護(hù)理部交班記錄一、病房基本情況（一）患者總數(shù)及分布今日病房共有患者[X]名，其中內(nèi)科病房[X]名，外科病房[X]名，婦產(chǎn)科病房[X]名，兒科病房[X]名。各病房患者分布情況基本符合科室病種特點(diǎn)，內(nèi)科以心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病患者為主；外科主要是術(shù)后康復(fù)患者，包括骨科手術(shù)、普外科手術(shù)等；婦產(chǎn)科有待產(chǎn)孕婦及產(chǎn)后恢復(fù)的產(chǎn)婦；兒科則多為上呼吸道感染、小兒肺炎等常見疾病患兒。（二）新入院及出院患者情況1.新入院患者內(nèi)科新入院[X]名患者，其中[姓名1]，男性，[年齡]歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，初步診斷為急性心肌梗死，已收入CCU病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗凝等緊急處理，目前生命體征暫平穩(wěn)，但病情仍需密切觀察。外科新入院[姓名2]，女性，[年齡]歲，因“右下肢骨折術(shù)后感染”入院，傷口有膿性分泌物，伴有發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.9℃。已進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，同時(shí)加強(qiáng)傷口換藥護(hù)理。婦產(chǎn)科新入院[姓名3]，女性，[年齡]歲，孕38?2周，因“規(guī)律宮縮4小時(shí)”入院，目前宮口開大2cm，已送入產(chǎn)房待產(chǎn)，責(zé)任護(hù)士密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。兒科新入院[姓名4]，男性，[年齡]歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院，診斷為小兒肺炎，已給予止咳、化痰、退熱等對(duì)癥治療，目前體溫37.8℃，精神狀態(tài)尚可。2.出院患者今日共出院[X]名患者，其中內(nèi)科[X]名，均為病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的心血管疾病患者；外科[X]名，為術(shù)后恢復(fù)良好、傷口愈合佳的患者；婦產(chǎn)科[X]名，是產(chǎn)后身體恢復(fù)正常的產(chǎn)婦；兒科[X]名，為肺炎治愈的患兒。出院前責(zé)任護(hù)士均對(duì)患者及家屬進(jìn)行了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括用藥、飲食、康復(fù)鍛煉等方面。二、危重患者護(hù)理情況（一）CCU病房患者1.患者[姓名1]持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律，心率波動(dòng)在7090次/分，血壓120130/7080mmHg，血氧飽和度95%98%。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入，密切觀察患者胸痛癥狀有無緩解及藥物不良反應(yīng)。每小時(shí)記錄患者的出入量，今日入量[X]ml，出量[X]ml，保持出入量基本平衡。患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其進(jìn)行生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、翻身等，預(yù)防壓瘡發(fā)生。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰患者及家屬，緩解其緊張焦慮情緒。2.其他CCU患者[姓名5]，診斷為心力衰竭，目前使用利尿劑及強(qiáng)心藥物治療，密切觀察患者的呼吸、心率、血壓變化，注意有無呼吸困難加重、水腫等情況。今日患者呼吸較前平穩(wěn)，水腫稍有減輕。[姓名6]，急性重癥心肌炎患者，給予營養(yǎng)心肌、抗病毒等治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常發(fā)生。目前患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但仍需嚴(yán)密監(jiān)測。（二）外科ICU患者1.患者[姓名7]為肝移植術(shù)后患者，目前處于術(shù)后第[X]天，生命體征基本平穩(wěn)，體溫37.2℃，心率8090次/分，血壓110120/7080mmHg。密切觀察患者的傷口情況，敷料干燥，無滲血滲液。各引流管通暢，分別記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，今日腹腔引流液[X]ml，為淡血性液體，較前減少。遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑、抗感染等治療，注意觀察藥物的副作用。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，限制探視人員，預(yù)防感染。2.患者[姓名8]多發(fā)傷患者，伴有顱腦損傷、胸部損傷及四肢骨折。目前處于昏迷狀態(tài)，氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。定時(shí)進(jìn)行氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢，每2小時(shí)翻身、拍背一次，預(yù)防肺部感染及壓瘡。持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、生命體征及血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。觀察患者的瞳孔變化，今日雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。三、特殊治療及護(hù)理操作情況（一）輸液治療1.今日共為[X]名患者進(jìn)行輸液治療，在輸液過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，加強(qiáng)巡視，密切觀察患者有無輸液反應(yīng)及穿刺部位情況。2.發(fā)現(xiàn)[姓名9]患者在輸注抗生素過程中出現(xiàn)輕微皮疹，立即停止輸液，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療，目前患者皮疹逐漸消退，無其他不適。3.為[姓名10]患者進(jìn)行了中心靜脈置管護(hù)理，更換了敷料及輸液接頭，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止感染。（二）輸血治療1.為[姓名11]患者輸注紅細(xì)胞懸液[X]單位，輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，輸血過程中密切觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)。2.輸血結(jié)束后，妥善處理血袋，并記錄輸血情況。（三）手術(shù)護(hù)理1.今日共進(jìn)行[X]臺(tái)手術(shù)，包括[手術(shù)名稱1]、[手術(shù)名稱2]等。術(shù)前責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了全面的評(píng)估和心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒。2.術(shù)中密切配合醫(yī)生，確保手術(shù)順利進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手術(shù)安全核查制度。3.術(shù)后將患者安全送回病房，與病房護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接，包括手術(shù)情況、生命體征、傷口情況、引流管情況等。（四）其他護(hù)理操作1.為[X]名患者進(jìn)行了霧化吸入治療，指導(dǎo)患者正確的吸入方法，以達(dá)到治療效果。2.為[X]名長期臥床患者進(jìn)行了氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。3.為婦產(chǎn)科產(chǎn)婦進(jìn)行了會(huì)陰護(hù)理[X]人次，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。四、護(hù)理安全及風(fēng)險(xiǎn)防范情況（一）跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范1.今日對(duì)病房所有患者進(jìn)行了跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，共評(píng)估出[X]名高風(fēng)險(xiǎn)患者，為其懸掛了警示標(biāo)識(shí)，并采取了相應(yīng)的防范措施。2.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的家屬進(jìn)行了安全教育，告知其注意事項(xiàng)，如留陪人、保持地面干燥、協(xié)助患者活動(dòng)等。3.加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除可能導(dǎo)致患者跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素，如障礙物、地面濕滑等。（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范1.對(duì)長期臥床、行動(dòng)不便的患者進(jìn)行了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，共評(píng)估出[X]名高危患者，為其使用了減壓床墊，定時(shí)翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥。2.觀察患者皮膚情況，目前未發(fā)現(xiàn)新增壓瘡患者，原有壓瘡患者的傷口有不同程度的好轉(zhuǎn)。（三）用藥安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，確保患者用藥安全。在發(fā)放口服藥時(shí)，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法等，確保準(zhǔn)確無誤。2.加強(qiáng)對(duì)特殊藥物的管理，如高濃度電解質(zhì)溶液、化療藥物等，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用，并密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。3.定期檢查病房藥品的有效期，清理過期藥品，確保藥品質(zhì)量。（四）醫(yī)院感染防控1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，督促醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行操作前后洗手或使用速干手消毒劑消毒。2.加強(qiáng)病房環(huán)境清潔消毒，每日對(duì)病房地面、物體表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)空氣進(jìn)行消毒處理。3.規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)，防止醫(yī)院感染的傳播。五、護(hù)理工作中的問題及處理情況（一）護(hù)理人力不足問題1.由于近期病房患者數(shù)量增加，護(hù)理工作量增大，部分科室出現(xiàn)護(hù)理人力相對(duì)不足的情況。2.采取的措施：合理調(diào)配護(hù)理人員，從相對(duì)空閑的科室調(diào)配人員支援繁忙科室；加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，提高工作效率；鼓勵(lì)護(hù)士加班加點(diǎn)，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。（二）患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿問題1.[姓名12]患者家屬反映護(hù)士在護(hù)理過程中溝通不夠耐心，對(duì)患者的病情解釋不清楚。2.處理情況：及時(shí)與患者家屬溝通，了解其不滿的原因，并向其道歉。對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育，加強(qiáng)溝通技巧培訓(xùn)，要求其在今后的工作中更加耐心細(xì)致地與患者及家屬溝通。（三）護(hù)理設(shè)備故障問題1.今日發(fā)現(xiàn)[病房名稱]的一臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)故障，無法正常顯示患者的生命體征數(shù)據(jù)。2.處理情況：立即通知設(shè)備維修人員進(jìn)行維修，同時(shí)為患者更換了備用的心電監(jiān)護(hù)儀，確?；颊叩纳w征監(jiān)測不受影響。六、明日護(hù)理工作重點(diǎn)（一）繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)危重患者的護(hù)理1.密切觀察CCU患者的病情變化，尤其是急性心肌梗死患者[姓名1]的胸痛癥狀、生命體征及心肌酶譜變化，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。2.加強(qiáng)外科ICU患者的護(hù)理，如肝移植患者[姓名7]的免疫抑制劑治療觀察及傷口護(hù)理，多發(fā)傷昏迷患者[姓名8]的氣道護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防。（二）做好新入院患者的護(hù)理工作1.對(duì)新入院患者進(jìn)行全面的評(píng)估和護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、病情觀察、健康宣教等。2.為新入院患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理措施的落實(shí)。（三）完成各項(xiàng)治療及護(hù)理操作1.按時(shí)為患者進(jìn)行輸液、輸血、霧化吸入等治療，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保治療效果和患者安全。2.為需要進(jìn)行手術(shù)的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理工作。（四）加強(qiáng)護(hù)理安全管理1.持續(xù)關(guān)注跌倒、墜床、壓瘡等高風(fēng)險(xiǎn)患者的情況，落實(shí)防范措施，防止意外事件的發(fā)生。2.加強(qiáng)用藥安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確?；颊哂盟帨?zhǔn)確無誤。3.做好醫(yī)院感染防控工作，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，規(guī)范醫(yī)療廢物處理。（五）加強(qiáng)與其他科室的協(xié)作1.與醫(yī)生保持密切溝通，及時(shí)了解患者的病情變化和治療方案調(diào)整，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.與醫(yī)技科室協(xié)作，確保各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作的順利進(jìn)行，及時(shí)獲取檢查結(jié)果并反饋給醫(yī)生。（六）開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1.組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括新的護(hù)理技術(shù)、護(hù)理規(guī)范等，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。2.鼓勵(lì)護(hù)士參加學(xué)術(shù)交