醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核細(xì)則1.總則1.1制定依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理，提升護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化水平，保障患者安全，根據(jù)《中華人民共和國護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2022版）》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本細(xì)則。1.2適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院所有臨床護(hù)理單元（含門診、住院、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等）及護(hù)理人員的質(zhì)量監(jiān)督與考核。1.3考核目標(biāo)通過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的考核，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“患者安全有保障、護(hù)理服務(wù)有溫度、專業(yè)能力有提升”的目標(biāo)，確保護(hù)理質(zhì)量符合國家及醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.組織架構(gòu)與職責(zé)2.1護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核委員會組成：由分管護(hù)理工作的副院長擔(dān)任主任，護(hù)理部主任任副主任，成員包括各科室護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)士（每科室1名）、醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人、后勤保障部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：審議并修訂護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核細(xì)則；組織開展全院護(hù)理質(zhì)量考核工作；審核考核結(jié)果，處理考核異議；監(jiān)督考核結(jié)果應(yīng)用及問題整改落實(shí)情況。2.2護(hù)理部職責(zé)：負(fù)責(zé)日常護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核的組織實(shí)施；匯總、分析考核數(shù)據(jù)，形成季度/年度護(hù)理質(zhì)量報(bào)告；指導(dǎo)科室開展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目；協(xié)調(diào)各部門解決護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題。2.3臨床科室職責(zé)：成立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組（由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成），制定科室護(hù)理質(zhì)量自查計(jì)劃；每月開展科室內(nèi)部護(hù)理質(zhì)量自查，記錄問題并落實(shí)整改；配合護(hù)理部及考核委員會完成各項(xiàng)檢查工作；組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)考核細(xì)則，提升質(zhì)量意識。3.考核內(nèi)容與指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量考核采用“維度-指標(biāo)-標(biāo)準(zhǔn)”三級架構(gòu)，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理安全、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理管理五大維度，具體指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)如下（滿分100分）：3.1基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（20分）考核指標(biāo)：患者清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、體位護(hù)理、生命體征監(jiān)測。評分標(biāo)準(zhǔn)：臥床患者每周洗頭1-2次，每日口腔護(hù)理2次（昏迷患者增加至3次），未落實(shí)每項(xiàng)扣1分；患者飲食種類（普食、半流質(zhì)、流質(zhì)等）與醫(yī)囑一致，進(jìn)食時(shí)協(xié)助擺置舒適體位，未落實(shí)扣2分；尿潴留患者及時(shí)采取誘導(dǎo)排尿或?qū)虼胧忝鼗颊咦襻t(yī)囑給予通便護(hù)理，未及時(shí)處理扣3分；長期臥床患者每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡，皮膚完整無壓紅，有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者落實(shí)壓瘡預(yù)防措施（如使用減壓墊），未落實(shí)扣4分；生命體征監(jiān)測（體溫、脈搏、呼吸、血壓）頻次符合醫(yī)囑要求，記錄準(zhǔn)確，未按頻次監(jiān)測或記錄錯(cuò)誤扣2分。3.2?？谱o(hù)理質(zhì)量（25分）考核指標(biāo)：?？谱o(hù)理操作規(guī)范、?？撇l(fā)癥預(yù)防、患者健康教育。評分標(biāo)準(zhǔn)（以內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科為例）：內(nèi)科：糖尿病患者血糖監(jiān)測頻次符合醫(yī)囑，胰島素注射方法正確（部位輪換、劑量準(zhǔn)確），未落實(shí)扣3分；慢性心力衰竭患者水腫護(hù)理（低鹽飲食、利尿劑使用觀察）到位，未落實(shí)扣3分；外科：術(shù)后患者引流管護(hù)理（固定妥善、標(biāo)識清晰、引流量及性質(zhì)記錄準(zhǔn)確），未落實(shí)扣4分；骨科患者功能鍛煉指導(dǎo)（如術(shù)后肢體活動(dòng)、拐杖使用）到位，患者掌握率達(dá)90%以上，未達(dá)標(biāo)扣3分；重癥醫(yī)學(xué)科：機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理（吸痰方法正確、氣道濕化充分），未落實(shí)扣5分；中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理（穿刺點(diǎn)無紅腫、敷料清潔干燥），未落實(shí)扣4分；專科健康教育（如疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練）覆蓋率100%，患者或家屬掌握率達(dá)85%以上，未達(dá)標(biāo)扣3分。3.3護(hù)理安全（20分）考核指標(biāo)：不良事件上報(bào)、查對制度執(zhí)行、消毒隔離、藥品管理。評分標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理不良事件（如跌倒、墜床、給藥錯(cuò)誤、壓瘡）100%及時(shí)上報(bào)（24小時(shí)內(nèi)），隱瞞或遲報(bào)扣5分/次；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)落實(shí)“三查八對”（操作前、中、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期），未落實(shí)扣4分/次；無菌操作符合規(guī)范（戴口罩、洗手、無菌物品使用），手衛(wèi)生依從率達(dá)95%以上，未達(dá)標(biāo)扣3分；藥品管理（如毒麻藥品、高危藥品）符合規(guī)定（專柜存放、標(biāo)識清晰、雙人核對），未落實(shí)扣3分；患者身份識別（如腕帶佩戴、核對姓名+身份證號）準(zhǔn)確率100%，未落實(shí)扣5分/次。3.4服務(wù)質(zhì)量（15分）考核指標(biāo)：患者滿意度、護(hù)患溝通、服務(wù)態(tài)度。評分標(biāo)準(zhǔn)：患者滿意度調(diào)查（季度）達(dá)90%以上，每下降1%扣1分；護(hù)患溝通有效（使用通俗易懂語言、傾聽患者訴求、解答疑問），患者訪談中無“溝通不暢”投訴，有投訴扣2分/次；服務(wù)態(tài)度親切（微笑服務(wù)、稱呼得體），無“態(tài)度生硬”投訴，有投訴扣3分/次；主動(dòng)服務(wù)（如主動(dòng)詢問患者需求、協(xié)助患者翻身），患者評價(jià)“主動(dòng)”率達(dá)85%以上，未達(dá)標(biāo)扣2分。3.5護(hù)理管理（20分）考核指標(biāo)：人員資質(zhì)、培訓(xùn)考核、病歷書寫、物資管理。評分標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員資質(zhì)符合要求（護(hù)士執(zhí)業(yè)證書注冊在本院，無無證上崗），未落實(shí)扣5分/人；科室每月開展護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)（如?？浦R、操作技能），有記錄、有考核，未開展扣3分；護(hù)理病歷書寫規(guī)范（字跡清晰、記錄及時(shí)、內(nèi)容完整），甲級病歷率達(dá)95%以上，每出現(xiàn)1份乙級病歷扣1分，丙級病歷扣3分；護(hù)理物資（如輸液器、注射器、敷料）管理規(guī)范（定點(diǎn)存放、標(biāo)識清晰、效期管理），無過期物品，未落實(shí)扣3分；護(hù)士長每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會，針對問題制定整改措施，有記錄、有跟蹤，未召開扣4分。4.考核方法與流程4.1考核頻率日常檢查：護(hù)理部質(zhì)量控制護(hù)士每周對各科室進(jìn)行1次隨機(jī)檢查；定期檢查：護(hù)理部每月組織1次全面檢查（覆蓋所有護(hù)理單元）；專項(xiàng)檢查：考核委員會每季度針對重點(diǎn)問題（如護(hù)理安全、消毒隔離）開展1次專項(xiàng)檢查；科室自查：各科室每月開展1次內(nèi)部質(zhì)量自查，形成自查報(bào)告報(bào)護(hù)理部。4.2考核方式現(xiàn)場查看：檢查護(hù)理操作（如輸液、口腔護(hù)理）、患者護(hù)理情況（如皮膚狀態(tài)、引流管）、環(huán)境管理（如病房整潔度）；查閱資料：查看護(hù)理病歷、不良事件記錄、培訓(xùn)記錄、物資臺賬等；患者訪談：隨機(jī)抽取5-10名患者或家屬，了解護(hù)理服務(wù)滿意度及需求；護(hù)士考核：對護(hù)理人員進(jìn)行理論知識（如?？谱o(hù)理知識、法律法規(guī)）及操作技能（如靜脈輸液、心肺復(fù)蘇）考核。4.3評分流程1.檢查人員根據(jù)考核指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場記錄扣分項(xiàng)目及原因；2.檢查結(jié)束后，將評分結(jié)果反饋給科室護(hù)士長，告知存在問題；3.科室對評分結(jié)果有異議的，在3個(gè)工作日內(nèi)提出申訴（詳見第6章）；4.護(hù)理部匯總所有檢查結(jié)果，形成《月度護(hù)理質(zhì)量考核報(bào)告》，報(bào)考核委員會審核；5.審核通過后，將考核結(jié)果在全院護(hù)理會議上通報(bào)。5.結(jié)果應(yīng)用5.1績效掛鉤考核結(jié)果與科室護(hù)理績效分配掛鉤：優(yōu)秀（90分以上）科室，護(hù)理績效上浮10%；合格（70-89分）科室，維持原績效；不合格（70分以下）科室，護(hù)理績效下浮10%?？己私Y(jié)果與個(gè)人績效掛鉤：護(hù)士個(gè)人考核優(yōu)秀（90分以上），當(dāng)月績效上浮5%；不合格（70分以下），當(dāng)月績效下浮5%。5.2評優(yōu)評先年度考核優(yōu)秀的科室，優(yōu)先推薦為“醫(yī)院優(yōu)秀護(hù)理單元”；年度考核優(yōu)秀的護(hù)理人員，優(yōu)先推薦為“醫(yī)院優(yōu)秀護(hù)士”“護(hù)理骨干”，并作為晉升護(hù)士長的參考依據(jù)。5.3培訓(xùn)與整改考核不合格的科室，需在1周內(nèi)制定整改計(jì)劃，護(hù)理部跟蹤整改落實(shí)情況，1個(gè)月后復(fù)查；考核不合格的護(hù)理人員，需參加護(hù)理部組織的“護(hù)理質(zhì)量提升培訓(xùn)班”（為期1周），培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，仍不合格的，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，待考核合格后恢復(fù)。5.4責(zé)任追究對因護(hù)理質(zhì)量問題導(dǎo)致患者傷害或醫(yī)療糾紛的，按照《醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法》追究相關(guān)人員責(zé)任；連續(xù)3個(gè)月考核不合格的科室，護(hù)士長需向考核委員會提交書面檢討，情節(jié)嚴(yán)重的，調(diào)整護(hù)士長職務(wù)。6.異議處理6.1申訴提出被考核科室或個(gè)人對考核結(jié)果有異議的，需在收到結(jié)果通知后3個(gè)工作日內(nèi)，向護(hù)理部提交書面申訴（注明異議事項(xiàng)、理由及證據(jù)）。6.2申訴處理護(hù)理部收到申訴后，5個(gè)工作日內(nèi)組織考核委員會成員進(jìn)行復(fù)查（查閱原始記錄、現(xiàn)場核實(shí)）；復(fù)查結(jié)果以書面形式反饋給申訴方，若異議成立，調(diào)整考核結(jié)果；若異議不成立，說明理由。6.3結(jié)果反饋復(fù)查結(jié)果為最終結(jié)果，申訴方需服從處理決定。7.附則7.1生效時(shí)間本