脊髓損傷胸髓個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，42歲，于2025年3月15日因高處墜落致胸髓損傷入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者3月15日在工地作業(yè)時(shí)，不慎從5米高的腳手架墜落，臀部先著地，隨后背部撞擊到下方的鋼管，當(dāng)即出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力，無(wú)法站立及行走，伴大小便失禁，被工友緊急送往我院急診。（三）入院時(shí)病情描述入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情痛苦。主訴雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失，腰背部劇烈疼痛。體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。（四）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：雙上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力降低，膝跳反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。劍突平面以下感覺減退，T10平面以下感覺消失。影像學(xué)檢查：X線檢查：胸椎正側(cè)位片顯示T8、T9椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/3。CT檢查：T8、T9椎體骨折，骨折塊向椎管內(nèi)突出，椎管狹窄程度約50%。磁共振成像（MRI）：T8-T9段脊髓信號(hào)異常，可見脊髓水腫、挫傷，脊髓連續(xù)性存在，未見明顯斷裂。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均在正常范圍內(nèi)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）軀體活動(dòng)障礙與胸髓損傷導(dǎo)致雙下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失有關(guān)?；颊唠p下肢肌力0級(jí)，無(wú)法自主活動(dòng)，生活不能自理，長(zhǎng)期臥床易引發(fā)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。（二）感覺功能障礙與胸髓損傷影響感覺傳導(dǎo)通路有關(guān)?；颊邉ν黄矫嬉韵赂杏X減退，T10平面以下感覺消失，易導(dǎo)致燙傷、凍傷等意外傷害。（三）尿失禁與脊髓損傷導(dǎo)致膀胱功能障礙有關(guān)?；颊邿o(wú)法自主控制排尿，尿液持續(xù)流出，易引起泌尿系統(tǒng)感染。（四）便秘與脊髓損傷后腸道蠕動(dòng)減慢、活動(dòng)減少及排便反射障礙有關(guān)?；颊呤軅笪磁疟悖共可悦?，主訴有便意但無(wú)法排出。（五）疼痛與胸椎骨折及脊髓損傷有關(guān)?；颊哐巢刻弁磩×?，視覺模擬評(píng)分（VAS）為8分，影響休息和睡眠。（六）焦慮與抑郁與突發(fā)疾病導(dǎo)致身體功能障礙、生活方式改變及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對(duì)治療缺乏信心。（七）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每日2-3次，每次30-60分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢主動(dòng)功能鍛煉，如握力訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等，每日3-4次，每次20-30分鐘。應(yīng)用矯形器或支具維持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，避免長(zhǎng)期壓迫同一部位。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。患者雙上肢肌力保持正常，能完成基本的自我護(hù)理動(dòng)作，如進(jìn)食、洗漱等。出院時(shí)，患者能在輔助器具幫助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w位轉(zhuǎn)換。（二）針對(duì)感覺功能障礙護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)對(duì)患者感覺減退區(qū)域的保護(hù)，避免接觸過(guò)熱、過(guò)冷的物體，防止?fàn)C傷、凍傷。定期檢查患者皮膚狀況，觀察有無(wú)壓紅、破損等情況。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行感覺功能訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品刺激皮膚，促進(jìn)感覺恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生因感覺障礙導(dǎo)致的意外傷害。3個(gè)月內(nèi)，患者感覺減退區(qū)域的感覺有所恢復(fù)。（三）針對(duì)尿失禁護(hù)理計(jì)劃：給予留置導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，定時(shí)夾閉、開放導(dǎo)尿管，逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以沖洗尿路，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。1個(gè)月內(nèi)，患者能逐漸建立規(guī)律的排尿反射，嘗試拔除導(dǎo)尿管。（四）針對(duì)便秘護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等。每日順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2-3次。必要時(shí)給予緩瀉劑或開塞露，幫助患者排便。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每天固定時(shí)間協(xié)助患者排便。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間每周排便不少于3次。2周內(nèi)，患者能建立規(guī)律的排便習(xí)慣，排便時(shí)無(wú)明顯痛苦。（五）針對(duì)疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊、靜脈滴注氟比洛芬酯注射液等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。采取舒適的體位，避免骨折部位受壓，減輕疼痛。進(jìn)行心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，如聽音樂(lè)、聊天等，緩解疼痛感受。必要時(shí)采用物理治療方法，如紅外線照射、低頻脈沖電治療等，減輕疼痛。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛VAS評(píng)分控制在3分以下?；颊吣苣褪芴弁矗挥绊懶菹⒑退?。（六）針對(duì)焦慮與抑郁護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及康復(fù)前景，減輕其對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理治療。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。患者對(duì)疾病的治療和康復(fù)有信心。（七）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：預(yù)防壓瘡：保持床單位整潔、干燥、平整，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，對(duì)骨隆突處進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。預(yù)防深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每日3-4次，每次15-20分鐘；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，如低分子肝素鈉注射液皮下注射；觀察雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛等情況。預(yù)防肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；保持室內(nèi)空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理肢體被動(dòng)活動(dòng)：由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢的屈伸、內(nèi)收、外展等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持10-15秒，重復(fù)10-15次?；顒?dòng)過(guò)程中注意觀察患者的反應(yīng)，避免過(guò)度用力導(dǎo)致疼痛或損傷。同時(shí)，指導(dǎo)患者家屬掌握正確的被動(dòng)活動(dòng)方法，以便在護(hù)士不在時(shí)進(jìn)行操作。雙上肢主動(dòng)功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行握力球訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋等活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3-4次。定期評(píng)估患者雙上肢肌力，根據(jù)情況調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。關(guān)節(jié)功能位維持：為患者佩戴足踝矯形器，保持踝關(guān)節(jié)中立位，防止足下垂；在膝關(guān)節(jié)下方放置軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。定期檢查矯形器的佩戴情況，確保其有效性。翻身護(hù)理：制定翻身時(shí)間表，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免脊柱扭曲。翻身后檢查患者皮膚狀況，對(duì)骨隆突處進(jìn)行按摩，每次5-10分鐘。（二）感覺功能障礙的護(hù)理安全防護(hù)：告知患者及家屬感覺障礙區(qū)域的注意事項(xiàng)，避免接觸熱水、冰塊等物品。使用熱水袋時(shí)水溫不超過(guò)50℃，并在熱水袋外包裹毛巾，避免直接接觸皮膚。冬季注意保暖，防止凍傷。皮膚護(hù)理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。檢查皮膚時(shí)特別注意感覺減退區(qū)域，觀察有無(wú)紅腫、破損等情況。如有異常，及時(shí)處理。感覺功能訓(xùn)練：準(zhǔn)備不同質(zhì)地的物品，如毛巾、絲綢、毛刷等，讓患者用感覺減退區(qū)域的皮膚進(jìn)行觸摸，每日2-3次，每次10-15分鐘。逐漸增加訓(xùn)練難度，如辨別物品的形狀、大小等。（三）尿失禁的護(hù)理留置導(dǎo)尿管護(hù)理：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行導(dǎo)尿管的插入和更換，導(dǎo)尿管每周更換1次，尿袋每日更換1次。保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用碘伏消毒尿道口2次，預(yù)防感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。膀胱功能訓(xùn)練：從術(shù)后第3天開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，初始夾閉時(shí)間為1-2小時(shí)，然后逐漸延長(zhǎng)至3-4小時(shí)。夾閉期間觀察患者有無(wú)尿意，當(dāng)患者有尿意或達(dá)到預(yù)定時(shí)間時(shí)，開放導(dǎo)尿管，記錄尿量。根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整夾閉時(shí)間。飲水指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，分多次飲用，避免一次性大量飲水。告知患者多飲水的重要性，提高其依從性。尿常規(guī)檢查：每周進(jìn)行1次尿常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)有無(wú)白細(xì)胞、紅細(xì)胞等異常指標(biāo)。如有泌尿系統(tǒng)感染跡象，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。（四）便秘的護(hù)理飲食指導(dǎo)：為患者制定個(gè)性化的飲食方案，增加膳食纖維的攝入，如每日食用蔬菜500g以上、水果200g以上，適當(dāng)食用粗糧如玉米、燕麥等。避免食用辛辣、刺激性食物。腹部按摩：每日早餐后30分鐘和晚餐后30分鐘，協(xié)助患者取平臥位，護(hù)士或家屬用手掌順時(shí)針按摩患者腹部，力度適中，每次15-20分鐘。排便護(hù)理：每天固定在早餐后30分鐘協(xié)助患者排便，使用便盆時(shí)注意保護(hù)患者隱私。如患者3天未排便，遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或口服乳果糖口服液等緩瀉劑。排便后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持清潔干燥。（五）疼痛的護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時(shí)1次；疼痛劇烈時(shí)，給予氟比洛芬酯注射液50mg，靜脈滴注，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評(píng)分，如疼痛未緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適的體位，如仰臥位時(shí)在腰背部墊一軟枕，側(cè)臥位時(shí)在兩膝之間放置軟枕，減輕骨折部位的壓力，緩解疼痛。心理干預(yù)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其感受，給予安慰和鼓勵(lì)。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，分散注意力，減輕疼痛感受。播放患者喜歡的音樂(lè)，每次30分鐘，每日2-3次。物理治療：在患者疼痛緩解后，采用紅外線照射腰背部，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（六）焦慮與抑郁的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，了解其心理狀態(tài)和需求，及時(shí)給予回應(yīng)和幫助。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋疾病的治療過(guò)程和康復(fù)前景，增強(qiáng)其治療信心。家屬支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)其多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理和康復(fù)過(guò)程，讓患者感受到家庭的溫暖。社會(huì)支持：聯(lián)系患者所在單位和社區(qū)，為患者提供必要的幫助和支持。邀請(qǐng)康復(fù)效果較好的患者與張某進(jìn)行交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。心理治療：如患者焦慮、抑郁情緒明顯，遵醫(yī)囑請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予心理疏導(dǎo)和藥物治療，如口服舍曲林片等。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理壓瘡預(yù)防：保持床單位整潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單被褥。每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。使用氣墊床，減輕局部壓力。對(duì)骨隆突處如骶尾部、髖部、足跟等部位，每日用50%乙醇溶液按摩2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU，皮下注射，每日1次。觀察雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肺部感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助其翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，如紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）軀體活動(dòng)障礙的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。雙上肢肌力始終保持正常，能獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱等基本自我護(hù)理動(dòng)作。出院時(shí)，患者在護(hù)理人員協(xié)助下能完成從床上到輪椅的體位轉(zhuǎn)換。（二）感覺功能障礙的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者未發(fā)生因感覺障礙導(dǎo)致的燙傷、凍傷等意外傷害。3個(gè)月后隨訪，患者劍突平面以下感覺減退區(qū)域縮小，T10平面以下出現(xiàn)部分淺感覺恢復(fù)。（三）尿失禁的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者尿常規(guī)檢查結(jié)果均正常，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。入院1個(gè)月后，患者成功拔除導(dǎo)尿管，能自主排尿，每日排尿4-5次，無(wú)明顯尿失禁現(xiàn)象。（四）便秘的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者每周排便3-4次，排便通暢。入院2周后，患者建立了規(guī)律的排便習(xí)慣，每日早餐后能順利排便，無(wú)明顯痛苦。（五）疼痛的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者疼痛VAS評(píng)分逐漸降低，入院1周后降至3分以下，能耐受疼痛，睡眠質(zhì)量良好?；颊呶闯霈F(xiàn)止痛藥物的明顯不良反應(yīng)。（六）焦慮與抑郁的效果評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)康復(fù)充滿信心。出院時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分從入院時(shí)的65分降至40分，SDS評(píng)分從入院時(shí)的62分降至38分，均在正常范圍內(nèi)。（七）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡。雙下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓表現(xiàn)，下肢腿圍測(cè)量值在正常范圍內(nèi)?；颊吆粑椒€(wěn)，無(wú)咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中