急診科患者分級個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年8月9日10:00送入我院急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）控制，血壓控制尚可，平日血壓波動(dòng)在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍（0.5g/次，每日3次）治療，血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者2小時(shí)前在做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，程度劇烈，約為8分（數(shù)字疼痛評分法），伴大汗、呼吸困難，疼痛向左肩背部放射，休息后無緩解。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，由急救車送至我院急診科。途中患者疼痛未減輕，仍有明顯呼吸困難。（三）檢查評估入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），肌紅蛋白150ng/mL（正常參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（正常參考值50-70%）。血糖10.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒）。根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，結(jié)合急診科患者分級標(biāo)準(zhǔn)，該患者被評定為Ⅰ級（瀕危級），立即啟動(dòng)緊急救治流程。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)患者入院時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，數(shù)字疼痛評分為8分，疼痛劇烈且持續(xù)不緩解，影響患者的舒適度和情緒，若不及時(shí)緩解可能加重心肌缺血。（二）氣體交換受損與左心功能不全致肺淤血有關(guān)患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)），雙肺可聞及少量濕性啰音，提示存在氣體交換障礙，可能導(dǎo)致機(jī)體缺氧，影響各器官功能。（三）焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因突然發(fā)病，對自身病情不了解，擔(dān)心治療效果和預(yù)后，表現(xiàn)出情緒緊張、煩躁，不利于病情的恢復(fù)。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克與心肌梗死導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、心功能下降有關(guān)心肌梗死患者在發(fā)病過程中及治療后易出現(xiàn)各種心律失常，如室性早搏、室顫等；由于心肌收縮力減弱，可能導(dǎo)致心力衰竭；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心源性休克，危及生命。（五）知識缺乏：與對急性心肌梗死的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)患者及家屬對疾病的相關(guān)知識認(rèn)識不足，可能影響治療的依從性和自我護(hù)理能力，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛目標(biāo)：入院后30分鐘內(nèi)將患者的疼痛評分降至3分以下。計(jì)劃：立即遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓等變化；讓患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。（二）針對氣體交換受損目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)使患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難癥狀減輕。計(jì)劃：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-4L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量；監(jiān)測呼吸頻率、深度及血氧飽和度變化；遵醫(yī)囑使用利尿劑等藥物減輕肺淤血。（三）針對焦慮目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，能配合治療和護(hù)理。計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，向其解釋病情和治療方案，減輕其心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持；創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。（四）針對潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。計(jì)劃：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，每15-30分鐘記錄一次；監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、尿量等指標(biāo)；遵醫(yī)囑使用抗心律失常、改善心功能等藥物；備好搶救設(shè)備和藥品，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（五）針對知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握急性心肌梗死的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識。計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行健康宣教；定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容和方式。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理患者入院后，立即遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，注射后15分鐘評估疼痛程度，疼痛評分降至5分；30分鐘后再次評估，疼痛評分降至2分。期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)，協(xié)助患者取平臥位，絕對臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，減少心肌耗氧量。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每10分鐘監(jiān)測一次心率、血壓，心率維持在90-100次/分，血壓維持在130-140/80-90mmHg。（二）氣體交換受損的護(hù)理給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min，1小時(shí)后監(jiān)測血氧飽和度升至95%；2小時(shí)后血氧飽和度維持在96%，患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率降至20次/分。期間每30分鐘監(jiān)測一次呼吸頻率、深度及血氧飽和度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整吸氧流量。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，用藥后觀察患者尿量變化，2小時(shí)內(nèi)尿量約300ml。雙肺濕性啰音較前減少。（三）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者交流，用通俗易懂的語言向其解釋急性心肌梗死的發(fā)病原因、治療方法及預(yù)后情況，告知其目前治療及時(shí)，病情已得到初步控制，減輕其擔(dān)心。鼓勵(lì)患者家屬留在患者身邊，多與患者溝通，給予情感支持。保持病房安靜、整潔，光線柔和，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境。經(jīng)過護(hù)理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。（四）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，每15分鐘記錄一次。入院后2小時(shí)，患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈注射，隨后以1mg/min的速度靜脈滴注維持，30分鐘后室性早搏消失。監(jiān)測血壓，每30分鐘一次，血壓維持在120-140/80-90mmHg；監(jiān)測呼吸，每小時(shí)一次，呼吸頻率在18-22次/分；監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上；記錄尿量，每小時(shí)尿量約50-80ml。遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，低分子肝素鈣5000U皮下注射，每日2次，觀察有無出血傾向，患者未出現(xiàn)牙齦出血、皮下瘀斑等出血癥狀。備好除顫儀、臨時(shí)起搏器等搶救設(shè)備和搶救藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。（五）健康教育入院后第1天，向患者及家屬講解急性心肌梗死的基本知識，包括病因、常見癥狀等。第2天，講解治療過程中的注意事項(xiàng)，如藥物的作用、用法、不良反應(yīng)等。第3天，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行飲食護(hù)理，強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、低糖飲食，避免暴飲暴食。第4天，講解康復(fù)期的活動(dòng)計(jì)劃，告知患者要循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。第5天，進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括按時(shí)服藥、定期復(fù)查、避免誘發(fā)因素等。在健康宣教過程中，采用提問的方式評估患者及家屬的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛緩解情況時(shí)間疼痛評分（分）入院時(shí)8用藥后15分鐘5用藥后30分鐘2入院后2小時(shí)1入院后24小時(shí)0從上述數(shù)據(jù)可以看出，通過及時(shí)給予止痛藥物和相應(yīng)的護(hù)理措施，患者的疼痛得到快速有效緩解，入院后24小時(shí)疼痛完全消失。（二）氣體交換改善情況時(shí)間血氧飽和度（%）呼吸頻率（次/分）入院時(shí)（未吸氧）9224吸氧1小時(shí)9522吸氧2小時(shí)9620入院后6小時(shí)9719入院后24小時(shí)9818數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過吸氧及相關(guān)治療護(hù)理，患者的血氧飽和度逐漸升高并維持在正常水平，呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常，氣體交換功能得到明顯改善。（三）焦慮情緒改善情況采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時(shí)及入院后24小時(shí)的焦慮程度進(jìn)行評估，入院時(shí)SAS評分65分（中度焦慮），入院后24小時(shí)SAS評分40分（無明顯焦慮），說明患者的焦慮情緒得到有效緩解。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者僅出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)正常，未發(fā)生心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理措施有效。（五）知識掌握情況通過出院前的考核，患者及家屬對急性心肌梗死的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識的掌握率達(dá)到90%，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)對患者的疼痛和氣體交換問題處理及時(shí)，采取的措施得當(dāng)，有效緩解了患者的不適癥狀，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。心電監(jiān)護(hù)等病情監(jiān)測措施到位，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥并配合醫(yī)生進(jìn)行處理，避免了病情的惡化。健康教育有計(jì)劃性和針對性，患者及家屬對疾病知識的掌握程度較好，有利于患者的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）存在的不足在心理護(hù)理方面，雖然患者的焦慮情緒得到緩解，但與患者溝通的深度和頻率還不夠，未能充分了解患者內(nèi)心的真實(shí)感受和需求。對患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，只是強(qiáng)調(diào)了飲食原則，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案。病情觀察的細(xì)節(jié)還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，如對