鼻飼技術(shù)操作流程與評分標(biāo)準(zhǔn)細則一、引言鼻飼技術(shù)是臨床針對不能經(jīng)口進食患者（如昏迷、吞咽障礙、口腔疾患等）提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持的核心技術(shù)，其操作規(guī)范性直接影響患者營養(yǎng)攝入、胃腸道功能及并發(fā)癥風(fēng)險（如誤吸、胃潴留）。本文基于《基礎(chǔ)護理學(xué)》（第6版）、《腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作指南》等規(guī)范，梳理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及量化評分標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床護士提供可執(zhí)行的操作指引，為護理管理者提供客觀的考核工具。二、鼻飼技術(shù)操作流程（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評估（關(guān)鍵前置步驟）病情評估：了解患者診斷（如腦卒中、食管癌）、意識狀態(tài)（清醒/昏迷/嗜睡）、吞咽功能（洼田飲水試驗結(jié)果）、近期有無嘔吐/反流史。鼻腔評估：檢查鼻腔黏膜有無充血、腫脹、鼻中隔偏曲、鼻息肉，避免選擇損傷側(cè)鼻腔。營養(yǎng)需求：確認患者每日所需熱量（如15-25kcal/kg）、營養(yǎng)液類型（如整蛋白型、短肽型）。合作程度：清醒患者需評估溝通能力，昏迷患者需評估頭部活動度。2.用物準(zhǔn)備（無菌原則）基礎(chǔ)用物：一次性鼻飼管（14-16Fr，根據(jù)患者鼻腔大小選擇）、注射器（20ml/50ml）、治療碗（內(nèi)盛溫水）、石蠟油棉球（或水溶性潤滑劑）、棉簽、紗布、鼻飼管固定貼（或醫(yī)用膠布）、聽診器、彎盤、手套。營養(yǎng)液相關(guān)：腸內(nèi)營養(yǎng)液（如能全力、瑞素）、水溫計（確認溫度）、輸液泵（可選，用于持續(xù)輸注）。其他：手電筒（檢查鼻腔）、約束帶（必要時用于不合作患者）。備注：用物需提前檢查有效期（如鼻飼管包裝有無破損、營養(yǎng)液有無沉淀），避免操作中中斷。3.環(huán)境與患者準(zhǔn)備環(huán)境：關(guān)閉門窗（避免對流風(fēng)）、調(diào)整室溫（22-24℃）、拉隔簾（保護隱私）?；颊撸喝“胱P位（30°-45°）（清醒患者）或去枕平臥位、頭偏向一側(cè)（昏迷患者）；取下義齒（如有）；清潔鼻腔（用棉簽蘸溫水擦拭）。（二）操作實施1.測量插管長度（精準(zhǔn)性）方法：鼻尖→耳垂→劍突（成人約45-55cm）；或前額發(fā)際→劍突（替代方法）。標(biāo)記：用記號筆在鼻飼管上標(biāo)記測量長度，避免插入過深或過淺。2.潤滑與插入（動作輕柔）潤滑：用石蠟油棉球潤滑鼻飼管前端10-15cm（避免潤滑劑進入氣道）；水溶性潤滑劑（如甘油）更適用于長期插管患者（減少鼻黏膜損傷）。插入：清醒患者：一手持鼻飼管前端，沿一側(cè)鼻腔緩緩插入（插入10-15cm時，指導(dǎo)患者做“吞咽動作”，如吞咽口水，順勢推進）；避免插入過急，防止損傷鼻黏膜?；杳曰颊撸翰迦?0-15cm時，用左手托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄（增加咽喉部通道弧度，便于導(dǎo)管進入食管），繼續(xù)緩慢插入至標(biāo)記長度。觀察：插入過程中密切觀察患者反應(yīng)（如面色蒼白、呼吸困難、嗆咳），若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止插入，撤回導(dǎo)管至鼻咽部，檢查原因（如誤入氣管）。3.確認導(dǎo)管位置（核心安全步驟）方法（需三種方法聯(lián)合確認，避免單一方法誤判）：（1）抽取胃液：用20ml注射器連接導(dǎo)管末端，抽取胃液（若為清亮無色/淡黃色，pH值≤4，提示在胃內(nèi)）；昏迷患者或胃液過少時，可注入10-20ml溫水后再抽取。（2）聽氣過水聲：用注射器注入10-20ml空氣，將聽診器置于患者上腹部（劍突下），聞及氣過水聲（氣泡破裂聲），提示在胃內(nèi)。（3）觀察呼吸：將導(dǎo)管末端放入盛水的治療碗中，若無氣泡溢出（避免誤入氣管），且患者無嗆咳、呼吸困難，提示位置正確。備注：若懷疑導(dǎo)管誤入氣管，立即拔出，給予吸氧，觀察患者呼吸情況。4.固定導(dǎo)管（防止脫出）方法：（1）鼻翼固定：用1cm×3cm醫(yī)用膠布（或鼻飼管固定貼）貼于鼻翼兩側(cè)，將導(dǎo)管交叉固定（“X”型），避免壓迫鼻黏膜。（2）臉頰固定：用另一塊膠布將導(dǎo)管固定于同側(cè)臉頰（距鼻翼5-10cm處），松緊適度（能容納1指），避免導(dǎo)管滑動。標(biāo)記：在導(dǎo)管末端標(biāo)記插入日期及長度（如“____，50cm”），便于觀察脫出情況。5.灌注營養(yǎng)液（規(guī)范輸注）準(zhǔn)備：（1）檢查營養(yǎng)液：確認有效期、無沉淀（搖勻后使用）；用水溫計測量溫度（38-40℃，避免過冷引起腹瀉、過熱損傷胃黏膜）。（2）檢查胃殘留量（GRV）：用20ml注射器抽取胃內(nèi)容物，若GRV＞150ml（或超過前次輸注量的1/2），延遲灌注（30-60分鐘后復(fù)查），避免胃潴留。輸注：（1）分次輸注（常用方法）：每次輸注量≤200ml（成人），間隔時間≥2小時；用注射器緩慢注入（推注速度≤10ml/分鐘），避免過快引起嘔吐。（2）持續(xù)輸注（適用于重癥患者）：用輸液泵控制速度（40-60ml/小時），避免波動；輸注過程中每4小時檢查一次GRV。沖洗：輸注完畢后，用20-30ml溫水沖洗導(dǎo)管（避免營養(yǎng)液殘留堵塞導(dǎo)管）；若后續(xù)不再輸注，需用50ml溫水沖洗（防止導(dǎo)管堵塞）。6.操作后處理患者護理：（1）體位：保持半坐臥位30-60分鐘（避免反流誤吸）；昏迷患者恢復(fù)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）口腔護理：用生理鹽水棉球擦拭口腔（每日2次），避免口腔感染（尤其對于長期鼻飼患者）。用物處理：（1）污染用物：如注射器、紗布，放入醫(yī)療垃圾袋（黃色）；（2）清潔用物：如治療碗、水溫計，用含氯消毒液浸泡消毒（500mg/L）后晾干備用。（三）操作后護理1.病情觀察：胃腸道反應(yīng)：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（記錄次數(shù)、性狀）；若出現(xiàn)腹瀉，需檢查營養(yǎng)液溫度、濃度（如稀釋過度）或有無污染。誤吸風(fēng)險：觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺（若出現(xiàn)，立即停止輸注，取側(cè)臥位，拍背促進排痰，必要時吸痰）。營養(yǎng)狀況：每周測量體重（1次/周）、檢查血清白蛋白（1次/2周），評估營養(yǎng)支持效果。2.導(dǎo)管維護：更換頻率：普通鼻飼管每周更換1次（從另一側(cè)鼻腔插入，避免長期刺激同一側(cè)鼻黏膜）；硅膠鼻飼管每4周更換1次（根據(jù)說明書調(diào)整）。防止脫出：告知患者及家屬避免牽拉導(dǎo)管（如翻身、咳嗽時用手固定）；若導(dǎo)管脫出，立即停止輸注，通知醫(yī)生（禁止自行重新插入）。3.健康指導(dǎo)：患者：清醒患者告知其鼻飼的目的（如“補充營養(yǎng)，促進康復(fù)”）、注意事項（如“避免牽拉導(dǎo)管”“若出現(xiàn)嗆咳立即按呼叫鈴”）。家屬：指導(dǎo)家屬如何觀察導(dǎo)管位置（如“查看標(biāo)記是否對齊鼻翼”）、如何協(xié)助口腔護理（如“用棉簽擦拭牙齒和牙齦”）、如何處理突發(fā)情況（如“導(dǎo)管脫出時不要驚慌，立即通知護士”）。三、鼻飼技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)細則（一）評分項目與分值分布項目分值評分要點用物準(zhǔn)備101.用物齊全（鼻飼管、注射器、營養(yǎng)液等）；2.檢查用物有效期及完整性；3.擺放有序?；颊咴u估101.評估病情（意識、吞咽功能）；2.評估鼻腔情況（黏膜、鼻中隔）；3.評估營養(yǎng)需求。操作流程601.測量插管長度（方法正確、標(biāo)記清晰）；2.插入導(dǎo)管（動作輕柔、觀察反應(yīng)）；3.確認位置（三種方法聯(lián)合使用）；4.固定導(dǎo)管（方法正確、無壓迫）；5.灌注營養(yǎng)液（溫度、量、速度符合規(guī)范）；6.沖洗導(dǎo)管（方法正確、無殘留）。溝通與護理151.操作前解釋目的（語言通俗易懂）；2.操作中關(guān)注患者反應(yīng)（如詢問“有無不適”）；3.操作后指導(dǎo)患者及家屬（注意事項、突發(fā)情況處理）。護理記錄51.記錄及時（操作后30分鐘內(nèi)完成）；2.內(nèi)容完整（插入長度、營養(yǎng)液量、GRV、患者反應(yīng)）；3.字跡清晰、無涂改。**合計****100**（二）扣分標(biāo)準(zhǔn)舉例用物準(zhǔn)備：遺漏1件用物扣2分；未檢查用物有效期扣3分。患者評估：未評估鼻腔情況扣4分；未評估營養(yǎng)需求扣3分。操作流程：插入導(dǎo)管時動作過急（導(dǎo)致患者嗆咳）扣10分；未確認位置（僅用一種方法）扣15分；灌注量超過200ml扣8分。溝通與護理：未解釋操作目的扣5分；未指導(dǎo)患者及家屬扣6分。護理記錄：記錄不及時扣2分；內(nèi)容不完整（如未記錄GRV）扣3分。四、注意事項（并發(fā)癥預(yù)防）1.誤吸（最嚴(yán)重并發(fā)癥）預(yù)防：（1）操作前確認導(dǎo)管位置（三種方法聯(lián)合）；（2）輸注時保持半坐臥位（30°-45°）；（3）輸注后保持體位30-60分鐘；（4）每4小時檢查一次GRV（尤其對于重癥患者）。2.胃潴留預(yù)防：（1）控制輸注速度（分次輸注≤200ml/次，持續(xù)輸注≤60ml/小時）；（2）定期檢查GRV（＞150ml延遲輸注）；（3）避免輸注高濃度營養(yǎng)液（如未稀釋的蛋白粉）。3.鼻黏膜損傷預(yù)防：（1）選擇合適型號的鼻飼管（14-16Fr，避免過粗）；（2）用水溶性潤滑劑（如甘油）潤滑導(dǎo)管；（3）每周更換導(dǎo)管（從另一側(cè)鼻腔插入）；（4）固定導(dǎo)管時避免壓迫鼻黏膜（膠布不宜過緊）。4.腹瀉預(yù)防：（1）營養(yǎng)液溫度適宜（38-40℃）；（2）輸注速度緩慢（避免過快刺激腸道）；（3）避免營養(yǎng)液污染（開啟后24小時內(nèi)使用，剩余部分丟棄）；（4）若患者有乳糖不耐受，選擇無乳糖營養(yǎng)液。五、總結(jié)鼻飼技術(shù)是臨床護理的核心技能之一，其規(guī)范操作需兼顧安全性（避免誤吸、感染）、有效性