2025年鼻梁整形病歷模板一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[就診日期]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]住院號(hào)：[住院號(hào)]主訴自覺(jué)鼻梁低平[X]年，要求整形改善外觀。現(xiàn)病史患者自述自幼鼻梁較同齡人低平，隨著年齡增長(zhǎng)，對(duì)自身外貌關(guān)注度增加，自覺(jué)鼻梁低平影響面部整體美觀，心理壓力逐漸增大。近年來(lái)，因鼻梁外觀問(wèn)題對(duì)生活和社交產(chǎn)生一定困擾，遂決定尋求整形手術(shù)改善。否認(rèn)近期有感冒、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，無(wú)鼻部外傷、手術(shù)史。此次為求進(jìn)一步治療入院。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。生活規(guī)律，無(wú)吸煙、酗酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及類似鼻部畸形病史。體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：72次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。2.頭面部檢查-頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布正常。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形：鼻梁低平，鼻背較寬，鼻尖圓鈍，鼻翼無(wú)明顯肥大，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。鼻腔檢查：鼻黏膜色澤正常，無(wú)充血、水腫，雙側(cè)鼻腔通暢，未見(jiàn)異常分泌物，鼻中隔基本居中，無(wú)明顯偏曲。3.頸部檢查-雙側(cè)頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。4.胸部檢查-胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。5.腹部檢查-腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。6.四肢及脊柱檢查-脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查-生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查1.鼻部測(cè)量-鼻根高度：[測(cè)量數(shù)值]mm，低于正常范圍（正常鼻根高度男性約11mm，女性約10mm）。-鼻梁高度：[測(cè)量數(shù)值]mm，明顯低于正常。-鼻尖高度：[測(cè)量數(shù)值]mm，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不明顯。-鼻長(zhǎng)度：[測(cè)量數(shù)值]mm，基本正常（正常鼻長(zhǎng)度約為面部長(zhǎng)度的1/3）。-鼻面角（鼻背與面部平面的夾角）：[測(cè)量數(shù)值]°，小于正常范圍（正常鼻面角男性約30-35°，女性約25-30°）。-鼻唇角（鼻小柱與上唇的夾角）：[測(cè)量數(shù)值]°，基本正常（正常鼻唇角男性約90-95°，女性約95-100°）。2.美學(xué)分析-從正面觀，鼻梁低平使面部缺乏立體感，鼻背線條不流暢，影響面部整體和諧度。側(cè)面觀，鼻背曲線低平，鼻尖表現(xiàn)欠佳，未能形成理想的鼻額角和鼻面角，面部輪廓不夠清晰。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示無(wú)明顯感染及血液系統(tǒng)疾病。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L，凝血功能正常，可耐受手術(shù)。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，提示肝腎功能良好。-傳染病四項(xiàng)：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗-HCV）、梅毒螺旋體抗體（抗-TP）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗-HIV）均為陰性，排除傳染病感染。-血型：[血型]，為手術(shù)備血提供依據(jù)。2.影像學(xué)檢查-鼻竇CT平掃：雙側(cè)鼻竇未見(jiàn)明顯異常密度影，竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼻中隔基本居中，鼻骨形態(tài)正常，未見(jiàn)骨折及骨質(zhì)破壞征象，為手術(shù)方案的制定提供了詳細(xì)的鼻部解剖結(jié)構(gòu)信息。-胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變，心影大小、形態(tài)正常，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利，排除胸部疾病。診斷1.低鼻梁畸形診斷依據(jù)1.患者自覺(jué)鼻梁低平多年，有改善外觀的強(qiáng)烈愿望。2.體格檢查及專科檢查可見(jiàn)鼻梁低平，鼻背較寬，鼻尖圓鈍，鼻部測(cè)量數(shù)值顯示鼻根、鼻梁高度低于正常范圍，鼻面角減小。3.輔助檢查排除手術(shù)禁忌證。鑒別診斷1.鼻骨骨折畸形愈合：多有明確的鼻部外傷史，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折愈合不良的表現(xiàn)，如鼻骨錯(cuò)位、成角等。該患者無(wú)鼻部外傷史，鼻竇CT未見(jiàn)鼻骨骨折及骨質(zhì)破壞，故可排除。2.先天性鼻部發(fā)育異常綜合征：此類疾病除鼻梁低平外，常伴有其他面部或全身的發(fā)育異常，如唇腭裂、眼距增寬、智力發(fā)育遲緩等。該患者無(wú)其他伴隨癥狀，家族中無(wú)類似疾病史，故可排除。治療方案1.手術(shù)方式：采用硅膠假體隆鼻術(shù)聯(lián)合耳軟骨鼻尖塑形術(shù)。2.手術(shù)理由-硅膠假體具有良好的生物相容性，質(zhì)地適中，易于雕刻，能夠根據(jù)患者的鼻部情況和美學(xué)要求進(jìn)行個(gè)性化塑形，可有效抬高鼻梁，改善鼻背線條。-耳軟骨取自患者自身，無(wú)排異反應(yīng)，質(zhì)地柔軟，可用于鼻尖塑形，增加鼻尖的柔軟度和自然度，避免硅膠假體頂破皮膚等并發(fā)癥的發(fā)生。3.術(shù)前準(zhǔn)備-心理護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的過(guò)程、效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，緩解患者的緊張情緒，使其對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)和合理的期望。-術(shù)前檢查：完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，確?；颊呱眢w狀況能夠耐受手術(shù)。-鼻部準(zhǔn)備：術(shù)前3天開(kāi)始用生理鹽水沖洗鼻腔，保持鼻腔清潔。術(shù)前1天剪鼻毛，減少術(shù)中感染的機(jī)會(huì)。-簽署手術(shù)知情同意書(shū)：向患者及家屬充分說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥，在患者及家屬理解并同意的情況下簽署手術(shù)知情同意書(shū)。4.手術(shù)過(guò)程-麻醉：采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈輔助麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因加適量腎上腺素在鼻背、鼻尖及鼻小柱等部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖、芬太尼等藥物進(jìn)行輔助麻醉，使患者處于鎮(zhèn)靜、無(wú)痛狀態(tài)。-硅膠假體雕刻：根據(jù)患者的鼻部測(cè)量數(shù)據(jù)和美學(xué)設(shè)計(jì)方案，選用合適的硅膠假體，在體外進(jìn)行精細(xì)雕刻，使其形狀和大小與患者的鼻背形態(tài)相匹配，確保術(shù)后鼻梁高度和弧度自然美觀。-切口選擇：采用鼻小柱蝶形切口，該切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯。在鼻小柱底部做一橫行切口，向兩側(cè)鼻翼緣延伸，形成蝶形切口。-分離鼻背腔隙：沿切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，用剝離器在鼻骨骨膜表面進(jìn)行鈍性分離，形成一個(gè)與硅膠假體大小相適應(yīng)的腔隙，范圍上至鼻根部，兩側(cè)至鼻翼緣，確保腔隙的大小和深度合適，避免術(shù)后假體移位。-植入硅膠假體：將雕刻好的硅膠假體輕輕放入分離好的鼻背腔隙內(nèi)，調(diào)整其位置和方向，使其與鼻背貼合緊密，鼻梁形態(tài)滿意。-耳軟骨取材及鼻尖塑形：在耳后做一弧形切口，切取適量的耳軟骨，修剪成合適的形狀和大小。將耳軟骨縫合固定于鼻尖部，增加鼻尖的高度和突出度，塑造出自然、圓潤(rùn)的鼻尖形態(tài)。-縫合切口：用可吸收縫線逐層縫合鼻小柱和鼻翼緣切口，檢查切口無(wú)活動(dòng)性出血后，用生理鹽水沖洗傷口，涂抹抗生素軟膏，并用敷料覆蓋包扎。5.術(shù)后處理-一般護(hù)理：術(shù)后患者取半臥位，以減輕鼻部腫脹。密切觀察患者的生命體征、傷口情況及鼻腔通氣情況，如有異常及時(shí)處理。-傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行冷敷，以減輕腫脹和疼痛；術(shù)后48小時(shí)后可進(jìn)行熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，加速腫脹消退。-鼻腔護(hù)理：術(shù)后用生理鹽水沖洗鼻腔，每天2-3次，清除鼻腔內(nèi)的分泌物和血痂，保持鼻腔通暢。-飲食護(hù)理：術(shù)后給予清淡、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易過(guò)敏食物，戒煙戒酒，以促進(jìn)傷口愈合。-藥物治療：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一般用藥3-5天。給予消腫、止痛藥物，緩解患者的不適癥狀。-拆線：術(shù)后7天拆除鼻小柱和鼻翼緣縫線。術(shù)后恢復(fù)情況1.早期恢復(fù)-術(shù)后第1天，患者鼻部腫脹明顯，疼痛較輕，鼻腔有少量血性分泌物，給予冷敷處理?；颊呱w征平穩(wěn)，飲食、睡眠尚可。-術(shù)后第2-3天，腫脹逐漸加重，鼻部皮膚顏色稍青紫，患者自覺(jué)輕微脹痛，可耐受。繼續(xù)給予消腫、止痛藥物治療，加強(qiáng)鼻腔護(hù)理。-術(shù)后第4-5天，腫脹開(kāi)始逐漸消退，疼痛明顯減輕，鼻腔分泌物減少，患者精神狀態(tài)良好。2.中期恢復(fù)-術(shù)后1周，拆除縫線，傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。鼻梁形態(tài)初步顯現(xiàn)，鼻尖稍有腫脹，但已較術(shù)前明顯改善。-術(shù)后2-3周，腫脹基本消退，鼻部外觀逐漸自然，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。此時(shí)可恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)，但仍需避免外力碰撞鼻部。3.遠(yuǎn)期恢復(fù)-術(shù)后1-3個(gè)月，鼻部形態(tài)進(jìn)一步穩(wěn)定，硅膠假體與周圍組織融合良好，耳軟骨鼻尖塑形效果自然，無(wú)明顯瘢痕增生?；颊呙娌空w美觀度明顯提升，心理狀態(tài)也得到了顯著改善。出院醫(yī)囑1.注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止鼻部受到外力碰撞。2.保持鼻部清潔，避免用手?jǐn)D壓或揉搓鼻部。3.繼續(xù)進(jìn)行鼻腔護(hù)理，定期用生理鹽水沖洗鼻腔。4.遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有不適及時(shí)復(fù)診。5.術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，觀察鼻部恢復(fù)情況。隨訪1.術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者鼻部恢復(fù)良好，腫脹完全消退，鼻梁高度和形態(tài)滿意，鼻尖柔軟自然，無(wú)明顯不適癥狀。2.術(shù)后3個(gè)月隨訪，鼻部外觀穩(wěn)定，硅膠假體無(wú)移位、變形，耳軟骨與周圍組織融合良好，患者對(duì)手術(shù)效果非常滿意。3.術(shù)后6個(gè)月隨訪，鼻部形態(tài)保持良好，瘢痕不明顯，患者恢復(fù)