哪項(xiàng)原則？A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.完整11.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.30分鐘C.2小時(shí)D.6小時(shí)12.以下哪項(xiàng)不屬于“有創(chuàng)診療操作記錄”必須包含的內(nèi)容？A.操作名稱、時(shí)間、地點(diǎn)B.操作醫(yī)師姓名及職稱C.患者術(shù)前心理狀態(tài)評(píng)估D.操作過程、結(jié)果及患者反應(yīng)13.關(guān)于“死亡病例討論記錄”，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.內(nèi)容包括診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可參與討論但無需簽名14.患者因“胸痛3小時(shí)”入院，首份心電圖提示ST段抬高，但病程記錄中僅寫“心電圖檢查未見明顯異?！?，違反了病歷書寫的哪項(xiàng)要求？A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.規(guī)范D.完整15.門診病歷中，“初步診斷”應(yīng)在何時(shí)記錄？A.就診結(jié)束時(shí)B.檢查完成后C.首次接觸患者時(shí)D.上級(jí)醫(yī)師審核后二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆）D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順2.以下需由患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書的情形包括（）A.有創(chuàng)檢查（如骨髓穿刺）B.特殊治療（如化療、放療）C.輸血或血液制品D.病情危重時(shí)的搶救措施3.首次病程記錄的“病例特點(diǎn)”應(yīng)歸納以下哪些內(nèi)容？（）A.患者的主訴、現(xiàn)病史關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)B.陽性體征及有鑒別意義的陰性體征C.輔助檢查的關(guān)鍵陽性結(jié)果及重要陰性結(jié)果D.既往史中與本次疾病相關(guān)的重要病史4.關(guān)于“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，正確的是（）A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.副主任及以上醫(yī)師查房記錄可由住院醫(yī)師代記，但需上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)C.查房記錄應(yīng)包括病情分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療調(diào)整意見D.急危重癥患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見5.電子病歷的修改原則包括（）A.僅允許具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員修改B.修改時(shí)需保留原內(nèi)容并顯示修改痕跡C.修改時(shí)間應(yīng)精確到分鐘D.修改人需電子簽名6.以下屬于“病歷書寫不規(guī)范”的情形有（）A.主訴為“咳嗽、咳痰2天，加重伴發(fā)熱1天”B.手術(shù)記錄中未記錄術(shù)中出血量及輸血情況C.病程記錄中連續(xù)3天僅寫“病情穩(wěn)定，繼續(xù)觀察”D.出院記錄中未記錄出院帶藥的用法用量7.關(guān)于“搶救記錄”，正確的是（）A.應(yīng)記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘）、參與人員及職稱B.需詳細(xì)記錄搶救措施（如用藥名稱、劑量、給藥途徑）C.患者心跳、呼吸停止時(shí)的生命體征需記錄D.搶救失敗的，應(yīng)記錄宣布死亡的時(shí)間和判定依據(jù)8.以下哪些情況需在病歷中注明“建議外院會(huì)診”并記錄會(huì)診意見？（）A.患者要求轉(zhuǎn)院治療B.經(jīng)治醫(yī)師難以明確診斷的復(fù)雜病例C.患者病情涉及多學(xué)科，需其他科室協(xié)助診療D.患者對(duì)當(dāng)前治療方案有異議9.“手術(shù)安全核查記錄”應(yīng)在何時(shí)由三方共同核對(duì)并簽名？（）A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)10.關(guān)于“病歷歸檔”，正確的是（）A.住院病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔B.歸檔后的病歷不得隨意修改，特殊情況需審批并記錄C.電子病歷歸檔后應(yīng)備份至符合安全要求的存儲(chǔ)設(shè)施D.未歸檔的病歷由病區(qū)指定專人保管三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以獨(dú)立完成首次病程記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.急診留觀病歷應(yīng)及時(shí)記錄，因搶救未及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，無需交患者家屬查閱。（）4.病歷中“血壓140/90mmHg”可簡寫為“BP140/90”。（）5.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，應(yīng)在病歷中記錄拒絕理由，并由2名醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。（）6.電子病歷中，“體溫單”的繪制可由實(shí)習(xí)護(hù)士完成，無需帶教護(hù)士審核。（）7.手術(shù)記錄中，“手術(shù)者”僅需填寫主刀醫(yī)師姓名，第一助手無需記錄。（）8.患者因“腦梗死”入院，既往有“胃潰瘍”病史，現(xiàn)病史中需描述胃潰瘍的治療情況。（）9.門診病歷中，同一患者同一天多次就診時(shí)，需分別記錄就診時(shí)間及內(nèi)容。（）10.病歷中使用“約”“大致”等模糊表述時(shí)，需在后續(xù)記錄中補(bǔ)充確切數(shù)據(jù)。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述“現(xiàn)病史”的書寫內(nèi)容及要求。2.列舉5項(xiàng)需在病歷中體現(xiàn)“醫(yī)患溝通”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.簡述“手術(shù)記錄”與“術(shù)后首次病程記錄”的區(qū)別。4.如何規(guī)范記錄“藥物過敏史”？5.簡述“死亡記錄”與“死亡病例討論記錄”的主要內(nèi)容差異。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診心電圖提示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV”，初步診斷“急性前壁心肌梗死”。10:30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，值班醫(yī)師李某（住院醫(yī)師）接診，未測量血壓即開具“阿司匹林300mg嚼服”醫(yī)囑，病程記錄僅寫：“患者胸痛2小時(shí)，診斷急性心梗，已予阿司匹林口服，觀察病情變化。”11:00上級(jí)醫(yī)師王某（主治醫(yī)師）查房，未在病歷中記錄查房意見。12:00患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，血壓60/40mmHg，立即搶救，12:30搶救成功，李某于13:30補(bǔ)記搶救記錄，僅寫“患者突發(fā)休克，予腎上腺素1mg靜推，好轉(zhuǎn)”?；颊卟∏榉€(wěn)定后，李某于10月11日15:00完成入院記錄（入院時(shí)間為10月10日10:00）。出院時(shí)，出院記錄中未記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及支架植入情況。問題：1.請指出該病歷中存在的5項(xiàng)以上書寫不規(guī)范問題。（10分）2.分析上述問題可能引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)。（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.A5.D6.C7.A8.B9.A10.D11.B12.C13.D14.B15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ACD5.ABCD6.BCD7.ABCD8.BC9.ABC10.BCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.√四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求：（1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、緩急（如“晨起活動(dòng)時(shí)突發(fā)胸痛”）；（2）主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素（如“胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)30分鐘未緩解”）；（3）伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀（如“無惡心、嘔吐”）；（4）診療經(jīng)過：外院檢查、用藥、效果（如“外院未治療”或“曾予硝酸甘油含服無效”）；（5）一般情況：發(fā)病后的飲食、睡眠、體重變化（如“未進(jìn)食，睡眠差”）；要求：按時(shí)間順序詳細(xì)記錄，避免遺漏關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及治療反應(yīng)。2.需體現(xiàn)醫(yī)患溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）入院時(shí)病情告知（如“患者目前診斷為急性心肌梗死，有猝死風(fēng)險(xiǎn)”）；（2）有創(chuàng)檢查/治療前知情同意（如“冠狀動(dòng)脈造影需穿刺橈動(dòng)脈，可能出現(xiàn)出血、造影劑過敏”）；（3）病情變化時(shí)溝通（如“患者突發(fā)休克，需緊急搶救，可能出現(xiàn)多器官衰竭”）；（4）調(diào)整治療方案時(shí)（如“原方案效果不佳，建議改為PCI治療”）；（5）出院時(shí)健康指導(dǎo)（如“出院后需規(guī)律服用抗血小板藥物，1個(gè)月后復(fù)查”）。3.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別：（1）記錄主體：手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)管醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成；（2）內(nèi)容重點(diǎn)：手術(shù)記錄側(cè)重操作細(xì)節(jié)（如切口位置、顯露過程、病灶處理、術(shù)中出血及輸血）；術(shù)后病程記錄側(cè)重術(shù)后病情評(píng)估（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)、引流情況、下一步治療）；（3）法律屬性：手術(shù)記錄是手術(shù)過程的客觀記錄，術(shù)后病程記錄是診療決策的主觀分析。4.藥物過敏史的規(guī)范記錄：（1）明確記錄過敏藥物名稱（如“青霉素”）、過敏反應(yīng)類型（如“皮疹、呼吸困難”）、發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度（如“2020年使用后出現(xiàn)全身皮疹，經(jīng)抗過敏治療緩解”）；（2）無藥物過敏史者需記錄“否認(rèn)藥物過敏史”；（3）過敏藥物需在病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單等位置標(biāo)注（如“青霉素過敏”）；（4）電子病歷中需在“藥物過敏史”模塊單獨(dú)填寫，避免遺漏。5.死亡記錄與死亡病例討論記錄的主要內(nèi)容差異：（1）死亡記錄：為患者死亡的客觀記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因（如“心源性休克”）、死亡診斷；（2）死亡病例討論記錄：為總結(jié)性分析記錄，內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人及參與人員、診療過程回顧、死亡原因分析（需區(qū)分直接死因與根本死因）、診療缺陷總結(jié)（如“是否早期識(shí)別休克”）、改進(jìn)措施（如“加強(qiáng)急危重癥識(shí)別培訓(xùn)”）。五、案例分析題1.病歷書寫不規(guī)范問題（至少5項(xiàng)）：（1）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成（患者10月10日10:00入院，入院記錄10月11日15:00完成，超24小時(shí)）；（2）首次病程記錄內(nèi)容不完整，未記錄生命體征（如血壓）、診斷依據(jù)（如心電圖結(jié)果）及具體診療計(jì)劃（如是否急診PCI）；（3）上級(jí)醫(yī)師查房未記錄（主治醫(yī)師王某11:00查房無記錄，違反“主治醫(yī)師首次查房48小時(shí)內(nèi)完成”的要求）；（4）搶救記錄補(bǔ)記超時(shí)（搶救12:30結(jié)束，13:30補(bǔ)記，間隔1小時(shí)，但需注明補(bǔ)記時(shí)間，且內(nèi)容不詳細(xì)，未記錄搶救具體措施（如除顫次數(shù)、補(bǔ)液量）及患者反應(yīng)；（5）出院記錄遺漏關(guān)鍵檢查及治療結(jié)果（未記錄冠狀動(dòng)脈造影及支架植入情況，違反“出院記錄需記錄住院期間主要診療經(jīng)過”的要求）；（6）接診時(shí)未測量血壓（違反“入院評(píng)估需記錄生命體征”的規(guī)范）。2.法律風(fēng)險(xiǎn)分析：（1）病歷書寫不及時(shí)、不完整，可能被認(rèn)定為“未盡到注意義務(wù)”