2025年急診室腦梗搶救病歷模板范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]就診日期：[具體年/月/日][具體時(shí)間]聯(lián)系方式：[具體號(hào)碼]現(xiàn)病史：患者于[具體時(shí)間]被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，呼之不應(yīng)，無(wú)明顯誘因。家屬回憶患者在發(fā)病前幾日曾有輕微頭痛，未予以重視。發(fā)現(xiàn)異常后立即呼叫120，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。急診120迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診室。既往史：患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[具體降壓藥名稱]，血壓控制情況尚可，波動(dòng)于[大致血壓范圍]mmHg。有糖尿病病史[X]年，口服[具體降糖藥名稱]，血糖控制一般，空腹血糖波動(dòng)在[大致血糖范圍]mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他重大疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史：生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。有吸煙史[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；有飲酒史[X]年，平均每周飲用白酒約[X]兩。生活作息不規(guī)律，喜食油膩食物。家族史：父親因腦梗死去世，母親有高血壓病史，家族中無(wú)其他遺傳性疾病史。體格檢查：體溫：37.2℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：180/100mmHg一般情況：淺昏迷狀態(tài)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車推入病房，查體欠合作。頭顱五官：頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，眼球各向運(yùn)動(dòng)可，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌不能配合。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張。胸部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。四肢脊柱：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：1.頭顱CT（急診）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)可見(jiàn)片狀低密度影，邊界欠清，考慮急性腦梗死可能。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。4.血生化：血糖11.2mmol/L，血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。初步診斷：1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病診斷依據(jù)：1.急性起病，患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀。2.既往有高血壓、糖尿病病史，且存在不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、喜食油膩食物等。3.體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。4.頭顱CT提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)片狀低密度影，符合急性腦梗死表現(xiàn)。鑒別診斷：1.腦出血：腦出血也可急性起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及肢體偏癱等癥狀，但腦出血患者多有劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，頭顱CT表現(xiàn)為高密度影，而該患者頭顱CT為低密度影，故可基本排除腦出血，但需動(dòng)態(tài)觀察病情變化及復(fù)查頭顱CT以進(jìn)一步明確。2.顱內(nèi)占位性病變：某些顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位性病變也可引起神經(jīng)功能缺損癥狀，但一般起病相對(duì)較隱匿，多有慢性頭痛、嘔吐、視力下降等癥狀，頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)占位性病灶，該患者目前頭顱CT未提示占位性病變，故可暫不考慮，但需進(jìn)一步檢查排除。3.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過(guò)24小時(shí)，且神經(jīng)功能缺損癥狀可完全恢復(fù)，不留后遺癥。該患者起病后癥狀持續(xù)不緩解，且頭顱CT有明確的責(zé)任病灶，故可排除TIA。治療方案：1.一般治療-保持呼吸道通暢，給予吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)變化。-建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，控制血糖、血壓。2.溶栓治療鑒于患者發(fā)病時(shí)間在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病至就診時(shí)間約[具體時(shí)長(zhǎng)]），且無(wú)明顯溶栓禁忌證（無(wú)活動(dòng)性出血、未口服抗凝藥、血小板計(jì)數(shù)正常等），與家屬充分溝通溶栓治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥后，家屬簽署知情同意書，立即給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。具體劑量為0.9mg/kg（患者體重[具體體重]kg，總劑量[具體計(jì)算劑量]mg），其中10%劑量（[具體劑量]mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%劑量（[具體劑量]mg）在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓過(guò)程中密切觀察患者生命體征、意識(shí)及有無(wú)出血傾向。3.抗血小板聚集治療溶栓24小時(shí)后，如無(wú)出血等并發(fā)癥，給予阿司匹林腸溶片100mg/d聯(lián)合氯吡格雷片75mg/d口服，進(jìn)行雙抗血小板治療，以防止血栓進(jìn)一步形成和擴(kuò)大。4.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次口服，降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。5.神經(jīng)保護(hù)治療給予依達(dá)拉奉注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，清除氧自由基，減輕腦損傷。同時(shí)給予丁苯酞軟膠囊0.2g，每日3次口服，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，改善腦灌注。6.控制基礎(chǔ)疾病-血壓管理：在溶栓治療期間，將血壓控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg，可根據(jù)血壓情況適當(dāng)調(diào)整降壓藥物劑量。后續(xù)根據(jù)患者血壓情況，繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，將血壓控制在目標(biāo)值（一般為140/90mmHg以下）。-血糖管理：給予胰島素皮下注射或靜脈泵入，將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間，避免血糖過(guò)高或過(guò)低影響患者預(yù)后。7.康復(fù)治療在患者病情穩(wěn)定后，盡早開(kāi)展康復(fù)治療，包括肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練等。制定個(gè)性化的康復(fù)方案，由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。病情觀察及處理：1.溶栓治療期間-持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及意識(shí)、瞳孔變化。觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等出血傾向，如有異常及時(shí)處理。-溶栓結(jié)束后，復(fù)查頭顱CT，觀察有無(wú)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。同時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，評(píng)估溶栓效果及凝血狀態(tài)。2.溶栓后24小時(shí)內(nèi)-繼續(xù)密切觀察患者生命體征及神經(jīng)功能變化，每30分鐘記錄一次。如患者出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)障礙加深、肢體活動(dòng)障礙加重等情況，考慮可能有再梗死或出血等并發(fā)癥，立即復(fù)查頭顱CT明確診斷，并采取相應(yīng)治療措施。-維持血壓、血糖穩(wěn)定，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降壓、降糖藥物劑量。3.溶栓24小時(shí)后-觀察患者有無(wú)皮膚黏膜出血、黑便等情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、便潛血等指標(biāo)，評(píng)估抗血小板治療的安全性。-繼續(xù)觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，考慮可能有肺部感染等并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查（如胸部X線、痰培養(yǎng)等）并給予抗感染治療。4.康復(fù)治療期間-定期評(píng)估患者康復(fù)訓(xùn)練效果，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)方案。觀察患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中有無(wú)疼痛、疲勞等不適，及時(shí)給予相應(yīng)處理。-關(guān)注患者心理狀態(tài)，由于腦梗死后患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，影響康復(fù)治療效果，給予心理疏導(dǎo)和支持。護(hù)理措施：1.基礎(chǔ)護(hù)理-保持病房安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。-協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，防止壓瘡和肺部感染。保持患者皮膚清潔干燥，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突處。-做好口腔護(hù)理，每日2次，防止口腔感染。-保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。2.飲食護(hù)理給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素飲食，如蔬菜、水果、粗糧等。根據(jù)患者吞咽功能情況，選擇合適的飲食方式，如吞咽功能正?？山o予普食，吞咽功能障礙者可給予鼻飼飲食。3.安全護(hù)理-在患者床旁設(shè)置防護(hù)欄，防止患者墜床。-對(duì)意識(shí)不清或躁動(dòng)患者，適當(dāng)約束肢體，但要注意約束帶的松緊度，防止皮膚損傷。-加強(qiáng)病房巡視，確?；颊甙踩?。4.康復(fù)護(hù)理-協(xié)助康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者及家屬正確的康復(fù)訓(xùn)練方法。-鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)效果。治療效果評(píng)估：1.溶栓治療后2小時(shí)患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，左側(cè)肢體肌力由0級(jí)恢復(fù)至2級(jí)，說(shuō)明溶栓治療有效。復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血，血常規(guī)、凝血功能基本正常。2.溶栓后24小時(shí)患者意識(shí)清楚，左側(cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)至3級(jí)，可在床面上平移。生命體征平穩(wěn)，血壓控制在135/85mmHg左右，血糖控制在7.8-9.0mmol/L之間。復(fù)查頭顱CT仍未見(jiàn)出血，繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂等治療。3.住院第7天患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，可在攙扶下站立，言語(yǔ)較前清晰。復(fù)查血生化各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。4.住院第14天患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級(jí)，可獨(dú)立行走數(shù)米，生活基本能夠自理。復(fù)查頭顱MRI提示腦梗死病灶較前有所吸收，患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后繼續(xù)口服藥物治療，定期門診復(fù)查，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。出院醫(yī)囑：1.藥物治療繼續(xù)規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100mg/d、氯吡格雷片75mg/d（服用3個(gè)月后根據(jù)情況調(diào)整）、阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次、降壓藥物及降糖藥物，嚴(yán)格按照