醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)模擬試題與解析**一、考點(diǎn)概述**心力衰竭（HF）是各種心臟疾病的終末階段，以心室收縮/舒張功能障礙為核心，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留（水腫、頸靜脈怒張等）。其診斷需結(jié)合癥狀+體征+客觀檢查（如BNP/NT-proBNP升高、心臟超聲提示EF降低或心室擴(kuò)大）。治療原則為改善癥狀、延緩重構(gòu)、降低死亡率，核心藥物包括“金三角”（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）及利尿劑、洋地黃等。**二、模擬試題****（一）單選題（每題1分）**1.下列哪種利尿劑最適合用于“心衰合并腎功能不全（血肌酐180μmol/L）”的患者？A.呋塞米（速尿）B.氫氯噻嗪C.螺內(nèi)酯D.氨苯蝶啶2.洋地黃類(lèi)藥物的絕對(duì)禁忌癥是？A.慢性收縮性心衰B.肥厚型梗阻性心肌病C.房顫伴快速心室率D.急性心肌梗死24小時(shí)后合并心衰3.關(guān)于心衰患者的β受體阻滯劑使用，正確的是？A.應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量B.心衰急性發(fā)作期立即使用C.支氣管哮喘患者可常規(guī)使用D.一旦出現(xiàn)乏力應(yīng)立即停藥4.下列哪項(xiàng)是NYHA心功能Ⅲ級(jí)的表現(xiàn)？A.日?；顒?dòng)不受限，無(wú)氣短B.日?；顒?dòng)輕度受限，上樓時(shí)氣短C.日?；顒?dòng)明顯受限，平地行走100米即氣短D.休息時(shí)仍有氣短，需端坐呼吸**（二）病例分析題（10分）**患者男性，65歲，高血壓病史20年（未規(guī)律服藥），近1個(gè)月出現(xiàn)“活動(dòng)后氣短（步行500米需休息），伴雙下肢水腫、腹脹”。查體：BP160/95mmHg，頸靜脈怒張，肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP1200pg/mL（正常<300pg/mL）；心臟超聲：左心室擴(kuò)大（LVEDD65mm），EF40%（正常>50%），室壁增厚。問(wèn)題：（1）該患者的最可能診斷是什么？（2分）（2）請(qǐng)列出該患者的治療方案（至少包括4類(lèi)藥物）及依據(jù)。（8分）**三、試題解析****（一）單選題解析**1.答案：A（呋塞米）解析：呋塞米為袢利尿劑，作用于髓袢升支粗段，對(duì)腎功能不全（血肌酐>177μmol/L）患者仍有效（因袢利尿劑的作用不依賴(lài)于腎小球?yàn)V過(guò)率）；氫氯噻嗪為噻嗪類(lèi)利尿劑，對(duì)腎功能不全（血肌酐>177μmol/L）患者療效顯著下降；螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）為保鉀利尿劑，常與袢利尿劑合用減少低鉀風(fēng)險(xiǎn)，但并非腎功能不全的首選；氨苯蝶啶為保鉀利尿劑，作用弱，多用于輔助治療。2.答案：B（肥厚型梗阻性心肌?。┙馕觯貉蟮攸S類(lèi)藥物通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力發(fā)揮作用，但肥厚型梗阻性心肌病的核心病理是心室肌肥厚、流出道梗阻，增強(qiáng)收縮力會(huì)加重梗阻，故為絕對(duì)禁忌癥；選項(xiàng)A：慢性收縮性心衰（EF<40%）是洋地黃的適應(yīng)癥；選項(xiàng)C：房顫伴快速心室率（>100次/分）是洋地黃的適應(yīng)癥（減慢房室傳導(dǎo)）；選項(xiàng)D：急性心肌梗死24小時(shí)后合并心衰，若EF降低，可謹(jǐn)慎使用洋地黃。3.答案：A（應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量）解析：β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）可降低心肌耗氧量、改善重構(gòu)，但具有負(fù)性肌力作用，需從小劑量開(kāi)始（如美托洛爾12.5mgqd），每2-4周加量，直至目標(biāo)劑量（如美托洛爾100mgqd）；選項(xiàng)B：心衰急性發(fā)作期（如肺水腫）應(yīng)避免使用β受體阻滯劑，需待病情穩(wěn)定后再啟動(dòng)；選項(xiàng)C：支氣管哮喘患者禁用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾）需謹(jǐn)慎使用（需評(píng)估哮喘控制情況）；選項(xiàng)D：乏力是β受體阻滯劑的常見(jiàn)副作用，若不嚴(yán)重，無(wú)需立即停藥，可觀察或調(diào)整劑量。4.答案：C（日?；顒?dòng)明顯受限，平地行走100米即氣短）解析：NYHA分級(jí)依據(jù)患者活動(dòng)能力：Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限，無(wú)氣短；Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)輕度受限，上樓或快走時(shí)氣短；Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，平地行走短距離（如100米）即氣短；Ⅳ級(jí)：休息時(shí)仍有氣短，需端坐呼吸。**（二）病例分析題解析**（1）診斷（2分）：高血壓性心臟??；慢性收縮性心力衰竭（EF40%）；心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。診斷依據(jù)：高血壓病史20年（病因）；活動(dòng)后氣短、雙下肢水腫（心衰癥狀）；頸靜脈怒張、肝大（右心衰體征）；NT-proBNP升高（心衰生物標(biāo)志物）；心臟超聲提示左心室擴(kuò)大、EF降低（收縮性心衰證據(jù)）；日常活動(dòng)明顯受限（步行500米需休息）→心功能Ⅲ級(jí)。（2）治療方案及依據(jù)（8分）：①一般治療（1分）：限鹽（<5g/天）：減輕液體潴留；休息：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；控制血壓：目標(biāo)BP<130/80mmHg（減少心臟后負(fù)荷）。②藥物治療（7分）：ACEI/ARB（2分）：如依那普利10mgqd或纈沙坦80mgqd。作用：抑制RAAS系統(tǒng)，改善心室重構(gòu)，降低死亡率；依據(jù)：是心衰治療的“基石”，適用于所有無(wú)禁忌癥的收縮性心衰患者。β受體阻滯劑（2分）：如美托洛爾12.5mgqd（從小劑量開(kāi)始）。作用：降低心肌耗氧量，改善重構(gòu)，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)；依據(jù)：需待心衰穩(wěn)定（如水腫消退、氣短緩解）后啟動(dòng)，逐漸加量至目標(biāo)劑量。醛固酮受體拮抗劑（1分）：如螺內(nèi)酯20mgqd。作用：抑制醛固酮作用，減少鈉水潴留，改善重構(gòu)；依據(jù)：與ACEI/ARB合用，形成“金三角”，適用于EF<35%、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的患者。利尿劑（1分）：如呋塞米20mgqd（根據(jù)水腫調(diào)整劑量）。作用：減輕液體潴留，緩解氣短、水腫癥狀；依據(jù)：是心衰急性發(fā)作的“一線藥物”，需長(zhǎng)期小劑量維持。洋地黃（1分）：如地高辛0.125mgqd（需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。作用：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢房室傳導(dǎo)（適用于房顫伴快速心室率）；依據(jù)：適用于EF<40%、有癥狀的收縮性心衰患者，可改善癥狀但不降低死亡率。**三、備考技巧**1.口訣記憶法：洋地黃禁忌癥可記為“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，房室傳導(dǎo)阻滯重，預(yù)激房顫不能沾”（肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣狹窄伴竇性心律、急性心梗24小時(shí)內(nèi)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征伴房顫）。2.病例分析技巧：先找“病因”（如高血壓、冠心?。倏础鞍Y狀”（呼吸困難、乏力），接著查“體征”（水腫、頸靜脈怒張），最后結(jié)合“檢查”（BNP、EF），逐步推導(dǎo)診斷。3.藥物分類(lèi)總結(jié)：心衰藥物可分為“改善預(yù)后”（金三角）、“改善癥狀”（利尿劑、洋地黃）兩類(lèi)，重點(diǎn)記憶每類(lèi)藥物的作用機(jī)制及適應(yīng)癥。**四、總結(jié)**心力衰竭是內(nèi)科考試的高頻考點(diǎn)，需重點(diǎn)掌握其診斷標(biāo)