一例胃癌患者疑難病例討論胃腸、肛腸、血管外科

胸外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)****年.*月.*日

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CATALOGUE病史匯報(bào)0201

疾病相關(guān)知識(shí)03護(hù)理診斷及護(hù)理措施04問(wèn)題討論疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)01胃解剖圖胃可分為四部分：賁門部、胃底、胃體、、幽門部。胃壁由內(nèi)向外分四層：黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜層。疾病相關(guān)知識(shí)02胃癌胃癌是指原發(fā)于胃上皮源性惡性腫瘤。根據(jù)2020年我國(guó)最新數(shù)據(jù),胃癌發(fā)病率和死亡率在各種惡性腫瘤中均位居第三。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬(wàn),我國(guó)約占其中的40%。我國(guó)早期胃癌占比很低,僅約20%,大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期,總體5年生存率不足50%。近年來(lái)隨著胃鏡檢查的普及,早期胃癌比例逐年增高。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.胃癌診療指南（2022年版）[J].中華消化外科雜志,2022,(第9期).疾病相關(guān)知識(shí)03病因一、幽門螺桿菌感染：是引發(fā)胃癌的主要因素之一二、長(zhǎng)期食用腌制、煙熏、燒烤食品三、遺傳因素疾病相關(guān)知識(shí)03病因四、癌前病變和癌前狀態(tài)五、地域環(huán)境及不良生活習(xí)慣臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)早期早期胃癌無(wú)明顯癥狀，部分患者可有上腹隱脹痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無(wú)特異性。無(wú)明顯體征。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.胃癌診療指南（2022年版）[J].中華消化外科雜志,2022,(第9期).臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)展期進(jìn)展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn):(1)體重減輕、貧血、乏力。(2)胃部疼痛。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛胃穿孔癥狀。(3)惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時(shí)可嘔吐宿食。(4)出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時(shí)僅有大便隱血陽(yáng)性，當(dāng)出血量較大時(shí)可表現(xiàn)為嘔血及黑便。(5)其他癥狀如腹瀉(患者因胃酸缺乏、胃排空加快)，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。體征：上腹部深壓痛、上腹部包塊、胃腸梗阻、腹水征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、臍部包塊等。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.胃癌診療指南（2022年版）[J].中華消化外科雜志,2022,(第9期).疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查01020304大便潛血試驗(yàn)：多持續(xù)陽(yáng)性消化內(nèi)鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法腹部B超腹部CT疾病相關(guān)知識(shí)手術(shù)治療根治性手術(shù)姑息性手術(shù)短路手術(shù)非手術(shù)治療化療免疫治療放療等治療方法病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者，唐**，男性，73歲，因腹痛7天余2023-02-18非急診入院?，F(xiàn)病史：患者自訴7天前多次進(jìn)食“蛋炒飯”后出現(xiàn)腹部脹痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，程度輕-中度，無(wú)放射痛，彎腰時(shí)腹痛可緩解與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，伴有反酸、燒心、惡心、咳嗽、咳痰，為白色粘液痰，痰不易咳出、胸悶，大便硬結(jié)，2-3天解1次大便，無(wú)肛門停止排氣排便，無(wú)頭暈頭痛等不適。病后未予處理，今為進(jìn)一步診治而到我院門診就診，門診擬“腹痛查因（胰腺炎？）糖尿病”收住消化內(nèi)科。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、食欲正常，大便如上述，小便正常，體重?zé)o明顯變化。病史匯報(bào)既往史：2型糖尿病10余年，控制血糖不詳，平素未測(cè)血糖。高血壓病多年，收縮壓最高不超過(guò)150mmHg，最高舒張壓不超過(guò)100mmHg。有胰腺炎病史；有膽囊結(jié)石伴膽囊炎、腎結(jié)石病史。2022年12月有新型冠狀病毒感染病史。生命體征：T36.6℃P111次/分R22次/分Bp147/88mmHg，身高：168cm,體重：

85Kg,

BMI:30Kg/m2（超重），入院隨機(jī)血糖：19.3mmol/L.初步診斷：1.腹痛查因：腹痛查因：急性胰腺炎？消化性潰瘍？

2.2型糖尿病

3.高血壓病輔助檢查腹軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及腫大，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。化驗(yàn)提示：血?dú)夥治觯憾趸挤謮?4.6mmHg↓；氧分壓66.6mmHg↓；血氧飽和度94.7%↓，肺功能檢查正常。大便隱血陽(yáng)性（2+）尿葡萄糖+3mmol/L.HbAIC:9.0%白蛋白：38.5g/L.病理：（胃竇）鏡下見(jiàn)少量異型細(xì)胞，結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn)，考慮低分化腺癌。（升結(jié)腸、橫結(jié)腸）腺瘤性息肉，局灶腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。（直腸）符合高-中分化腺癌。未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯?；撞壳芯壱?jiàn)有癌組織。胃腸鏡診斷：1.胃巨大腫瘤（Ca？待病理）2.反流性食管炎。3.結(jié)腸多發(fā)息肉4.直腸息肉（Ca？待病理）5.內(nèi)痔。↑治療經(jīng)過(guò)2023.2.25患者由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，（轉(zhuǎn)入診斷1.胃癌伴出血2.直腸癌等。）完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。監(jiān)控血壓、血糖（胰島素泵降糖治療），暫予抑酸、解痙止痛、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。2023.3.109:35送手術(shù)室在全麻下行腹腔鏡下胃大部分切除術(shù)+膽囊切除+肝膿腫去頂減壓+肛門腫物切除術(shù)。18:00返回病房，未完全清醒，測(cè)生命體征：T:36.9℃，Bp：116/61mmHg,P:73次/分，R：18次/分，SPO2:96%，20:00患者完全清醒，留置中心靜脈導(dǎo)管，胃管、尿管、脾窩、十二指腸殘端、吻合口引流管，按胃癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理:遵醫(yī)囑禁食禁飲、予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)翻身，監(jiān)測(cè)血糖、止痛等處理。治療經(jīng)過(guò)2023.3.2患者術(shù)后第一天，T38.3℃，SPO2下降(85%-91%)，心率快，115--130次/分，自覺(jué)咽部有痰，痰難以咳出，稍感氣促不適，無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難。呼吸淺快，血?dú)夥治觯核釅A度：7.387；二氧化碳分壓：35.5mmHg；氧分壓：58.5↓mmHg；D-二聚體：8.52↑ug/ml。降鈣素原7.76ng/ml↑，考慮：I型呼吸衰竭床旁心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)速2.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3.非特異性T波異常；異常心律心電圖。處理：呼吸內(nèi)科急會(huì)診，升級(jí)抗生素（亞胺培南西司他汀），霧化Tid,機(jī)械排痰、拍背咳痰。2023.3.3患者術(shù)后第二天，予拔除胃管，T38.0℃，有呼吸急促，血氧低(面罩吸氧，氧流量8L/min，SPO2:85--92%),呼吸頻率約30次/分，心律不齊，波動(dòng)在110--150次/分；血壓125/75mmHg；精神差，眼瞼水腫。心電圖提示異位心律快速性心房顫動(dòng).WBC:10.5*10^9/L；氧分壓58.0mmHg↓；二氧化碳分壓：36mmHg；D-二聚體：8.9ug/ml↑，C-反應(yīng)蛋白182.2mg/L↑.白蛋白：26.2g/L↓.處理：心血管內(nèi)科急會(huì)診，給予西地蘭靜推控制心室率治療。加強(qiáng)吸氧治療，并予以霧化化痰、機(jī)械排痰、防血栓等對(duì)癥治療。治療經(jīng)過(guò)2023.3.6患者氣促胸悶不適明顯緩解，血氧較前明顯改善（鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，SPO2:94~96%)，WBC:6.2*10^9/L,無(wú)發(fā)熱，心律齊：波動(dòng)在100次/分。2023.3.10予拔除尿管，患者C-反應(yīng)蛋白61.2mg/L，白蛋白31.6g/L,呼吸頻率較前稍穩(wěn)定，SPO2:96%，炎性指標(biāo)下降,肛門開(kāi)始排便排氣，白蛋白：30.5g/L,患者出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液體，遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺10mg靜脈注射Bid，協(xié)助患者下床活動(dòng)。2023.3.15予拔除引流管，生命體征正常，3.19遵醫(yī)囑予患者辦理出院，做好飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)診相關(guān)知識(shí)健康宣教。2023.3.12患者SPO2：95%~96%，呼吸頻率20~22次/分，遵醫(yī)囑停止氧氣吸入后患者SPO2：94~95%，繼續(xù)給予霧化、拍背咳痰、監(jiān)測(cè)血糖等處理，患者惡心嘔吐癥狀緩解。治療經(jīng)過(guò)

時(shí)間日期

術(shù)后血糖值（mmol/L）3:007：0011:0015:0019:0023：003-19.011.13-214.711.515.414.012.115.23-311.311.59.010.013.714.43-410.811.09.710.411.414.93-512.310.49.511.011.712.43-68.97.56.511.211.010.83-710.511.78.619.914.713.63-810.210.411.312.213.914.73-911.68.49.311.518.38.13-107.29.312.518.315.711.83-118.910.015.418.49.47.43-127.89.011.815.89.610.03.1-3.09禁食3.10-3.14流質(zhì)

飲食3.15半流質(zhì)飲食（患者術(shù)后進(jìn)食后餐前血糖：5.8-15.7mmol/L,)餐后血糖：7.7-12.0mmol/L.護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施活動(dòng)無(wú)耐力：

與年齡大、手術(shù)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：

與術(shù)后禁食、消化吸收不良有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：

與切口疼痛、分泌物增多有關(guān)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理診斷及措施有管道脫落風(fēng)險(xiǎn)：

與術(shù)后留置管道多、活動(dòng)受限有關(guān)有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：

與術(shù)后全身乏力、留置引流管、傷口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、傾倒綜合征、下肢靜脈血栓護(hù)理診斷及措施護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或維持護(hù)理措施：術(shù)前：經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白高維生素易消化半流質(zhì)飲食。術(shù)后：經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸道功能恢復(fù)后予高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物，適當(dāng)輸入白蛋白。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況未得到改善，體重減輕。1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：

與術(shù)后禁食、消化吸收不良有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理目標(biāo)：患者能自主在床上活動(dòng)，翻身，在護(hù)士協(xié)助下能短時(shí)間坐或站立護(hù)理措施：術(shù)前：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行雙下肢功能鍛煉，掌握自我翻身的要點(diǎn)。術(shù)后：①早期協(xié)助患者進(jìn)行翻身、做雙下肢功能鍛煉，并根據(jù)患者疼痛情況遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

②遵醫(yī)囑予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，輸入白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第5天能在護(hù)士協(xié)助下取站立位。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與年齡大、手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理目標(biāo)：患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢護(hù)理措施：術(shù)前：指導(dǎo)患者深呼吸、學(xué)會(huì)有效咳嗽方法。術(shù)后：根據(jù)患者疼痛情況遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，霧化，拍背咳痰，機(jī)械排痰、。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者不能有效排除呼吸道分泌物。

3、清理呼吸道無(wú)效：

與切口疼痛、分泌物增多有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，感覺(jué)舒適護(hù)理措施：①觀察疼痛程度、性質(zhì)，發(fā)作時(shí)間，應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法每日對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。②遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并注意觀察藥物效果。③協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕。

4、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)壓力性損傷發(fā)生護(hù)理措施：1.保持患者床單位清潔整齊。2.定時(shí)翻身，使用氣墊床及翻身枕。3.保持皮膚清潔干燥，大小便后及時(shí)用清水清洗。4.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，無(wú)壓力性損傷發(fā)生。

6、有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：

與術(shù)后

全身乏力、留置引流管、

傷口疼痛有關(guān)

護(hù)理診斷及措施護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察患者生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、神志和體溫，下肢皮膚顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2.指導(dǎo)患者禁食，維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓，加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓引流液的觀察3.保持引流管通暢，觀察記錄引流管顏色和量，妥善固定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋。4.臥床期間，督促患者勤翻身，做踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者病情平穩(wěn)可下床