醫(yī)院感染防控崗位職責(zé)細(xì)則一、前言醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的重要內(nèi)容。為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，明確各崗位感控職責(zé)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》等法律法規(guī)及規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本崗位職責(zé)細(xì)則。本細(xì)則適用于醫(yī)院所有部門及崗位人員，旨在構(gòu)建“全員參與、全程管控、全面覆蓋”的感控體系，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、感控管理部門崗位職責(zé)感控管理部門（以下簡(jiǎn)稱“感控科”）是醫(yī)院感染防控工作的專職管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、指導(dǎo)、監(jiān)督全院感控工作。（一）感控科主任崗位職責(zé)1.制度與規(guī)劃管理：牽頭制定醫(yī)院感染防控中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及相關(guān)制度（如消毒隔離制度、抗菌藥物合理使用制度、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案等），經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。2.監(jiān)測(cè)與分析：組織開展全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、手術(shù)部位感染率、抗菌藥物使用率/使用強(qiáng)度、多重耐藥菌（MDRO）檢出率等核心指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.暴發(fā)事件處置：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理，指導(dǎo)科室采取隔離、消毒等控制措施，及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告，防止疫情擴(kuò)散。4.培訓(xùn)與指導(dǎo)：組織開展全院感控培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、MDRO防控等），考核培訓(xùn)效果；指導(dǎo)臨床科室制定個(gè)性化感控方案，解決感控工作中的難點(diǎn)問題（如重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）感染防控、侵入性操作感染預(yù)防等）。5.監(jiān)督與考核：定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門的感控工作進(jìn)行檢查（如消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生依從性等），提出整改意見并跟蹤落實(shí)；參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核，將感控工作納入科室績(jī)效考核。6.協(xié)調(diào)與溝通：協(xié)調(diào)醫(yī)政、護(hù)理、后勤等部門共同推進(jìn)感控工作，加強(qiáng)與疾控中心、衛(wèi)生健康行政部門的聯(lián)系，及時(shí)獲取感控政策與技術(shù)支持。（二）感控專職人員崗位職責(zé)1.日常監(jiān)測(cè)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)與上報(bào)（如通過(guò)電子病歷系統(tǒng)篩查感染病例，指導(dǎo)臨床醫(yī)師填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》）；開展手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，分析感染危險(xiǎn)因素。2.標(biāo)本與實(shí)驗(yàn)室協(xié)作：指導(dǎo)臨床科室正確采集感染標(biāo)本（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)），協(xié)助檢驗(yàn)科開展MDRO監(jiān)測(cè)（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等），及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果至臨床。3.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：每日深入臨床科室（重點(diǎn)為ICU、手術(shù)室、新生兒科等），檢查感控措施落實(shí)情況（如無(wú)菌操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類），對(duì)存在問題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)整改；參與疑難感染病例的會(huì)診，提出感控建議。4.數(shù)據(jù)管理：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與上報(bào)（如每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提交《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)表》，每年撰寫《醫(yī)院感染防控工作總結(jié)》）；建立醫(yī)院感染數(shù)據(jù)庫(kù)，留存監(jiān)測(cè)記錄（如病例報(bào)告卡、消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告）。5.培訓(xùn)實(shí)施：協(xié)助感控科主任開展感控培訓(xùn)，編寫培訓(xùn)教材（如《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手冊(cè)》《MDRO防控指南》），組織考核（如手衛(wèi)生操作考核、感控知識(shí)筆試）。三、臨床科室崗位職責(zé)臨床科室是醫(yī)院感染防控的第一線，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員需共同承擔(dān)感控責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)感控措施。（一）臨床科主任崗位職責(zé)1.全面領(lǐng)導(dǎo)：作為科室感控第一責(zé)任人，將感控工作納入科室年度工作計(jì)劃，明確科室感控目標(biāo)（如手術(shù)部位感染率控制在目標(biāo)值以下）。2.制度落實(shí)：組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感控制度與規(guī)范，確保人人掌握（如無(wú)菌技術(shù)操作原則、MDRO患者隔離措施）；督促醫(yī)師合理使用抗菌藥物（如嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)癥、避免過(guò)度使用）。3.會(huì)議與分析：每月召開科室感控會(huì)議，分析科室感控工作情況（如感染病例分布、抗菌藥物使用情況），解決存在的問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒不徹底）；記錄會(huì)議內(nèi)容并留存。4.配合監(jiān)測(cè)：配合感控科開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（如提供感染病例信息、協(xié)助采集標(biāo)本）；對(duì)科室發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，及時(shí)向感控科報(bào)告并采取初步控制措施（如隔離患者、暫停相關(guān)操作）。5.考核與獎(jiǎng)懲：將感控工作納入科室人員績(jī)效考核（如手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物合理使用情況），對(duì)感控工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反感控制度的人員進(jìn)行批評(píng)教育或處罰。（二）臨床護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)1.護(hù)理環(huán)節(jié)管控：負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作中的感控管理，指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（如戴手套、穿隔離衣、手衛(wèi)生）；監(jiān)督護(hù)理操作的無(wú)菌技術(shù)（如靜脈輸液、導(dǎo)尿、換藥），防止交叉感染。2.消毒與隔離：管理科室消毒設(shè)備（如紫外線燈、消毒機(jī)），定期檢查消毒效果（如紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)、環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)）；指導(dǎo)護(hù)士對(duì)感染患者進(jìn)行隔離護(hù)理（如飛沫傳播患者戴口罩、接觸傳播患者使用專用物品）。3.醫(yī)療廢物管理：監(jiān)督護(hù)士正確分類收集醫(yī)療廢物（如感染性廢物放入黃色垃圾袋、損傷性廢物放入銳器盒），確保醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)流程符合規(guī)范（如每日定時(shí)交由后勤部門收集）。4.護(hù)士培訓(xùn)：組織科室護(hù)士開展感控培訓(xùn)（如手衛(wèi)生操作、消毒隔離技術(shù)），考核培訓(xùn)效果；針對(duì)新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士，進(jìn)行感控專項(xiàng)帶教（如講解科室常見感染風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施）。5.物資管理：負(fù)責(zé)科室感控物資的采購(gòu)與管理（如手套、口罩、消毒棉球），確保物資充足且符合質(zhì)量要求（如手套為無(wú)菌醫(yī)用手套、消毒棉球?yàn)楹细癞a(chǎn)品）。（三）臨床醫(yī)師崗位職責(zé)1.感染評(píng)估與報(bào)告：接診患者時(shí)，及時(shí)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)（如有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、傷口紅腫等癥狀）；對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》并上報(bào)感控科；避免漏報(bào)、遲報(bào)。2.無(wú)菌操作：進(jìn)行侵入性操作（如手術(shù)、中心靜脈置管、氣管插管）時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則（如戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣、消毒皮膚）；操作前認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒。3.抗菌藥物使用：嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗菌藥物（如根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物、控制用藥療程）；避免預(yù)防性使用抗菌藥物（如無(wú)指征的手術(shù)預(yù)防用藥）。4.患者教育：向患者及家屬宣傳感控知識(shí)（如手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、感染隔離措施），提高患者及家屬的感控意識(shí)；指導(dǎo)患者正確使用抗菌藥物（如按時(shí)服藥、不要自行停藥）。5.配合隔離：對(duì)MDRO感染或定植患者，開具隔離醫(yī)囑（如接觸隔離），指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)隔離措施；患者出院后，督促護(hù)士對(duì)病房進(jìn)行終末消毒（如擦拭家具、更換床單）。（四）臨床護(hù)士崗位職責(zé)1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者環(huán)境后，及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑；提高手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)值≥95%）。2.護(hù)理操作：進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，遵守?zé)o菌技術(shù)原則（如靜脈輸液時(shí)消毒皮膚、導(dǎo)尿時(shí)使用無(wú)菌導(dǎo)尿管）；操作過(guò)程中避免污染（如不要用手接觸無(wú)菌物品的無(wú)菌面）。3.感染患者護(hù)理：對(duì)感染患者（如肺炎、傷口感染）進(jìn)行護(hù)理時(shí)，戴手套、穿隔離衣（必要時(shí)）；護(hù)理完感染患者后，及時(shí)更換手套并洗手；對(duì)MDRO患者，使用專用護(hù)理用品（如體溫計(jì)、血壓計(jì)）。4.環(huán)境清潔：負(fù)責(zé)病房環(huán)境的清潔與消毒（如每日擦拭床頭柜、椅子、地面）；對(duì)患者嘔吐物、排泄物等污染物，及時(shí)清理并消毒（如用含氯消毒液擦拭）；保持病房通風(fēng)良好。5.醫(yī)療廢物處理：正確分類收集醫(yī)療廢物（如將沾有血液的紗布放入黃色垃圾袋、將針頭放入銳器盒）；醫(yī)療廢物袋裝滿3/4時(shí)，及時(shí)封閉并貼上標(biāo)簽（注明科室、日期、廢物類型）；避免醫(yī)療廢物泄漏或混放。四、醫(yī)技科室崗位職責(zé)醫(yī)技科室（如檢驗(yàn)科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心）是醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格落實(shí)感控措施，防止交叉感染。（一）檢驗(yàn)科崗位職責(zé)1.標(biāo)本處理：接收臨床標(biāo)本（如血、尿、痰）時(shí)，檢查標(biāo)本容器是否密封、有無(wú)泄漏；處理標(biāo)本時(shí)，戴手套、穿工作服，避免接觸標(biāo)本中的病原體；處理完標(biāo)本后，及時(shí)洗手并消毒工作臺(tái)。2.實(shí)驗(yàn)室感染控制：定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境進(jìn)行消毒（如紫外線燈照射、含氯消毒液擦拭）；對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備（如離心機(jī)、生物安全柜）進(jìn)行維護(hù)與消毒；工作人員每年進(jìn)行健康檢查（如乙肝疫苗接種、結(jié)核菌素試驗(yàn)）。3.MDRO監(jiān)測(cè)：開展MDRO監(jiān)測(cè)（如MRSA、CRE），及時(shí)向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果（如通過(guò)電子病歷系統(tǒng)發(fā)布警報(bào)）；指導(dǎo)臨床科室采取防控措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒）。4.醫(yī)療廢物管理：實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（如標(biāo)本容器、培養(yǎng)皿），分類收集并進(jìn)行無(wú)害化處理（如高壓滅菌）；避免將實(shí)驗(yàn)室廢物與生活垃圾混放。（二）手術(shù)室崗位職責(zé)1.手術(shù)區(qū)域消毒：手術(shù)前，對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔與消毒（如用含氯消毒液擦拭手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)）；開啟層流凈化系統(tǒng)（如百級(jí)層流手術(shù)間），確保手術(shù)環(huán)境符合要求（如空氣中細(xì)菌數(shù)≤10cfu/m3）。2.器械與物品消毒：手術(shù)器械使用前，進(jìn)行滅菌處理（如高壓蒸汽滅菌）；一次性手術(shù)物品（如手術(shù)衣、手套）需符合無(wú)菌要求（如包裝完整、在有效期內(nèi)）；避免使用過(guò)期或污染的物品。3.手術(shù)人員管理：手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間前，更換手術(shù)衣、戴帽子、口罩；進(jìn)行外科手消毒（如用抗菌皂液洗手、用速干手消毒劑擦拭）；手術(shù)過(guò)程中，遵守?zé)o菌操作原則（如不要接觸非無(wú)菌區(qū)域）。4.患者管理：手術(shù)前，對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行皮膚消毒（如用碘伏擦拭）；手術(shù)中，保持患者手術(shù)部位清潔（如用無(wú)菌巾覆蓋）；手術(shù)后，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行包扎，指導(dǎo)患者注意切口護(hù)理（如不要沾水、定期換藥）。（三）消毒供應(yīng)中心（CSSD）崗位職責(zé)1.器械回收：回收臨床科室的污染器械（如手術(shù)器械、注射器）時(shí)，戴手套、穿防護(hù)衣；用密封容器轉(zhuǎn)運(yùn)，避免器械泄漏或污染；回收后，及時(shí)對(duì)器械進(jìn)行清點(diǎn)與分類。2.清洗與消毒：按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》，對(duì)器械進(jìn)行清洗（如手工清洗、機(jī)械清洗）、消毒（如熱力消毒）；清洗后，檢查器械清潔度（如無(wú)血跡、無(wú)污漬）；對(duì)不能清洗的器械（如腔鏡），進(jìn)行消毒處理（如環(huán)氧乙烷滅菌）。3.滅菌與監(jiān)測(cè)：對(duì)需要滅菌的器械（如手術(shù)器械），采用高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌；滅菌過(guò)程中，進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)（如溫度、壓力）、化學(xué)監(jiān)測(cè)（如化學(xué)指示卡）、生物監(jiān)測(cè)（如芽孢桿菌檢測(cè)）；確保滅菌效果合格（生物監(jiān)測(cè)每周1次，結(jié)果陰性）。4.儲(chǔ)存與發(fā)放：滅菌后的器械，存放在無(wú)菌物品存放區(qū)（如溫度18-22℃、相對(duì)濕度30%-60%）；發(fā)放時(shí)，檢查滅菌物品的包裝（如無(wú)破損、在有效期內(nèi)）；記錄發(fā)放情況（如科室、日期、數(shù)量）。五、后勤及支持部門崗位職責(zé)后勤及支持部門（如總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）是醫(yī)院感染防控的保障環(huán)節(jié)，需為臨床提供安全的環(huán)境與物資。（一）總務(wù)科崗位職責(zé)1.環(huán)境清潔：負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域（如走廊、電梯、衛(wèi)生間）的清潔與消毒（如每日擦拭地面、扶手，定期消毒衛(wèi)生間）；對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行消毒（如用含氯消毒液噴灑），防止蚊蠅滋生。2.醫(yī)療廢物管理：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)與處置（如每日定時(shí)到臨床科室收集醫(yī)療廢物，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）；與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，確保醫(yī)療廢物得到無(wú)害化處理；記錄醫(yī)療廢物處置情況（如數(shù)量、日期、處置單位）。3.飲用水與餐飲管理：負(fù)責(zé)醫(yī)院飲用水的供應(yīng)與消毒（如定期檢測(cè)飲用水水質(zhì)，確保符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》）；對(duì)職工食堂、患者食堂進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督（如檢查食材新鮮度、餐具消毒情況），防止食源性感染。（二）設(shè)備科崗位職責(zé)1.設(shè)備消毒與維護(hù)：負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵）的消毒與維護(hù)（如定期擦拭設(shè)備表面、更換濾網(wǎng)）；對(duì)接觸患者的設(shè)備（如體溫計(jì)、血壓計(jì)），指導(dǎo)臨床科室進(jìn)行消毒（如用酒精擦拭）；避免設(shè)備污染導(dǎo)致交叉感染。2.設(shè)備采購(gòu)與驗(yàn)收：采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備時(shí)，選擇符合感控要求的產(chǎn)品（如無(wú)菌醫(yī)療器械、消毒設(shè)備）；驗(yàn)收時(shí)，檢查設(shè)備的資質(zhì)（如生產(chǎn)許可證、注冊(cè)證）與質(zhì)量（如包裝完整、在有效期內(nèi)）；避免采購(gòu)不合格產(chǎn)品。（三）藥劑科崗位職責(zé)1.抗菌藥物管理：負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存與發(fā)放（如根據(jù)臨床需要采購(gòu)抗菌藥物，儲(chǔ)存時(shí)按照要求避光、防潮）；監(jiān)督臨床科室抗菌藥物使用情況（如統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度），向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)；協(xié)助感控科開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)。2.消毒藥劑管理：負(fù)責(zé)消毒藥劑（如含氯消毒液、碘伏、酒精）的采購(gòu)與管理（如采購(gòu)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒藥劑，儲(chǔ)存時(shí)遠(yuǎn)離火源）；指導(dǎo)臨床科室正確使用消毒藥劑（如配制濃度、使用方法）；定期檢查消毒藥劑的有效期，避免使用過(guò)期產(chǎn)品。六、重點(diǎn)環(huán)節(jié)崗位崗位職責(zé)（一）侵入性操作醫(yī)師崗位職責(zé)1.操作前準(zhǔn)備：進(jìn)行侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管插管、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)）前，評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)（如有無(wú)糖尿病、免疫功能低下）；選擇合適的操作路徑（如中心靜脈置管選擇鎖骨下靜脈，減少感染風(fēng)險(xiǎn)）；準(zhǔn)備無(wú)菌操作物品（如無(wú)菌手套、無(wú)菌敷料、消毒棉球）。2.無(wú)菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，操作前進(jìn)行外科手消毒；戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣；消毒皮膚（如用碘伏擦拭2遍，范圍≥15cm）；操作過(guò)程中，避免接觸非無(wú)菌區(qū)域（如不要用手觸摸手術(shù)臺(tái)邊緣）。3.操作后護(hù)理：操作后，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行包扎（如用無(wú)菌敷料覆蓋）；指導(dǎo)患者注意穿刺點(diǎn)護(hù)理（如不要沾水、定期更換敷料）；定期觀察穿刺點(diǎn)情況（如有無(wú)紅腫、滲液），及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。（二）消毒員崗位職責(zé)1.消毒設(shè)備操作：負(fù)責(zé)消毒設(shè)備（如高壓蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器）的操作與維護(hù)（如按照說(shuō)明書設(shè)置溫度、壓力、時(shí)間）；操作前，檢查設(shè)備是否正常（如門密封是否良好、壓力表是否準(zhǔn)確）；避免設(shè)備故障導(dǎo)致消毒失敗。2.消毒效果監(jiān)測(cè)：進(jìn)行消毒操作時(shí)，放置化學(xué)