消化道重建術(shù)后ERCP與其并發(fā)癥處理--南京醫(yī)科大學(xué)二附院第一頁(yè)，共98頁(yè)。主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心主任中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ERCP學(xué)組全國(guó)委員

江蘇省ERCP培訓(xùn)基地主任

德國(guó)Dr.Horst.SchmidtKliniken醫(yī)院訪問學(xué)者繆林（MiaoLin）中國(guó)南京中華老年醫(yī)學(xué)分會(huì)消化病學(xué)組全國(guó)委員衛(wèi)生部消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地主任

江蘇省“333高層次培養(yǎng)工程”重點(diǎn)人才

完成各類內(nèi)鏡治療10000余例，ERCP治療6000余例

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)委員南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任

南京市消化內(nèi)鏡分會(huì)副主任委員

江蘇省消化內(nèi)鏡ERCP學(xué)組副組長(zhǎng)

江蘇省“六大人才高峰”重點(diǎn)人才

獲中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1項(xiàng)、教育部科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)、衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)6項(xiàng)第二頁(yè)，共98頁(yè)。消化道重建術(shù)后ERCPERCP并發(fā)癥的處理內(nèi)容提要消化道重建技術(shù)第三頁(yè)，共98頁(yè)。近端胃切除術(shù)后消化道重建1、食管-胃對(duì)端吻合術(shù)：自小彎側(cè)向大彎側(cè)封閉殘胃切口，保留大彎側(cè)與食管口徑相同的殘胃切口，與食管吻合。2、食管-殘胃端側(cè)吻合術(shù)：殘胃切口完全封閉，食管斷端與殘胃前壁或者后壁吻合。消化道重建技術(shù)（一）第四頁(yè)，共98頁(yè)。近端胃切除術(shù)后消化道重建消化道重建技術(shù)（一）3、空腸間置術(shù)：于Treitz韌帶下10-15cm處開始向下取空腸段25-30cm作為食管與殘胃之間的間置空腸，同時(shí)離斷相應(yīng)系膜并保留其血供，遠(yuǎn)近端空腸行對(duì)端吻合。在橫結(jié)腸前或后上提擬間置空腸，其近端與食管行對(duì)端吻合或P型吻合，遠(yuǎn)端與殘胃大彎側(cè)對(duì)端吻合。第五頁(yè)，共98頁(yè)。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建1、BillrothⅠ式吻合：殘胃與十二指腸殘端行對(duì)端吻合，也可行端側(cè)吻合，以前者常用。2、BillrothⅡ式吻合：殘胃與空腸吻合，方法種類繁多，主要有結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸全口吻合、半口吻合。全口吻合容易發(fā)生傾倒綜合征，故以半口吻合較為常用。A.結(jié)腸后胃-空腸半口吻合：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，曠置十二指腸殘端，封閉殘胃小彎側(cè)切口，保留殘胃大彎側(cè)約3橫指切口供胃腸吻合，提起橫結(jié)腸，于結(jié)腸左動(dòng)脈左側(cè)戳孔，經(jīng)此上提距Treitz韌帶8-10cm處的空腸，近端對(duì)小彎側(cè)，遠(yuǎn)端對(duì)大彎側(cè)行胃空腸吻合。B.結(jié)腸前胃-空腸半口吻合：縫合方法同上，但吻合空腸的距離以距Treitz韌帶10-12cm為宜。消化道重建技術(shù)(二）第六頁(yè)，共98頁(yè)。消化道重建技術(shù)（二）第七頁(yè)，共98頁(yè)。3、Roux-en-Y吻合：距Treitz韌帶10-15cm處離斷空腸，遠(yuǎn)切端上提與殘胃行對(duì)端或端側(cè)吻合，近切端在該吻合口下40cm處與長(zhǎng)臂行端側(cè)吻合。消化道重建技術(shù)（二）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建第八頁(yè)，共98頁(yè)。全胃切除術(shù)后消化道重建1、食管-空腸吻合術(shù)：全胃切除后，關(guān)閉十二指腸殘端，經(jīng)結(jié)腸后上提空腸，距Treitz韌帶30-50cm處的空腸與食管行側(cè)端吻合，該吻合口下方40cm以遠(yuǎn)行Braun吻合，此吻合口直徑應(yīng)在10cm以上。2、食管-空腸Roux-en-Y吻合：全胃切除后，距Treitz韌帶15cm處離斷近端空腸，遠(yuǎn)切斷上提與食管行對(duì)端吻合或側(cè)端吻合，該吻合口以遠(yuǎn)40-45cm處行近切斷與長(zhǎng)臂的端側(cè)吻合，此外也可行P型食管-空腸Roux-en-Y吻合，有利于食物儲(chǔ)留及減少傾倒綜合征發(fā)生。消化道重建技術(shù)（三）第九頁(yè)，共98頁(yè)。膽道重建術(shù)膽管空腸吻合術(shù)：膽管空腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于肝臟、膽道和胰腺手術(shù)，是肝膽胰外科中最常用的術(shù)式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種：A、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：是目前膽道重建采用最多、相對(duì)療效最確定的術(shù)式。B、膽管空腸袢式吻合術(shù)：是膽管空腸端側(cè)吻合的改良方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，不需切斷腸管，可保留腸道電生理傳導(dǎo)。反流性膽管炎的發(fā)生率低。消化道重建技術(shù)(四）第十頁(yè)，共98頁(yè)。Roux-en-Y胃旁路術(shù)：在食管、胃交界遠(yuǎn)端1cm處將胃底部橫行切斷，至左側(cè)HIS角，最終形成一個(gè)約30ml的胃小囊。距Treitz韌帶40cm處橫斷空腸，Roux腸袢長(zhǎng)度根據(jù)患者的肥胖程度進(jìn)行選擇，一般為75-150cm，將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸前上提，胃小囊后壁與空腸遠(yuǎn)端行側(cè)側(cè)吻合，近端空腸在吻合口下方75cm處（根據(jù)術(shù)式而定）行側(cè)側(cè)吻合。治療肥胖的消化道重建術(shù)消化道重建技術(shù)（五）第十一頁(yè)，共98頁(yè)。消化道重建技術(shù)（六）胰頭十二指腸切除術(shù)后消化道重建第十二頁(yè)，共98頁(yè)。臨床工作中，ERCP操作具有一定困難及挑戰(zhàn)的消化道重建術(shù)式：胃部分切除術(shù)后畢Ⅱ式吻合Roux-en-Y吻合胃部分、全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合膽胰術(shù)后膽管空腸Roux-en-Y吻合Roux-en-Y胃旁路術(shù)第十三頁(yè)，共98頁(yè)。畢Ⅱ式術(shù)后行ERCP面臨的困難和挑戰(zhàn)：1、輸入袢和吻合口的成角較銳利2、輸入袢可能長(zhǎng)度較長(zhǎng)或腸管較扭曲3、膽管插管困難4、插管方向向反畢Ⅱ式術(shù)后的ERCP大部分可通過十二指腸鏡或者胃鏡或腸鏡來完成。AlexanderLee,etal.GastrointestEndoscClinNAm23(2013)483–504。ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用第十四頁(yè)，共98頁(yè)。十二指腸鏡胃鏡通過輸入袢較困難：側(cè)視鏡較容易：前視鏡膽管插管較容易：常規(guī)操作技術(shù)較困難：乳頭位置不佳，缺少抬鉗器輔助膽管插管成功率60%-91%81%-87%CicekB,etal.JGastroenterolHepatol2007;22(8):1210-3.KimMH,etal.Endoscopy1997;29:82-5.ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用第十五頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用韓國(guó)一項(xiàng)共45位患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，胃鏡、十二指腸用于畢Ⅱ式術(shù)后的成功率為：87%、68%。其中7例失敗十二指腸鏡組中，4例發(fā)生穿孔，2例未能通過輸入袢，1例進(jìn)境過程中腹痛較劇而終止。第十六頁(yè)，共98頁(yè)。23-33徐家云男83歲，畢II術(shù)后膽總管結(jié)石ERCP取石（住院號(hào)141204110）,2014-12-5ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用第十七頁(yè)，共98頁(yè)。王榮安，男，41歲，膽腸吻合術(shù)+胃畢II式術(shù)后，膽總管結(jié)石ERCP取石（2015-01-22）ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用第十八頁(yè)，共98頁(yè)。胰十二指腸切除術(shù)ERCP2015-03-25陳水扁，男，56Y，胰頭癌胰十二指腸術(shù)后，膽腸吻合口狹窄，成功找到膽腸吻合口后行氣囊擴(kuò)張、鼻膽管引流第十九頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用1988年小兒結(jié)腸鏡用于ERCP成人、小兒結(jié)腸鏡及推進(jìn)式小腸鏡逐漸應(yīng)用2007年雙氣囊小腸鏡應(yīng)用于ERCP雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡、螺旋小腸鏡逐漸應(yīng)用抵達(dá)膽管開口成功率抵達(dá)膽管開口后插管成功率膽管插管后治療成功率67%-84%95%-100%86%-100%55%-100%63%-100%77%-100%LeeA,etal.GastrointestEndoscClinNAm2013;23:483-504第二十頁(yè)，共98頁(yè)。Roux-en-Y術(shù)后行ERCP面臨的困難和挑戰(zhàn)：1、較長(zhǎng)且可能扭曲的Roux腸袢2、吻合口與輸入袢成角銳利，通過輸入袢抵達(dá)膽管開口3、膽管插管及內(nèi)鏡下治療常用的內(nèi)鏡：雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）、螺旋小腸鏡（SE）ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用第二十一頁(yè)，共98頁(yè)。雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡、螺旋小腸鏡之間的比較ShahRJ,etal.GastrointestEndosc2010;71:AB134.ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用第二十二頁(yè)，共98頁(yè)。普通雙氣囊小腸鏡與短型雙氣囊小腸鏡（short-type）之間的比較較大樣本的研究顯示：長(zhǎng)型雙氣囊小腸鏡ERCP成功率：60%-100%短型雙氣囊小腸鏡ERCP成功率：81%-100%無明顯差異！ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用ShahRJ,etal.GastrointestEndosc2010;71:AB134.SiddiquiAA,etal.Dig.Dis.Sci.2013;58:858-64.第二十三頁(yè)，共98頁(yè)。Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）后行ERCP面臨的困難和挑戰(zhàn)：1、更長(zhǎng)且可能扭曲的Roux腸袢2、吻合口與輸入袢成角銳利，通過輸入袢抵達(dá)膽管開口3、膽管插管及內(nèi)鏡下治療4、與內(nèi)鏡長(zhǎng)度、操作孔道匹配的附件常用的內(nèi)鏡：雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）、螺旋小腸鏡（SE）ERCP在胃旁路術(shù)（RYGB）術(shù)后患者中應(yīng)用第二十四頁(yè)，共98頁(yè)。雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡、螺旋小腸鏡用于RYGB術(shù)后ERCPERCP在胃旁路術(shù)（RYGB）術(shù)后患者中應(yīng)用GastrointestEndosc.2013Apr;77(4):593-600第二十五頁(yè)，共98頁(yè)。膽總管結(jié)石非常規(guī)ERCP治療（上消化道結(jié)構(gòu)改變后）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（2011年）第二十六頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP并發(fā)癥防治第二十七頁(yè)，共98頁(yè)。ERCPERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的有些是致命性的！！第二十八頁(yè)，共98頁(yè)。我院ERCP并發(fā)癥情況2012年南醫(yī)大二附院完成ERCP1264例，其中治療性ERCP1198例，占94.78%，成功1257例，成功率99.45%并發(fā)癥情況：ERCP術(shù)后胰腺炎29例（占2.29%）

，全為輕癥ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥78例（占6.17%）

出血23例（占1.82%）

穿孔2例（占0.16%）

膽管炎15例（占1.19%）

心血管意外1例（占0.08%）（搶救成功）

死亡0（0%）第二十九頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛逐年升高ERCP所致的醫(yī)療糾紛明顯增多ERCP問題導(dǎo)致醫(yī)院賠償幅度明顯增加從事ERCP工作的內(nèi)鏡醫(yī)生怎么辦？第三十頁(yè)，共98頁(yè)。PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中國(guó)首次大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究第三十一頁(yè)，共98頁(yè)。中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究14個(gè)中心參加，納入2691例患者PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009第三十二頁(yè)，共98頁(yè)。總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009第三十三頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡<60歲、插管時(shí)間>10min、胰腺深插管、預(yù)切開等中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009第三十四頁(yè)，共98頁(yè)。提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)無癥狀高淀粉酶血癥與操作因素相關(guān)中國(guó)ERCP并發(fā)癥多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009第三十五頁(yè)，共98頁(yè)。澳大利亞ERCP全國(guó)調(diào)查納入28個(gè)中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%為治療性總并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%,胰腺炎5.1%,出血3.7,膽管炎1.9%

心肺不良事件0.9%,穿孔0.5%,死亡率0.1%第三十六頁(yè)，共98頁(yè)。年ERCP量>50例的中心ERCP成功率高于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國(guó)調(diào)查第三十七頁(yè)，共98頁(yè)。年ERCP量>50例的中心ERCP并發(fā)癥發(fā)生率低于年ERCP<50例的中心澳大利亞ERCP全國(guó)調(diào)查第三十八頁(yè)，共98頁(yè)。作者FreemanESonlyLoperfidoMasciVandervoortChristensen病例總數(shù)2,3472,7692,4441,2231,177總發(fā)生率(%)9.804.04.911.215.9胰腺炎5.411.31.87.23.8出血2.050.81.10.80.9穿孔0.341.00.60.11.1膽管炎1.020.90.60.75.0膽囊炎0.470.110.200.250.68死亡0.430.400.120.161.01ERCP并發(fā)癥Freemanetal.NEnglJMed1996;335:909-18.Loperfidoetal.GastrointestEndosc1998;48:1-10.Mascietal.AmJGastroenterol2001;54:425-34.Vandervoortetal.GastrointestEndosc2002;56:652-6.Christensenetal.GastrointestEndosc2004;60:721-31第三十九頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP并發(fā)癥急性胰腺炎出血穿孔膽管炎、膽囊炎低氧血癥和心血管意外其他：取石網(wǎng)籃嵌頓、碎石網(wǎng)籃斷裂、氣胸、縱隔氣腫、肝膿腫、腸梗阻、結(jié)腸憩室穿孔，EPT取石后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率增加等。如何減少和有效治療這些并發(fā)癥？第四十頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP術(shù)后胰腺炎第四十一頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義CottonPB.GastrointestEndosc1991;37:383–93第四十二頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--發(fā)病機(jī)制機(jī)械損害高灌注引起的損傷造影劑類型熱損傷

；電切/電切和電凝混合/電凝細(xì)菌感染第四十三頁(yè)，共98頁(yè)。急性胰腺炎括約肌功能障礙（SOD）

術(shù)中有腹痛(與內(nèi)鏡操作無關(guān))反復(fù)發(fā)胰腺炎病史

插管困難胰管顯影(>3次)有藥物過敏史

女性膽管直徑不增加

免疫抑制

膽道擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）--相關(guān)危險(xiǎn)因素膽紅素正?？娏?，等.<中國(guó)內(nèi)鏡雜志>2013,19（7）第四十四頁(yè)，共98頁(yè)。如何預(yù)防PEP的發(fā)生？在插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，對(duì)位、對(duì)線要準(zhǔn)確，避免多次插管引起胰管損傷提高深插管成功率：我們采用雙腔乳頭切開刀常規(guī)插管、捻導(dǎo)絲輔助法、活檢鉗輔助法、胰管導(dǎo)絲或胰管支架輔助法和十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)將ERCP成功率提高到99%以上內(nèi)鏡技術(shù)方面第四十五頁(yè)，共98頁(yè)。插乳頭第四十六頁(yè)，共98頁(yè)。避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射第四十七頁(yè)，共98頁(yè)。憩室內(nèi)乳頭--------用活檢鉗將乳頭翻起，再插管提高ERCP深插管成功率的技巧第四十八頁(yè)，共98頁(yè)。導(dǎo)絲插管提高ERCP深插管成功率的技巧第四十九頁(yè)，共98頁(yè)。提高ERCP深插管成功率的技巧捻導(dǎo)絲法胰管導(dǎo)絲或胰管支架法第五十頁(yè)，共98頁(yè)。提高ERCP深插管成功率的技巧經(jīng)胰管切開隔膜進(jìn)膽管繆林,等..膽胰管隔膜切開法在困難性ERCP膽管插管中應(yīng)用

中國(guó)內(nèi)鏡雜志2012,18(6):601-604MiaoL.Endoscopictranspancreaticseptotomyasaprecuttingtechniquefordifficultbileductcannulation.WorldJGastroenterol.2015Apr7;21(13):3978-82第五十一頁(yè)，共98頁(yè)。Themethodforcannulatinganinaccessiblebileduct,transpancreaticsphincterotomy,wasdescribedbyGoffin1995.Althoughhisstudywasnonrandomized,themethodwasfoundtobehighlyaccurateandsafe.Afterinitialselectivecannulationofthepancreaticduct,thesphincterotomyincisionisdirectedtowardthebileductthroughthe‘‘septum’’betweenthetwoducts.MarcF.Catalano,etal.GastrointestEndosc2004;60(4):557-561經(jīng)胰管切開隔膜進(jìn)膽管提高ERCP深插管成功率的技巧第五十二頁(yè)，共98頁(yè)。提高ERCP深插管成功率的技巧戴小根男54膽總管肝內(nèi)膽管狹窄導(dǎo)絲對(duì)接ERCP2014-7-2922區(qū)26床對(duì)接法有T管竇道者第五十三頁(yè)，共98頁(yè)。提高ERCP深插管成功率的技巧Pre-cutshort-nosedErlangentypesphincterotomeneedle-knife

自下向上

自上向下（十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)）第五十四頁(yè)，共98頁(yè)。十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）提高ERCP深插管成功率的技巧第五十五頁(yè)，共98頁(yè)。十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）提高ERCP深插管成功率的技巧第五十六頁(yè)，共98頁(yè)。NEnglJMed.2012April;366(15):1414–1422.該研究共納入602例患者，結(jié)果顯示，吲哚美辛組術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率為9.2%（27/295,）顯著低于安慰劑組16.9%（52/307）。如何預(yù)防PEP的發(fā)生？吲哚美辛納肛可用于預(yù)防PEP第五十七頁(yè)，共98頁(yè)。GastrointestEndosc2013;77:209-16.該研究納入101例患者，研究發(fā)現(xiàn)膽管插管困難時(shí)，預(yù)防性置入胰管支架（3F）可減少術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率（OR=0.126）如何預(yù)防PEP的發(fā)生？胰管支架用于預(yù)防PEP第五十八頁(yè)，共98頁(yè)。NSAIDs納肛vs胰管支架預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎：網(wǎng)絡(luò)Meta分析

網(wǎng)絡(luò)Meta分析證據(jù)（直接+間接）比較OR95%可信區(qū)間NSAIDsVS不處理0.240.14-0.42支架VS不處理0.500.30-0.85支架+NSAIDs

VS不處理0.350.20-0.61支架+NSAIDs

VS單用NSAIDs1.460.79-2.69支架+NSAIDs

VS單用支架0.700.40-1.20單用NSAIDs

VS單用支架0.480.26-0.87ClinGastroenterolHepatol.2013Jul;11(7):778-83NSAIDs優(yōu)于胰管支架，聯(lián)用并不優(yōu)于單用NSAIDs或胰管支架如何預(yù)防PEP的發(fā)生？第五十九頁(yè)，共98頁(yè)。吲哚美辛納肛可避免高危ERCP的預(yù)防性胰管支架置入？——前瞻性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的兩兩療效比較和成本-效益分析AmJGastroenterol.2013Mar:108(3):410-5吲哚美辛納肛的療效優(yōu)于無預(yù)防、預(yù)防性胰管支架和胰管支架+吲哚美辛經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：?jiǎn)斡眠胚崦佬良{肛更經(jīng)濟(jì)如何預(yù)防PEP的發(fā)生？第六十頁(yè)，共98頁(yè)。如何預(yù)防PEP的發(fā)生？鼻膽管引流引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄減少造影劑、膽汁反流入胰管能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，因此可顯著降低PEP的發(fā)生率。第六十一頁(yè)，共98頁(yè)。如何預(yù)防PEP的發(fā)生？病人選擇方面盡可能避免行診斷性ERCP，MRCP可基本代替診斷性ERCP對(duì)于年輕女性、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽管直徑小于5mm、SOD等多種危險(xiǎn)因素并存的患者行ERCP治療時(shí)要格外小心。最不能從ERCP中獲益者最容易并發(fā)胰腺炎！！P.B.Cotton第六十二頁(yè)，共98頁(yè)。藥物預(yù)防抑制分泌胰蛋白酶抑制劑松弛括約肌抗氧化抗炎因子其它Glucagon高血糖素Calcitonin降鈣素Somatostatin/octreotide奧曲肽Aprotinin抑肽酶Gabexatemesilate甲磺酸加貝酯C-1-esteraseinhibitorNifedipine硝苯地平Allopurinol別嘌醇Corticosteroids皮質(zhì)類甾醇類NSAIDSInterleukin-10如何預(yù)防PEP的發(fā)生？第六十三頁(yè)，共98頁(yè)。術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法Rasoul報(bào)道術(shù)前消炎痛100mg肛門內(nèi)應(yīng)用可以明顯減少胰腺炎發(fā)生Poon等報(bào)道思他寧有助于預(yù)防和治療PEP文獻(xiàn)報(bào)道生加貝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的發(fā)生Rasoul.AmJGastroenterol2007;102:978-983Poon.Gut2003;52:1768-1773

MasciE

.

AmGastroenterol2003;98:2182-2186

第六十四頁(yè)，共98頁(yè)。術(shù)前預(yù)防性用藥。降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法李兆申等報(bào)道術(shù)前1小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)靜滴0.3mg善寧，其后6hr、12hr靜脈注射0.3mg善寧，可以明顯降低PEP和高淀粉酶血癥。LiZS.AmJGastroenterol.2007Jan;102(1):46-51.第六十五頁(yè)，共98頁(yè)。PEP的治療禁食，必要時(shí)胃腸減壓抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎補(bǔ)液等關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)！！重視高危因素，術(shù)后注意觀察，術(shù)后3小時(shí)查血淀粉酶第六十六頁(yè)，共98頁(yè)。出血第六十七頁(yè)，共98頁(yè)。常發(fā)生于EST后，少數(shù)是賁門黏膜撕裂或食管靜脈曲張破裂所致。出血發(fā)生率為2.0％～5.0％，大出血1.9％，死亡率0.1％有即刻出血及遲發(fā)性出血，前者是EST術(shù)中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；后者是術(shù)中無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡治療，EST術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)生出血，這類出血只有出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克后才發(fā)現(xiàn)，因此出血量往往較大。出血第六十八頁(yè)，共98頁(yè)。出血危險(xiǎn)因素疾病因素：肝硬化、化膿性膽管炎、抗凝藥等、高血壓、解剖因素技術(shù)因素:電流運(yùn)用不合理，切速失控，切緣凝固不足。機(jī)械因素MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23糖尿病第六十九頁(yè)，共98頁(yè)。括約肌切開術(shù)后再出血的預(yù)防保持在10到11點(diǎn)之間接觸面小、短脈沖電流逐漸切開避免快速拉鏈?zhǔn)角虚_endo-cut電流第七十頁(yè)，共98頁(yè)。預(yù)防出血的措施包括糾正PT，停用阿司匹林類藥物1周、控制基礎(chǔ)疾病、ENBD切口不宜過大，宜用混合電流，切速不宜過快。8%去甲腎上腺素沖洗，可再電凝注射1:10000腎上腺素、5％魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇應(yīng)用止血夾。十二指腸上動(dòng)脈栓塞療法、外科手術(shù)治療。第七十一頁(yè)，共98頁(yè)。主乳頭動(dòng)脈血供與內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)相關(guān)性研究Endoscopy.2011Apr;43(4):307-11.研究納入19例尸體胰十二指腸標(biāo)本解剖和組織學(xué)確定進(jìn)入主乳頭5mm以內(nèi)的動(dòng)脈分布ERCP

術(shù)后出血預(yù)防第七十二頁(yè)，共98頁(yè)。Endoscopy.2011Apr;43(4):307-11.在乳頭10點(diǎn)到11點(diǎn)行括約肌切開術(shù)比現(xiàn)行推薦的11點(diǎn)到1點(diǎn)區(qū)域更能夠減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。ERCP

術(shù)后出血預(yù)防第七十三頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP所致的穿孔處理第七十四頁(yè)，共98頁(yè)。發(fā)生率為0.3%-0.6%，相關(guān)因素：乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽道擴(kuò)張術(shù)和導(dǎo)絲插入損傷胰管分別引起的膽漏和胰漏支架置放術(shù)后十二指腸穿孔碎石取石導(dǎo)致的膽總管穿孔。取石時(shí)引起十二指腸穿孔插鏡時(shí)操作不當(dāng)引起食管、十二指腸穿孔穿孔HowardTJ,etal.Surgery1999;126:658-65.第七十五頁(yè)，共98頁(yè)。Stapfer根據(jù)十二指腸穿孔嚴(yán)重程度分為四型：Ⅰ型：由內(nèi)鏡鏡身所致，十二指腸后壁、內(nèi)側(cè)壁的穿孔Ⅱ型：與乳頭括約肌切開術(shù)相關(guān)，壺腹周圍穿孔Ⅲ型：由內(nèi)鏡下器械如導(dǎo)絲等所致，膽管穿孔Ⅳ型：腹膜后的微小穿孔StapferM,etal.AnnSurg2000;232:191-198.分型第七十六頁(yè)，共98頁(yè)。EnnsR,etal.Endoscopy2002;34:293-298.Enns分型：Ⅰ型：食管、胃、十二指腸的穿孔Ⅱ型：乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)相關(guān)的穿孔Ⅲ型：導(dǎo)絲相關(guān)的穿孔分型第七十七頁(yè)，共98頁(yè)。Kim根據(jù)導(dǎo)致穿孔的器械分三型：Ⅰ型：內(nèi)鏡鏡身所致的穿孔Ⅱ型：乳頭擴(kuò)約肌切開過程中針刀、括約肌切開器所致的穿孔Ⅲ型：導(dǎo)絲所致的穿孔分型第七十八頁(yè)，共98頁(yè)。十二指腸穿孔的早期診斷對(duì)治療及預(yù)后非常重要?、裥痛┛纵^大的穿孔，內(nèi)鏡視野內(nèi)可容易察覺較小的穿孔或懷疑穿孔，觀察腹部體征，并行X線透視，可見腹膜后氣體、造影劑外漏、腎影等征象早期診斷第七十九頁(yè)，共98頁(yè)。Ⅱ型穿孔多發(fā)生于治療操作過程中，間斷行X線透視，可見腹膜后氣體、造影劑外漏、腎影等征象早期診斷Ⅲ型穿孔主要通過X線透視下導(dǎo)絲不切當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行判斷ERCP術(shù)后常規(guī)行X線透視檢查！PrachayakulV,etal.WorldJClinCases2014;2:522-527.第八十頁(yè)，共98頁(yè)。穿孔內(nèi)鏡下治療方法（1）--內(nèi)鏡下金屬夾封閉Ⅰ型十二指腸穿孔LeeTH,etal.WorldJGastroenterol2010;16:2305-2310.SolomonM,CaseRepMed2012;2012:609750一般用于直徑<1.0cm穿孔，有報(bào)道用于1.3cm穿孔第八十一頁(yè)，共98頁(yè)。穿孔內(nèi)鏡下治療方法（2）--內(nèi)鏡下纖維蛋白膠封閉可用于鈦夾封閉失敗后的補(bǔ)救措施MutignaniM,etal.GastrointestEndosc2006;63:725-727.第八十二頁(yè)，共98頁(yè)。穿孔內(nèi)鏡下治療方法（3）--內(nèi)鏡下皮圈套扎術(shù)（endoscopicbandligation,EBL）第八十三頁(yè)，共98頁(yè)。荷包縫合技術(shù)治療消化道穿孔原理：SCIIF=6.3第八十四頁(yè)，共98頁(yè)。曹躍福胰管狹窄ERCP致十二指腸穿孔（腹腔有氣體）荷包縫合，十二指腸引流、胃管引流--(用CO2氣體)

2014-09-17第八十五頁(yè)，共98頁(yè)。曹躍福胰管狹窄ERCP致十二指腸穿孔（腹腔有氣體）荷包縫合，十二指腸引流、胃管引流--(用CO2氣體)復(fù)查2014-09-22第八十六頁(yè)，共98頁(yè)。林某，女，29歲，膽總管結(jié)石ERCP取石。十二指腸乳頭穿孔，覆膜金屬支架植入2014-11-06