著名老中醫(yī)治療心衰臨床案例匯編引言心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，屬中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“心水”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，心衰的核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：本虛以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、水停、痰飲為要。治療需遵循“標(biāo)本兼治”“扶正祛邪”原則，通過(guò)補(bǔ)心氣、溫心陽(yáng)、滋心陰以治本，活血、利水、化痰以治標(biāo)。本文匯編4則著名老中醫(yī)治療心衰的臨床案例，涵蓋常見(jiàn)證型（氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、氣陰兩虛、痰飲阻肺），詳細(xì)闡述辨證思路、用藥經(jīng)驗(yàn)及療效，旨在為臨床提供實(shí)用參考。案例一：氣虛血瘀型心衰（補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減）患者基本情況李某，男性，70歲，退休教師。2022年11月就診。病史與西醫(yī)診斷既往冠心病史8年，曾行冠脈搭橋術(shù)。近2個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短（步行100米即感呼吸困難），伴胸悶、乏力、偶有胸痛，休息后可緩解。外院檢查：BNP（腦鈉肽）780pg/mL，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)（NYHA），心臟彩超示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%。診斷為“冠心病慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)”。中醫(yī)癥狀與舌脈主癥：心悸，氣短，活動(dòng)后加重，胸悶，乏力。兼癥：口唇紫紺，爪甲蒼白，頭暈，納差，大便溏薄。舌脈：舌暗紫，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。辨證分析患者年老體弱，心氣不足，無(wú)以推動(dòng)血行，導(dǎo)致血瘀內(nèi)阻。氣虛則氣短、乏力、納差、便溏；血瘀則心悸、胸悶、胸痛、口唇紫紺、舌暗有瘀斑；脈細(xì)澀為氣虛血瘀之象。辨證為氣虛血瘀型心衰，治以益氣活血、通絡(luò)強(qiáng)心。治療方案方劑：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。藥物組成：黃芪60g（君藥，大補(bǔ)元?dú)猓?，?dāng)歸15g（活血養(yǎng)血），川芎12g（活血行氣），桃仁10g（破血化瘀），紅花10g（活血通經(jīng)），丹參20g（增強(qiáng)活血之力），赤芍15g（涼血散瘀），桂枝10g（溫通心陽(yáng)），附子6g（先煎1小時(shí)，溫陽(yáng)強(qiáng)心），炙甘草6g（調(diào)和諸藥）。加減：胸痛明顯加延胡索15g（理氣止痛）；納差加白術(shù)15g、山藥20g（健脾益氣）。用法：每日1劑，水煎分2次服，連服4周。治療結(jié)果1周后：心悸、氣短減輕，可步行200米，納差改善。2周后：胸痛消失，口唇紫紺減輕，大便成形。4周后：復(fù)查BNP290pg/mL，LVEF45%，心功能分級(jí)改善為Ⅱ級(jí)。臨證啟示1.辨證要點(diǎn)：以“氣虛”（乏力、氣短、納差）與“血瘀”（紫紺、瘀斑、胸痛）為核心，多見(jiàn)于冠心病、心梗后心衰患者。2.用藥規(guī)律：益氣藥：黃芪需重用（30-60g），以補(bǔ)元?dú)狻⑼苿?dòng)血行；活血藥：丹參、川芎、桃仁、紅花協(xié)同作用，增強(qiáng)活血化瘀之力；溫陽(yáng)藥：桂枝、附子溫通心陽(yáng)，增強(qiáng)心肌收縮力，附子需先煎1小時(shí)以降低毒性。3.注意事項(xiàng)：血瘀重者可加三棱、莪術(shù)（各10g），但需避免過(guò)度活血導(dǎo)致出血；氣虛明顯者可加人參（10-15g）。案例二：陽(yáng)虛水泛型心衰（真武湯合五苓散）患者基本情況王某，女性，65歲，農(nóng)民。2023年5月就診。病史與西醫(yī)診斷既往高血壓性心臟病史12年，血壓控制不佳（150/95mmHg左右）。近1個(gè)月出現(xiàn)下肢水腫（凹陷性，膝以下明顯），伴胸悶、怕冷、尿少（每日尿量約800mL），活動(dòng)后氣喘。外院檢查：BNP1200pg/mL，心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)（NYHA），心臟彩超示LVEF35%。診斷為“高血壓性心臟病慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)”。中醫(yī)癥狀與舌脈主癥：下肢水腫，胸悶，氣喘，尿少。兼癥：怕冷，四肢冰涼，腹脹，惡心，大便稀溏。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證分析患者久病陽(yáng)虛，心陽(yáng)不足，不能溫化水液，導(dǎo)致水濕內(nèi)停。陽(yáng)虛則怕冷、四肢冰涼、舌淡胖；水停則水腫、尿少、胸悶、氣喘；脈沉細(xì)無(wú)力為陽(yáng)虛水泛之象。辨證為陽(yáng)虛水泛型心衰，治以溫陽(yáng)利水、化氣行水。治療方案方劑：真武湯（《傷寒雜病論》）合五苓散（《傷寒雜病論》）加減。藥物組成：附子10g（先煎2小時(shí)，溫陽(yáng)強(qiáng)心，君藥），白術(shù)15g（健脾燥濕），茯苓60g（利水消腫，君藥），生姜10g（溫胃散水），白芍15g（緩急止痛），豬苓20g（利水滲濕），澤瀉30g（增強(qiáng)利水之力），桂枝10g（化氣行水），炙甘草6g（調(diào)和諸藥）。加減：腹脹加厚樸10g（理氣消脹）；惡心加陳皮10g、半夏10g（化痰止嘔）。用法：每日1劑，水煎分2次服，連服6周。治療結(jié)果2周后：下肢水腫減輕（膝以下水腫消退），尿量增加（每日約1500mL），怕冷緩解。4周后：胸悶、氣喘減輕，可坐起進(jìn)食，惡心消失。6周后：復(fù)查BNP450pg/mL，LVEF40%，心功能分級(jí)改善為Ⅲ級(jí)。臨證啟示1.辨證要點(diǎn)：以“陽(yáng)虛”（怕冷、舌淡胖）與“水?！保ㄋ[、尿少）為核心，多見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌病心衰患者。2.用藥規(guī)律：溫陽(yáng)藥：附子需重用（6-15g），但需先煎2小時(shí)以降低毒性；利水藥：茯苓、澤瀉需重用（30-60g），以增強(qiáng)利水消腫之力；健脾藥：白術(shù)、生姜健脾燥濕，防止利水過(guò)度傷脾。3.注意事項(xiàng)：避免過(guò)度利水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（如低血鉀），可加用山藥（20-30g）、大棗（5枚）健脾補(bǔ)鉀；血壓高者需監(jiān)測(cè)血壓，桂枝用量不宜過(guò)大（10g以?xún)?nèi)）。案例三：氣陰兩虛型心衰（生脈散合炙甘草湯）患者基本情況張某，男性，58歲，企業(yè)家。2023年2月就診。病史與西醫(yī)診斷既往擴(kuò)張型心肌病史5年，近3個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短（步行300米即感乏力），伴盜汗、口干、失眠，偶有手足心熱。外院檢查：BNP560pg/mL，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)（NYHA），心臟彩超示LVEF42%。診斷為“擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭心功能Ⅱ級(jí)”。中醫(yī)癥狀與舌脈主癥：心悸，氣短，活動(dòng)后加重，盜汗，口干。兼癥：手足心熱，失眠，乏力，大便干結(jié)。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證分析患者久病耗氣傷陰，心氣不足則氣短、乏力；心陰不足則盜汗、口干、手足心熱；陰虛火旺則失眠、大便干結(jié)；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為氣陰兩虛之象。辨證為氣陰兩虛型心衰，治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神。治療方案方劑：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合炙甘草湯（《傷寒雜病論》）加減。藥物組成：人參10g（益氣生津，君藥），麥冬20g（滋陰潤(rùn)肺），五味子10g（斂陰止汗），炙甘草15g（益氣和中），生地20g（滋陰養(yǎng)血），阿膠10g（烊化，滋陰補(bǔ)血），桂枝6g（溫通心陽(yáng)），酸棗仁20g（養(yǎng)心安神），柏子仁15g（潤(rùn)腸通便）。加減：盜汗明顯加浮小麥30g（斂汗）；失眠加遠(yuǎn)志10g（寧心安神）。用法：每日1劑，水煎分2次服，連服4周。治療結(jié)果1周后：盜汗減輕，口干緩解，大便通暢。2周后：心悸、氣短減輕，可步行500米，失眠改善（每晚睡6小時(shí)）。4周后：復(fù)查BNP210pg/mL，LVEF48%，心功能分級(jí)維持Ⅱ級(jí)，手足心熱消失。臨證啟示1.辨證要點(diǎn)：以“氣虛”（乏力、氣短）與“陰虛”（盜汗、舌紅少苔）為核心，多見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、甲亢性心臟病心衰患者。2.用藥規(guī)律：益氣藥：人參、炙甘草益氣生津；滋陰藥：麥冬、生地、阿膠滋陰養(yǎng)血；安神藥：酸棗仁、柏子仁寧心安神，緩解失眠。3.注意事項(xiàng)：陰虛火旺者忌用附子、桂枝等溫燥藥，以免傷陰；大便干結(jié)者可加火麻仁（20g）潤(rùn)腸通便，避免使用峻瀉劑。案例四：痰飲阻肺型心衰（二陳湯合三子養(yǎng)親湯）患者基本情況趙某，女性，72歲，農(nóng)民。2023年8月就診。病史與西醫(yī)診斷既往肺心病史10年，近1個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、咳痰（白色泡沫痰，量多），伴胸悶、氣喘（不能平臥），活動(dòng)后加重。外院檢查：BNP950pg/mL，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)（NYHA），胸部CT示雙肺紋理增粗、肺氣腫。診斷為“慢性肺源性心臟病慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)”。中醫(yī)癥狀與舌脈主癥：咳嗽，咳痰（白色泡沫痰），胸悶，氣喘（不能平臥）。兼癥：乏力，納差，腹脹，大便溏薄。舌脈：舌淡，苔白膩，脈滑。辨證分析患者久病肺虛，痰飲內(nèi)生，阻遏肺氣，導(dǎo)致肺失宣降。痰飲阻肺則咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘；脾虛則乏力、納差、便溏；舌淡苔白膩、脈滑為痰飲阻肺之象。辨證為痰飲阻肺型心衰，治以化痰平喘、健脾利濕。治療方案方劑：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）合三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》）加減。藥物組成：半夏10g（燥濕化痰，君藥），陳皮10g（理氣化痰），茯苓30g（健脾利濕），炙甘草6g（調(diào)和諸藥），蘇子15g（降氣平喘），白芥子10g（溫肺化痰），萊菔子15g（消食化痰），杏仁10g（止咳平喘），白術(shù)15g（健脾燥濕）。加減：氣喘明顯加麻黃6g（宣肺平喘）；咳痰量多加桔梗10g（宣肺祛痰）。用法：每日1劑，水煎分2次服，連服4周。治療結(jié)果1周后：咳嗽、咳痰減輕（痰量減少50%），可半坐臥位休息。2周后：胸悶、氣喘緩解，可平臥睡眠，納差改善。4周后：復(fù)查BNP380pg/mL，LVEF43%，心功能分級(jí)改善為Ⅱ級(jí)，咳嗽、咳痰基本消失。臨證啟示1.辨證要點(diǎn)：以“痰飲”（咳嗽、咳痰、苔膩）與“肺阻”（胸悶、氣喘）為核心，多見(jiàn)于肺心病、慢阻肺心衰患者。2.用藥規(guī)律：化痰藥：半夏、陳皮燥濕化痰，蘇子、白芥子溫肺化痰；平喘藥：杏仁、麻黃宣肺平喘，緩解氣喘癥狀；健脾藥：白術(shù)、茯苓健脾利濕，防止痰飲再生。3.注意事項(xiàng)：痰飲阻肺者忌用滋陰藥（如麥冬、生地），以免加重痰飲；咳嗽劇烈者可加川貝母（10g）潤(rùn)肺止咳，但需避免與附子同用（十八反）。討論與總結(jié)中醫(yī)治療心衰的核心思路心衰的治療需遵循“標(biāo)本兼治”“扶正祛邪”原則：治本：補(bǔ)心氣（黃芪、人參）、溫心陽(yáng)（附子、桂枝）、滋心陰（麥冬、生地），改善心肌功能；治標(biāo)：活血（丹參、川芎）、利水（茯苓、澤瀉）、化痰（半夏、陳皮），減輕心臟負(fù)荷。常見(jiàn)證型的辨證與用藥規(guī)律證型核心表現(xiàn)代表方劑關(guān)鍵用藥氣虛血瘀型乏力、氣短、紫紺、瘀斑補(bǔ)陽(yáng)還五湯黃芪（30-60g）、丹參、附子陽(yáng)虛水泛型怕冷、水腫、尿少、舌淡胖真武湯合五苓散附子（6-15g）、茯苓（30-60g）、澤瀉氣陰兩虛型乏力、盜汗、口干、舌紅少苔生脈散合炙甘草湯人參、麥冬、生地、酸棗仁痰飲阻肺型咳嗽、咳痰、氣喘、苔膩二陳湯合三子養(yǎng)親湯半夏、蘇子、萊菔子、杏仁注意事項(xiàng)1.辨證準(zhǔn)確：避免“千人一方”，需根據(jù)癥狀、舌脈判斷證型（如氣虛血瘀與陽(yáng)虛水泛的區(qū)別在于是否有“怕冷”“舌淡胖”）。2.結(jié)合西醫(yī)：中醫(yī)治療需配合西醫(yī)規(guī)范治療（如利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑），不要盲目停藥；中藥可減輕西醫(yī)藥物的副作用（如利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂）。3.藥物安全：附子：需先煎1-2小時(shí)，劑量從?。?g）開(kāi)始，逐漸增加，避免中毒；半夏：需用制半夏（姜半夏、法半夏），避免生用（生半夏有毒）；活血藥：避免過(guò)度使用（如三棱、莪術(shù)），以免導(dǎo)致出血（尤其對(duì)于凝血功能差的患者）。中醫(yī)治療心衰的優(yōu)勢(shì)改善癥狀明顯：對(duì)心悸、氣短、水腫、咳嗽等癥狀的緩解