醫(yī)院護(hù)理工作日志模板一、前言：護(hù)理工作日志的核心價值護(hù)理工作日志是醫(yī)院護(hù)理工作的法定記錄載體，也是護(hù)理質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛防范、護(hù)理科研的重要依據(jù)。其核心價值體現(xiàn)在：追溯性：可還原患者護(hù)理過程，為醫(yī)療事故鑒定、護(hù)理質(zhì)量評價提供客觀證據(jù)；連續(xù)性：通過交接班記錄保障護(hù)理工作的無縫銜接，避免遺漏關(guān)鍵護(hù)理措施；專業(yè)性：記錄病情觀察、干預(yù)及效果，體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)判斷與照護(hù)能力；改進(jìn)性：通過自我反思環(huán)節(jié)，推動護(hù)理人員持續(xù)提升工作質(zhì)量。本模板依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》（2023版）及臨床護(hù)理實(shí)踐指南設(shè)計(jì)，適用于各級醫(yī)院住院患者的護(hù)理記錄。二、護(hù)理工作日志模板設(shè)計(jì)邏輯模板遵循“患者中心、流程導(dǎo)向、風(fēng)險(xiǎn)防控”原則，涵蓋“基礎(chǔ)信息-護(hù)理執(zhí)行-病情觀察-溝通協(xié)作-特殊事件-交接班-自我改進(jìn)”七大核心模塊，覆蓋護(hù)理工作全流程。三、醫(yī)院護(hù)理工作日志模板（專業(yè)規(guī)范版）（一）患者基本信息欄（必填）項(xiàng)目內(nèi)容要求床號格式：病區(qū)+床號（如“內(nèi)科3區(qū)12床”）姓名患者全名性別男/女年齡具體年齡（如“65歲”）診斷主要診斷（如“2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”）住院號末3位（如“*123”，避免泄露隱私）責(zé)任護(hù)士全名（如“李敏”）記錄日期/時間精確到分鐘（如“____08:00”）（二）護(hù)理執(zhí)行記錄（核心模塊，分三類）說明：記錄當(dāng)日執(zhí)行的所有護(hù)理措施，需體現(xiàn)“做了什么、怎么做的、患者反應(yīng)”。類別內(nèi)容示例**治療性護(hù)理**給藥：____08:30給予胰島素注射液（諾和靈R）4U皮下注射（腹部），患者無局部紅腫、瘙癢；

輸液：____09:00輸注0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢呋辛鈉1.5g，滴速40滴/分，患者無輸液反應(yīng)。**護(hù)理操作**導(dǎo)尿：____10:00為尿潴留患者行無菌導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出淡黃色尿液300ml，患者訴腹脹緩解；

吸氧：____14:00給予慢性阻塞性肺疾病患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，患者血氧飽和度從88%升至95%。**基礎(chǔ)護(hù)理**口腔護(hù)理：____07:30為昏迷患者行口腔護(hù)理（生理鹽水棉球），口腔黏膜無潰瘍、出血；

皮膚護(hù)理：____16:00為長期臥床患者翻身（每2小時1次），背部皮膚完整，無壓紅。（三）病情觀察與干預(yù)（專業(yè)能力體現(xiàn)）說明：記錄患者當(dāng)日病情變化（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）、護(hù)理干預(yù)及效果評價，需使用客觀數(shù)據(jù)（如體溫、疼痛評分）。項(xiàng)目內(nèi)容要求癥狀/體征體溫：38.5℃（腋溫）；脈搏：92次/分；呼吸：20次/分；血壓：130/85mmHg；

意識狀態(tài)：清醒；疼痛評分（NRS）：4分（腹部切口疼痛）；

傷口情況：腹部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液。異常情況描述____13:00患者訴切口疼痛加劇，NRS評分升至7分，伴出汗。干預(yù)措施1.立即通知主管醫(yī)生；

2.遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服；

3.協(xié)助患者取半坐臥位，減輕腹壁張力。效果評價____13:30患者訴疼痛緩解，NRS評分降至3分，出汗停止。（四）護(hù)理溝通記錄（醫(yī)患關(guān)系維護(hù)）說明：記錄與患者、家屬、醫(yī)生或其他科室的溝通內(nèi)容，需體現(xiàn)“告知、協(xié)商、反饋”。溝通對象溝通時間溝通內(nèi)容溝通結(jié)果患者家屬（兒子）____09:30告知患者目前血糖控制情況（空腹血糖7.2mmol/L）、飲食注意事項(xiàng)（低糖、低脂）及明日檢查安排（糖化血紅蛋白）。家屬表示理解，愿意配合患者飲食調(diào)整。主管醫(yī)生（王濤）____13:10匯報(bào)患者切口疼痛加劇情況（NRS7分）及生命體征（體溫38.5℃）。醫(yī)生開具布洛芬緩釋膠囊醫(yī)囑，并指示密切觀察患者體溫變化。（五）特殊事件處理（風(fēng)險(xiǎn)防控）說明：記錄當(dāng)日發(fā)生的不良事件（如跌倒、用藥錯誤）或異常情況（如設(shè)備故障），需遵循“客觀描述、及時處理、后續(xù)跟進(jìn)”原則。事件類型發(fā)生時間事件經(jīng)過處理措施后續(xù)跟進(jìn)患者跌倒____17:00患者（80歲，行動不便）自行起床時未扶穩(wěn)扶手，跌倒在地，無明顯外傷。1.立即評估患者意識、生命體征（均正常）；

2.通知醫(yī)生及家屬；

3.協(xié)助患者回到床上，加強(qiáng)床旁看護(hù)。____20:00觀察患者無頭暈、頭痛等不適，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》。（六）交接班重點(diǎn)（連續(xù)性保障）說明：記錄需交接的關(guān)鍵內(nèi)容，確保接班護(hù)士快速掌握患者情況，避免遺漏。項(xiàng)目內(nèi)容要求未完成護(hù)理措施1.明日8:00需抽取空腹血糖；

2.患者輸液剩余100ml（0.9%氯化鈉注射液）。重點(diǎn)觀察患者1.12床張三（術(shù)后第2天）：觀察切口滲血情況、體溫變化；

2.15床李四（糖尿?。罕O(jiān)測血糖（早、中、晚）。特殊物品交接1.患者自帶胰島素筆（諾和筆）：放置于床頭柜，已告知患者保存方法；

2.搶救車：物品齊全，處于備用狀態(tài)。（七）自我反思與改進(jìn)（持續(xù)提升）說明：每日總結(jié)工作中的亮點(diǎn)與不足，制定具體改進(jìn)措施，推動護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。項(xiàng)目內(nèi)容要求今日亮點(diǎn)成功安撫了焦慮的糖尿病患者（講解血糖控制知識后，患者情緒穩(wěn)定）。存在不足對12床術(shù)后患者的飲食指導(dǎo)不夠詳細(xì)（未告知具體食物種類，如可食用的蔬菜、水果）。改進(jìn)措施明日為12床患者制定個性化飲食方案（列出可食用的蔬菜：白菜、菠菜；水果：蘋果、藍(lán)莓），并發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊。四、模板使用說明（一）記錄要求1.及時性：護(hù)理措施執(zhí)行后1小時內(nèi)完成記錄，病情變化需立即記錄；2.準(zhǔn)確性：使用客觀數(shù)據(jù)（如體溫、血壓），避免主觀判斷（如“患者感覺還好”應(yīng)改為“患者訴無不適”）；3.完整性：覆蓋所有核心模塊，不得遺漏關(guān)鍵信息（如特殊事件處理、交接班重點(diǎn)）；4.專業(yè)性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“NRS評分”“皮下注射”），避免口語化表達(dá)（如“打針”應(yīng)改為“注射”）。（二）書寫規(guī)范1.用藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書寫，字跡清晰，不得涂改；2.如有修改，需用紅筆標(biāo)注“修改”字樣，并簽名及注明修改時間（如“____09:00修改李敏”）；3.頁面整潔，不得撕毀或粘貼。（三）保存與管理1.護(hù)理工作日志與病歷一同保存，保存期限遵循醫(yī)院病歷管理規(guī)定（一般為15-30年）；2.每日下班前由責(zé)任護(hù)士整理，交護(hù)士長審核簽字；五、示例：某術(shù)后患者護(hù)理工作日志填寫示范患者基本信息床號：外科2區(qū)5床；姓名：陳芳；性別：女；年齡：52歲；診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎（術(shù)后第1天）；住院號：*456；責(zé)任護(hù)士：劉陽；記錄日期/時間：____08:00。護(hù)理執(zhí)行記錄治療性護(hù)理：____08:30給予頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，滴速30滴/分，患者無輸液反應(yīng)；護(hù)理操作：____09:00為患者更換切口敷料（腹部），敷料干燥，無滲血、滲液；基礎(chǔ)護(hù)理：____07:30協(xié)助患者漱口（生理鹽水），口腔清潔。病情觀察與干預(yù)癥狀/體征：體溫36.8℃；脈搏：78次/分；呼吸：18次/分；血壓：120/75mmHg；意識狀態(tài)：清醒；疼痛評分（NRS）：2分（切口輕微疼痛）；異常情況：無；干預(yù)措施：無；效果評價：無。護(hù)理溝通記錄溝通對象：患者；溝通時間：____10:00；溝通內(nèi)容：告知患者術(shù)后活動注意事項(xiàng)（如早期下床活動可預(yù)防腸粘連）；溝通結(jié)果：患者表示愿意配合，10:30自行下床活動5分鐘。特殊事件處理無。交接班重點(diǎn)未完成護(hù)理措施：明日8:00需抽取空腹血（血常規(guī)、肝功能）；重點(diǎn)觀察患者：5床陳芳（術(shù)后第1天）：觀察切口滲血情況、排氣情況；特殊物品交接：患者自帶水杯：放置于床頭柜，已告知患者多飲水（每日1500ml）。自我反思與改進(jìn)今日亮點(diǎn)：患者早期下床活動，未發(fā)生腸粘連；存在不足：對患者的飲食指導(dǎo)不夠具體（未告知術(shù)后第1天可食用的流質(zhì)食物種類）；改進(jìn)措施：明日為患者列出術(shù)后第1天可食用的流質(zhì)食物（如米湯、藕粉），并講解食用方法（少量多餐）。六、結(jié)語護(hù)理工作日志是護(hù)理工作的“痕跡化記錄”，也是護(hù)理人員專業(yè)能力的“體現(xiàn)載體”。認(rèn)真填寫護(hù)理工作日