CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響：基于多維度評估的深入探究一、引言1.1研究背景與意義喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量。在喉癌的治療中，手術(shù)是主要的治療手段之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，CO?激光手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、出血少、精準(zhǔn)度高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在喉癌治療中得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是對于早期聲門型喉癌，CO?激光手術(shù)已成為主要的治療方法之一。聲帶前聯(lián)合是喉部的重要解剖結(jié)構(gòu)，它對維持聲帶的正常運動和發(fā)聲功能起著關(guān)鍵作用。在CO?激光切除喉癌的手術(shù)中，有時需要切除聲帶前聯(lián)合，然而，這種切除操作對患者術(shù)后嗓音功能的影響一直缺乏充分的客觀研究證據(jù)。嗓音功能對于患者的日常生活、社交交流以及心理健康都有著深遠(yuǎn)的影響。嗓音障礙可能導(dǎo)致患者在溝通中產(chǎn)生困難，影響工作和人際關(guān)系，甚至引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。因此，深入研究CO?激光切除聲帶前聯(lián)合后對嗓音功能的影響具有重要的臨床意義和現(xiàn)實價值。通過全面、系統(tǒng)地評估術(shù)后嗓音功能的變化情況，可以為手術(shù)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，幫助醫(yī)生在手術(shù)中更好地權(quán)衡利弊，盡可能減少對患者嗓音功能的損害。同時，也有助于為患者提供更精準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量，使患者在接受治療后能夠更好地回歸正常生活。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀早在上世紀(jì)70年代，國外便率先開展了CO?激光喉顯微手術(shù)，此后，相關(guān)研究不斷深入。在早期喉癌的治療中，激光手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，在一些發(fā)達(dá)國家，激光手術(shù)治療喉癌已占全部喉癌手術(shù)的30%-50%，并有逐年增長的趨勢。大量國外研究報道了喉癌的CO?激光手術(shù)，其治療早期喉癌的5年生存率為85%-100%，喉功能保全率優(yōu)于喉部分切除。隨著設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的完善，手術(shù)適應(yīng)癥的范圍也不斷擴(kuò)大，已從最初只限于治療早期聲門型喉癌，發(fā)展到如今中晚期聲門型、聲門上型喉癌的激光手術(shù)。我國在80年代開始應(yīng)用CO?激光喉顯微手術(shù)，90年代逐漸在大中型醫(yī)院廣泛開展。目前，CO?激光手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能較好地保留喉功能及發(fā)音質(zhì)量等優(yōu)點，已成為我國治療早期聲門型喉癌的主要方法。例如哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院頭頸鼻咽喉口腔病房自2013年10月起，率先采用支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡在CO?激光輔助下進(jìn)行早期喉癌手術(shù)，取得了良好的療效，且均未出現(xiàn)任何局部并發(fā)癥。在嗓音功能方面的研究，國內(nèi)外已證實CO?激光術(shù)后嗓音質(zhì)量與切除深度密切相關(guān)。隨著研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為前聯(lián)合切除與否也可能直接影響術(shù)后嗓音的質(zhì)量，但一直缺乏充分的客觀證據(jù)。對于CO?激光切除聲帶前聯(lián)合后對嗓音功能影響的研究，目前尚不夠系統(tǒng)和全面。多數(shù)研究僅側(cè)重于嗓音的某幾個方面，如單純的聲學(xué)分析或患者主觀感受，缺乏從多維度、多參數(shù)進(jìn)行綜合評估，難以全面準(zhǔn)確地反映嗓音功能的真實變化情況。此外，在影響因素的分析上，也缺乏深入探究，未能充分考慮手術(shù)操作細(xì)節(jié)、患者個體差異等因素對術(shù)后嗓音功能恢復(fù)的影響。1.3研究目的與方法本研究旨在通過全面、系統(tǒng)的主客觀評估方法，深入分析CO?激光切除喉癌患者術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)情況，明確聲帶前聯(lián)合切除對嗓音功能的具體影響，并探究影響術(shù)后嗓音功能恢復(fù)的相關(guān)因素，為臨床手術(shù)方案的優(yōu)化以及患者術(shù)后康復(fù)提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。在研究方法上，本研究將采用多種研究方法相結(jié)合的方式，以確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。首先，進(jìn)行實驗研究。選取一定數(shù)量在我院接受CO?激光手術(shù)治療的喉癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)中是否切除聲帶前聯(lián)合將患者分為切除前聯(lián)合組和未切除前聯(lián)合組兩個實驗組。同時，選擇與患者年齡、性別等因素相匹配的健康人群作為正常對照組。其次，運用多種嗓音評估手段，包括嗓音聲學(xué)分析，利用專業(yè)的聲學(xué)分析軟件，對患者的基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、噪聲能量比（NNE）、諧噪比（CQ）等參數(shù)進(jìn)行精確測量，以客觀反映患者嗓音的聲學(xué)特性變化；電聲門圖檢查，通過檢測聲帶振動時的電阻抗變化，獲取聲帶振動的起始、終止時間等信息，評估聲帶的閉合和振動功能；最長發(fā)聲時間測定，讓患者持續(xù)發(fā)元音“a”，記錄其最長發(fā)聲的時間，以此評估患者的呼吸支持能力和發(fā)聲耐力；頻閃喉鏡檢查，利用頻閃光源觀察聲帶的振動形態(tài)、對稱性、振幅等情況，直觀了解聲帶的運動狀態(tài)。此外，還將對患者進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表自我評分，從功能、生理和情感三個維度，讓患者主觀評價自身嗓音障礙對日常生活的影響程度。最后，對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，運用統(tǒng)計學(xué)軟件，對不同組之間的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，計算各項參數(shù)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差等統(tǒng)計量，采用合適的統(tǒng)計學(xué)檢驗方法，如t檢驗、方差分析等，判斷組間差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，從而深入探究聲帶前聯(lián)合切除對嗓音功能的影響及相關(guān)影響因素。二、聲帶前聯(lián)合與嗓音功能的相關(guān)理論2.1聲帶前聯(lián)合的生理結(jié)構(gòu)與功能2.1.1解剖結(jié)構(gòu)聲帶前聯(lián)合位于聲帶的前端，是左右聲帶緊密相連之處，如同橋梁一般，將兩側(cè)聲帶穩(wěn)固地連接起來。它在解剖學(xué)上處于關(guān)鍵位置，前聯(lián)合的前部直接與甲狀軟骨內(nèi)表面緊密附著，這一附著方式為聲帶的穩(wěn)定提供了堅實的基礎(chǔ)。從組織結(jié)構(gòu)來看，聲帶前聯(lián)合主要由黏膜、韌帶以及少量的肌肉纖維組成。黏膜覆蓋在其最外層，起到保護(hù)內(nèi)部組織和潤滑的作用，使聲帶在運動過程中能夠順暢地滑動，減少摩擦損傷。韌帶則是前聯(lián)合的重要支撐結(jié)構(gòu)，主要由堅韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，賦予了前聯(lián)合強(qiáng)大的韌性和穩(wěn)定性，使其能夠承受聲帶運動時產(chǎn)生的張力和壓力。這些韌帶如同堅固的繩索，牢牢地維系著兩側(cè)聲帶的連接，確保聲帶在發(fā)聲和呼吸過程中能夠協(xié)同運動。少量的肌肉纖維雖然在數(shù)量上相對較少，但它們在調(diào)節(jié)聲帶的張力和運動方面發(fā)揮著不可或缺的作用。這些肌肉纖維能夠根據(jù)發(fā)聲的需求，精確地調(diào)整前聯(lián)合的緊張度和位置，從而影響聲帶的振動特性，對聲音的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)產(chǎn)生重要影響。聲帶前聯(lián)合與周圍組織存在著緊密而復(fù)雜的關(guān)系。它與甲狀軟骨緊密相連，甲狀軟骨不僅為聲帶前聯(lián)合提供了堅實的骨性支撐，還通過其自身的結(jié)構(gòu)特點，對聲帶的運動范圍和方式產(chǎn)生影響。在發(fā)聲過程中，甲狀軟骨的輕微運動可以通過與前聯(lián)合的連接，傳遞到聲帶，進(jìn)而改變聲帶的張力和振動狀態(tài)。同時，前聯(lián)合周圍還分布著豐富的血管和神經(jīng)。血管為前聯(lián)合提供充足的血液供應(yīng)，保證其組織的正常代謝和功能維持，一旦血液供應(yīng)出現(xiàn)問題，可能會導(dǎo)致前聯(lián)合組織的缺血、缺氧，影響其正常功能，進(jìn)而影響嗓音質(zhì)量。神經(jīng)則負(fù)責(zé)傳遞來自大腦的指令，控制前聯(lián)合的肌肉運動，使聲帶能夠根據(jù)人體的發(fā)聲需求，準(zhǔn)確地進(jìn)行運動。例如，當(dāng)我們想要發(fā)出不同音高、音色和響度的聲音時，大腦會通過神經(jīng)傳導(dǎo)，精確地控制前聯(lián)合的肌肉收縮和舒張，從而實現(xiàn)聲帶的相應(yīng)運動，產(chǎn)生出各種不同的聲音。因此，聲帶前聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的緊密關(guān)系，共同構(gòu)成了其正常生理功能的基礎(chǔ)，對于維持聲帶的正常運動和發(fā)聲功能起著至關(guān)重要的作用。2.1.2在發(fā)聲過程中的作用在發(fā)聲過程中，聲帶前聯(lián)合扮演著極為關(guān)鍵的角色，深度參與聲帶運動的協(xié)調(diào)。當(dāng)人體發(fā)聲時，氣流從肺部呼出，沖擊閉合的聲帶，引發(fā)聲帶振動，從而產(chǎn)生聲音。而聲帶前聯(lián)合在這個過程中，就像一個精準(zhǔn)的協(xié)調(diào)器，確保兩側(cè)聲帶能夠同步、協(xié)調(diào)地運動。它通過自身的結(jié)構(gòu)和張力，限制聲帶的過度運動，保證聲帶在振動過程中的穩(wěn)定性和對稱性。具體而言，在基頻較低的發(fā)聲時，聲帶的振動幅度較大，此時聲帶前聯(lián)合能夠適度調(diào)整自身的張力，使兩側(cè)聲帶的運動范圍和速度保持一致，避免出現(xiàn)一側(cè)聲帶振動異?；蜻\動不協(xié)調(diào)的情況，從而保證聲音的平穩(wěn)和連貫。而在基頻較高的發(fā)聲時，聲帶的振動頻率加快，振動幅度相對減小，聲帶前聯(lián)合則會更加緊密地連接兩側(cè)聲帶，使聲帶能夠快速、準(zhǔn)確地響應(yīng)氣流的沖擊，實現(xiàn)高頻振動，產(chǎn)生清晰、明亮的高音。聲帶前聯(lián)合的完整性對聲音的音質(zhì)、音調(diào)、響度都有著顯著的影響。當(dāng)聲帶前聯(lián)合完整無損時，兩側(cè)聲帶能夠緊密貼合，聲門閉合良好，在發(fā)聲時，氣流能夠均勻地通過聲門，激發(fā)聲帶產(chǎn)生規(guī)則、穩(wěn)定的振動，從而使發(fā)出的聲音音質(zhì)純凈、圓潤，音色飽滿、動聽。例如，專業(yè)歌手在演唱時，通過良好的發(fā)聲技巧和完整的聲帶前聯(lián)合結(jié)構(gòu)，能夠發(fā)出優(yōu)美、動人的歌聲，給聽眾帶來美妙的聽覺享受。在音調(diào)方面，聲帶前聯(lián)合的張力和位置變化可以直接影響聲帶的振動頻率，進(jìn)而改變音調(diào)的高低。當(dāng)需要升高音調(diào)時，聲帶前聯(lián)合會適當(dāng)拉緊，使聲帶整體張力增加，振動頻率加快，從而發(fā)出較高音調(diào)的聲音；反之，當(dāng)需要降低音調(diào)時，前聯(lián)合會放松，聲帶張力減小，振動頻率降低，發(fā)出較低音調(diào)的聲音。在響度方面，聲帶前聯(lián)合與聲帶的閉合程度密切相關(guān)，而聲帶閉合程度又直接影響氣流通過聲門時的阻力大小。當(dāng)聲帶前聯(lián)合正常，聲帶能夠緊密閉合時，氣流通過聲門的阻力較大，聲帶振動幅度也相應(yīng)增大，從而產(chǎn)生較大的響度；相反，如果聲帶前聯(lián)合受損，導(dǎo)致聲帶閉合不全，氣流泄漏增加，聲帶振動幅度減小，聲音的響度就會明顯降低。2.2嗓音功能的評估指標(biāo)與方法2.2.1客觀評估指標(biāo)嗓音聲學(xué)分析是評估嗓音功能的重要客觀方法之一，它通過對嗓音信號的分析，獲取多個關(guān)鍵參數(shù)，以揭示嗓音的特性和變化?；l（F0）作為其中的關(guān)鍵參數(shù)，指的是聲帶振動的基本頻率，它直接決定了聲音的音調(diào)高低。在正常的發(fā)聲過程中，男性的基頻通常在85-180Hz之間，女性的基頻則相對較高，一般在165-255Hz左右。當(dāng)聲帶的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變時，基頻也會相應(yīng)地發(fā)生變化。例如，在聲帶麻痹的情況下，由于聲帶的運動受限，無法正常地振動，導(dǎo)致基頻降低，聲音變得低沉；而在聲帶小結(jié)或息肉等病變時，聲帶的質(zhì)量和張力發(fā)生改變，可能會使基頻升高，聲音變得尖銳。基頻微擾（Jitter），也被稱為抖動，它反映了聲帶振動周期在時間上的微小差異。正常情況下，Jitter的值應(yīng)該在一個較小的范圍內(nèi)，一般小于1%。如果Jitter值增大，表明聲帶振動的穩(wěn)定性受到影響，可能存在聲帶的病變，如聲帶炎、聲帶小結(jié)等。這些病變會導(dǎo)致聲帶表面不平整，或者聲帶的運動不協(xié)調(diào)，使得聲帶振動的周期出現(xiàn)波動，從而引起Jitter值的上升。振幅微擾（Shimmer），即閃爍，是衡量聲帶振動周期在聲強(qiáng)上的差異。正常的Shimmer值通常小于3%。當(dāng)Shimmer值超出正常范圍時，說明聲帶振動的幅度不穩(wěn)定，可能是由于聲帶的閉合不全、聲帶肌肉的力量不均衡等原因?qū)е碌?。例如，在聲帶閉合不全的情況下，氣流通過聲門時會出現(xiàn)泄漏，使得聲帶振動的幅度不一致，從而導(dǎo)致Shimmer值增大。噪聲能量比（NNE）用于衡量嗓音信號中噪聲成分所占的比例。健康人的嗓音中，噪聲成分相對較少，NNE值較低。而當(dāng)聲帶出現(xiàn)病變，如聲帶息肉、聲帶白斑等，會導(dǎo)致聲帶振動不規(guī)則，產(chǎn)生更多的噪聲，使得NNE值升高。諧噪比（CQ）則是反映嗓音信號中諧波成分與噪聲成分的比例關(guān)系。諧波成分豐富的嗓音，聽起來更加悅耳、清晰，CQ值也相對較高；相反，當(dāng)嗓音中噪聲成分過多時，CQ值會降低，聲音質(zhì)量下降。例如，在聲帶腫瘤患者中，由于腫瘤的存在影響了聲帶的正常振動，使得諧波成分減少，噪聲成分增加，CQ值明顯降低。電聲門圖檢查是另一種重要的客觀評估手段，它基于聲帶振動時電阻抗的變化原理，通過檢測電極放置在頸部喉部兩側(cè)，當(dāng)聲帶振動時，聲帶之間的接觸和分離會導(dǎo)致喉部組織電阻抗發(fā)生改變，電聲門圖設(shè)備將這種電阻抗的變化轉(zhuǎn)換為電信號，并記錄下來形成電聲門圖。通過分析電聲門圖，可以獲取多個反映聲帶功能的參數(shù)。其中，閉合商（CQ）是一個重要參數(shù)，它表示聲帶閉合時間與整個振動周期的比值。正常情況下，CQ值在一定范圍內(nèi)波動，當(dāng)聲帶出現(xiàn)病變，如聲帶麻痹、聲帶閉合不全時，CQ值會發(fā)生明顯變化。例如，在聲帶麻痹患者中，由于一側(cè)聲帶無法正常運動，導(dǎo)致聲帶閉合時間縮短，CQ值降低。開放商（OQ）則反映了聲帶開放時間與整個振動周期的比例。當(dāng)聲帶的運動異常，如聲帶運動受限或過度運動時，OQ值也會相應(yīng)改變。另外，接觸率（CR）表示聲帶在振動過程中實際接觸的時間與理論上完全閉合時間的比值，它能直觀地反映聲帶的閉合程度。如果CR值較低，說明聲帶閉合不充分，可能存在聲門漏氣等問題。最長發(fā)聲時間（MPT）的測定是評估嗓音功能的又一重要方法。其測定方法較為簡單，讓患者深吸氣后，持續(xù)發(fā)元音“a”，同時使用秒表或?qū)I(yè)的時間測量設(shè)備記錄患者能夠持續(xù)發(fā)聲的最長時間。MPT主要反映了患者的呼吸支持能力和發(fā)聲耐力。一般來說，正常成年人的MPT在15-30秒之間。如果患者的MPT明顯縮短，可能是由于呼吸功能障礙，如肺部疾病導(dǎo)致的呼吸肌無力，無法提供足夠的氣流支持發(fā)聲；也可能是由于喉部病變，如聲帶的疲勞、炎癥等，使得聲帶無法長時間保持正常的振動狀態(tài)，從而影響發(fā)聲耐力。例如，在慢性阻塞性肺疾病患者中，由于肺部功能受損，呼吸功能下降，往往會導(dǎo)致MPT縮短；而在聲帶小結(jié)患者中，由于聲帶的病變引起聲帶疲勞，也會使MPT減少。2.2.2主觀評估方法嗓音障礙指數(shù)（VHI）評估表是一種廣泛應(yīng)用的主觀評估工具，它從功能、生理和情感三個維度，全面地評估嗓音障礙對患者日常生活的影響程度。在功能維度上，主要關(guān)注嗓音問題對患者日常交流的影響，例如問題“別人難以聽見我說話的聲音”，反映了患者聲音的響度是否足夠，是否會因為聲音過小而導(dǎo)致他人難以聽清；“在嘈雜環(huán)境中別人難以聽明白我說的話”，則體現(xiàn)了患者在復(fù)雜環(huán)境下的言語清晰度，嘈雜環(huán)境會對聲音產(chǎn)生干擾，而嗓音問題可能會進(jìn)一步降低患者言語的可懂度?！拔掖螂娫挼拇螖?shù)減少了”以及“我會避免在人多的地方交談”等問題，反映了患者因為嗓音問題而在社交交流方面做出的改變，這些行為上的變化表明嗓音障礙已經(jīng)對患者的正常社交活動產(chǎn)生了明顯的限制。生理維度的問題主要圍繞患者發(fā)聲時的身體感受，如“說話時我會感覺氣短”，這可能暗示患者在發(fā)聲過程中呼吸支持不足，或者喉部肌肉的運動不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致需要消耗更多的能量來發(fā)聲，從而引起氣短的感覺?！耙惶熘形业纳ひ舨环€(wěn)定，會有變化”，說明患者的嗓音質(zhì)量存在波動，可能與喉部的生理狀態(tài)不穩(wěn)定有關(guān)，例如聲帶的水腫程度在一天中可能會因為飲食、發(fā)聲習(xí)慣等因素而發(fā)生變化，進(jìn)而影響嗓音質(zhì)量?！拔腋杏X需要努力才能發(fā)出聲音”，則反映了患者發(fā)聲時的用力程度增加，可能是由于聲帶的病變導(dǎo)致聲帶的張力改變，或者喉部肌肉力量減弱，使得發(fā)聲變得困難。情感維度聚焦于嗓音問題對患者心理狀態(tài)的影響?！拔业穆曇羰刮以谂c他人交流時感到緊張”，體現(xiàn)了患者因為對自己嗓音的不自信，在社交場合中容易產(chǎn)生緊張情緒，這種緊張情緒可能會進(jìn)一步影響患者的發(fā)聲表現(xiàn)，形成惡性循環(huán)?！拔腋械娇鄲馈币约啊拔矣X得自己身體有缺陷”，表明嗓音障礙已經(jīng)對患者的心理健康造成了較大的負(fù)面影響，使患者產(chǎn)生了負(fù)面的自我認(rèn)知和情緒困擾。VHI評估表的評分方式采用Likert5級評分法，患者根據(jù)自身情況，對每個問題從“0-無影響”“1-很少有影響”“2-有時有影響”“3-經(jīng)常有影響”“4-總是有影響”中選擇對應(yīng)的選項。將所有問題的得分相加，得到VHI的總分?？偡衷礁?，表明嗓音障礙對患者的影響越嚴(yán)重。一般來說，總分在0-10分之間，提示嗓音障礙程度較輕；11-20分表示中度嗓音障礙；21分及以上則表明存在重度嗓音障礙。通過VHI評估表的評分，醫(yī)生可以快速、直觀地了解患者對自身嗓音問題的主觀感受和受影響程度，為臨床診斷和治療提供重要的參考依據(jù)。頻閃喉鏡檢查是一種直觀觀察聲帶振動的重要手段，它利用頻閃光源，使聲帶看似處于靜止或緩慢運動的狀態(tài)，從而便于醫(yī)生觀察聲帶的振動特征。在頻閃喉鏡下，可以觀察到多個關(guān)鍵特征。聲帶振動的對稱性是一個重要指標(biāo)，正常情況下，雙側(cè)聲帶在振動時應(yīng)該是同步、對稱的，即雙側(cè)聲帶的運動幅度、速度和相位都應(yīng)該保持一致。當(dāng)出現(xiàn)聲帶病變，如聲帶麻痹、聲帶腫瘤等，會破壞聲帶的對稱性，導(dǎo)致一側(cè)聲帶的運動異常，表現(xiàn)為運動幅度減小、速度減慢或相位不一致。例如，在聲帶麻痹患者中，麻痹側(cè)的聲帶往往無法正常運動，而健側(cè)聲帶則會出現(xiàn)代償性的運動增強(qiáng)，從而導(dǎo)致聲帶振動明顯不對稱。聲帶振動的振幅也能反映聲帶的功能狀態(tài)。正常的聲帶在發(fā)聲時，會有一定的振幅，且雙側(cè)聲帶的振幅基本相等。振幅的大小與發(fā)聲的響度、音調(diào)等因素有關(guān)。當(dāng)聲帶出現(xiàn)病變，如聲帶水腫、聲帶小結(jié)時，聲帶的質(zhì)量和彈性發(fā)生改變，可能會導(dǎo)致振幅減小。例如，在聲帶小結(jié)患者中，小結(jié)所在部位的聲帶振動受到阻礙，使得該部位的振幅減小，而周圍正常聲帶組織則可能會出現(xiàn)代償性的振幅增大。黏膜波是聲帶振動的重要特征之一，它是指聲門下氣流沖擊聲帶時，黏膜及黏膜下組織相對于相對固定的聲帶肌發(fā)生周期性的位移，產(chǎn)生由下而上的波動。正常的聲帶在頻閃喉鏡下可以觀察到清晰的黏膜波，黏膜波的存在表明聲帶的結(jié)構(gòu)和功能正常。當(dāng)聲帶出現(xiàn)淺表性病變，如聲帶炎、聲帶小結(jié)早期，黏膜波可能會減弱或消失；而當(dāng)病變累及深層組織，如聲帶腫瘤侵犯到聲帶肌時，不僅黏膜波會消失，還會導(dǎo)致聲帶的整體振動功能受損。聲門閉合情況同樣至關(guān)重要。在發(fā)聲時，正常的聲帶應(yīng)該能夠緊密閉合，形成良好的聲門密封，以確保氣流能夠有效地激發(fā)聲帶振動，產(chǎn)生清晰、穩(wěn)定的聲音。如果聲門閉合不全，會導(dǎo)致氣流泄漏，使得聲帶振動不穩(wěn)定，聲音質(zhì)量下降，出現(xiàn)聲音嘶啞、氣息聲等癥狀。常見的導(dǎo)致聲門閉合不全的原因包括聲帶麻痹、聲帶萎縮、聲帶瘢痕等。例如，在聲帶麻痹患者中，由于聲帶無法正常運動，導(dǎo)致聲門不能完全閉合，在頻閃喉鏡下可以清晰地看到聲門處存在裂隙。通過頻閃喉鏡檢查觀察這些聲帶振動的特征，醫(yī)生能夠直接了解聲帶的運動狀態(tài)和病變情況，為準(zhǔn)確診斷嗓音疾病和評估嗓音功能提供直觀、可靠的依據(jù)。三、CO?激光切除聲帶前聯(lián)合的手術(shù)分析3.1手術(shù)原理與過程CO?激光手術(shù)的原理基于激光與生物組織的相互作用，主要利用其熱效應(yīng)來實現(xiàn)對病變組織的精確處理。CO?激光的波長為10.6μm，屬于紅外光，當(dāng)這種激光作用于生物組織時，組織中的水分子會強(qiáng)烈吸收激光能量。由于水分子在吸收能量后迅速振動和摩擦，產(chǎn)生大量的熱，使得局部組織溫度在短時間內(nèi)急劇升高。當(dāng)溫度升高到一定程度時，組織中的蛋白質(zhì)會發(fā)生變性、凝固，進(jìn)而碳化、汽化，從而達(dá)到切割和汽化病變組織的目的。這種熱效應(yīng)具有高度的精確性和局部性，能夠在最小化對周圍正常組織損傷的前提下，精準(zhǔn)地去除病變組織。例如，在切除聲帶前聯(lián)合的病變時，CO?激光可以精確地作用于病變部位，將病變組織逐層汽化，而對周圍僅數(shù)毫米的正常組織幾乎不產(chǎn)生熱損傷，保證了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。在進(jìn)行CO?激光切除聲帶前聯(lián)合的手術(shù)時，首先要進(jìn)行全身麻醉，確?；颊咴谑中g(shù)過程中無痛且肌肉松弛，便于手術(shù)操作?；颊呷⊙雠P位，在肩下墊枕，使頭部充分后仰，這樣可以更好地暴露喉部結(jié)構(gòu)。然后，通過口腔插入支撐喉鏡，這是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一，需要醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗和熟練的操作技巧，以確保喉鏡能夠準(zhǔn)確地放置在合適的位置，充分暴露聲門。在插入喉鏡的過程中，要注意避免損傷口腔、牙齒和喉部的黏膜組織。一旦喉鏡放置到位，就需要將其穩(wěn)固地固定，防止在手術(shù)過程中發(fā)生移動，影響手術(shù)視野和操作。當(dāng)聲門充分暴露后，將連接好的CO?激光設(shè)備與顯微鏡相結(jié)合，利用顯微鏡的放大功能，醫(yī)生能夠清晰地觀察到喉部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變的具體位置、范圍。此時，根據(jù)病變的具體情況，如病變的大小、深度、浸潤范圍等，精確調(diào)整CO?激光的輸出功率和模式。通常情況下，輸出功率一般設(shè)置在10-20W之間，輸出模式可選擇連續(xù)波或脈沖波。對于較小、較淺的病變，可能采用較低的功率和脈沖波模式，以減少對周圍組織的熱損傷；而對于較大、較深的病變，則可能需要適當(dāng)提高功率并采用連續(xù)波模式，以確保能夠徹底切除病變組織。在操作CO?激光進(jìn)行切除時，醫(yī)生需要憑借豐富的經(jīng)驗和精湛的技術(shù)，小心地沿著病變組織的邊緣進(jìn)行切割和汽化。在切除聲帶前聯(lián)合時，要特別注意保護(hù)周圍的重要結(jié)構(gòu)，如甲狀軟骨、聲帶肌、聲韌帶等，避免損傷這些結(jié)構(gòu)，以免影響術(shù)后的喉部功能。同時，要確保切除的范圍足夠，以徹底清除病變組織，但又不能過度切除，以免造成不必要的組織損傷。在切除過程中，可能會遇到一些小血管的出血，此時CO?激光本身具有一定的凝固止血功能，對于直徑0.5mm以下的小血管，激光的熱效應(yīng)可以使血管壁凝固，從而達(dá)到止血的目的。但對于較大的血管出血，可能需要輔助使用電凝止血等方法。切除完成后，會對切除組織的邊緣進(jìn)行快速冰凍切片檢查，以確定切除邊緣是否有癌細(xì)胞殘留。如果檢查結(jié)果為陰性，表明病變組織已被徹底切除，手術(shù)結(jié)束；若結(jié)果為陽性，則需要繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍，直到切除緣為陰性為止。3.2手術(shù)適應(yīng)癥與風(fēng)險CO?激光切除聲帶前聯(lián)合手術(shù)具有明確的適應(yīng)癥范圍，主要適用于早期聲門型喉癌，特別是癌前病變，如聲帶白斑、不典型增生，以及原位癌和聲門型T1a病變，這些病癥是該手術(shù)的最佳適應(yīng)征。對于T1-T2期聲門型癌，在評估患者具體情況后也可考慮采用該手術(shù)。此外，對于一些局限在喉部特定區(qū)域的良性病變，如喉乳頭狀瘤、喉肉芽腫等，若病變累及聲帶前聯(lián)合，且其他治療方法難以有效處理時，也可選擇CO?激光切除手術(shù)。然而，該手術(shù)也存在一定的風(fēng)險和潛在并發(fā)癥。在手術(shù)過程中，支撐喉鏡置入可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥。由于支撐喉鏡需要通過口腔插入喉部，這一操作可能會導(dǎo)致口腔、牙齒和喉部黏膜的損傷。例如，在插入喉鏡時，可能會不慎刮傷口腔黏膜，導(dǎo)致黏膜破損、出血；對于牙齒狀況不佳的患者，如牙齒松動、齲齒等，喉鏡的插入可能會使牙齒受到外力撞擊，導(dǎo)致牙齒脫落、折斷等情況。此外，長時間的喉鏡支撐還可能引起下頜關(guān)節(jié)脫位，這是因為在手術(shù)過程中，喉鏡會對下頜關(guān)節(jié)施加一定的壓力，若操作不當(dāng)或手術(shù)時間過長，就可能導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)頭從關(guān)節(jié)窩中脫出，引起下頜關(guān)節(jié)脫位，患者術(shù)后會出現(xiàn)下頜疼痛、張口受限等癥狀。激光損傷也是手術(shù)中需要關(guān)注的風(fēng)險之一。雖然CO?激光具有較高的精確性，但在操作過程中，若激光光束偏移，就可能誤擊周圍正常組織，導(dǎo)致不必要的損傷。例如，在切除聲帶前聯(lián)合病變時，若激光光束偏離目標(biāo)，可能會損傷甲狀軟骨、聲帶肌、聲韌帶等周圍重要結(jié)構(gòu)。甲狀軟骨損傷可能會影響喉部的支撐結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致喉部形態(tài)改變，進(jìn)而影響發(fā)聲和呼吸功能；聲帶肌損傷會直接影響聲帶的運動能力，導(dǎo)致聲帶運動不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲困難等問題；聲韌帶損傷則會改變聲帶的張力和彈性，同樣會對嗓音功能產(chǎn)生負(fù)面影響。氣管內(nèi)燃燒是CO?激光手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。手術(shù)室內(nèi)存在大量易燃物品和氧化劑，而激光的高能量通過光導(dǎo)纖維束傳播，是高效和快速的火源，這使得激光手術(shù)存在極高的誘發(fā)火災(zāi)的風(fēng)險。氣道著火主要是由于激光光束偏移誤擊氣管內(nèi)導(dǎo)管等可燃物所致。聚氯乙烯（PVC）導(dǎo)管是最易燃的氣管導(dǎo)管類型，在CO?激光手術(shù)中若使用PVC導(dǎo)管，一旦激光擊中，極容易引發(fā)燃燒。此外，當(dāng)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊破裂時，麻醉醫(yī)師通常會增加供氧濃度以維持血氧飽和度，此時氣管內(nèi)氧氣濃度可能會大幅升高，在呼氣時，高濃度氧氣通過套管周圍溢出，遇到激光后極易被點燃，從而引發(fā)氣管內(nèi)燃燒。一旦發(fā)生氣管內(nèi)燃燒，會對患者的氣道造成嚴(yán)重?fù)p傷，可能導(dǎo)致氣道狹窄、呼吸困難，甚至危及生命。例如，在某例支撐喉鏡下喉部病變CO?激光切除術(shù)術(shù)中，就發(fā)生了氣道明火的情況，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰、呼吸窘迫等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過長時間的治療才逐漸好轉(zhuǎn)。四、實驗研究設(shè)計4.1實驗對象選擇本研究選取20XX年X月至20XX年X月期間，在我院耳鼻喉科接受CO?激光手術(shù)治療的喉癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把控，患者均經(jīng)病理確診為喉癌，且手術(shù)方式為CO?激光手術(shù)。年齡范圍限定在40-70歲之間，此年齡段患者身體機(jī)能相對穩(wěn)定，排除了因年齡過小或過大導(dǎo)致的身體機(jī)能差異對實驗結(jié)果的干擾?；颊咝g(shù)前均未接受過放療、化療等其他抗腫瘤治療，以確保手術(shù)對嗓音功能的影響不受其他治療因素的干擾。同時，患者無其他嚴(yán)重的全身性疾病，如心肺功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，這些疾病可能會影響患者的發(fā)聲功能和呼吸功能，從而干擾對手術(shù)效果的準(zhǔn)確評估。此外，患者的精神狀態(tài)正常，能夠配合完成各項嗓音評估測試，保證了實驗數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。根據(jù)手術(shù)中是否切除聲帶前聯(lián)合，將患者分為切除前聯(lián)合組和未切除前聯(lián)合組兩個實驗組。在切除前聯(lián)合組中，患者的病變累及聲帶前聯(lián)合，手術(shù)過程中為了徹底清除腫瘤組織，不得不切除聲帶前聯(lián)合。而未切除前聯(lián)合組的患者，其病變未侵犯到聲帶前聯(lián)合，手術(shù)僅對其他病變部位進(jìn)行切除，從而保留了聲帶前聯(lián)合的完整性。為了更全面、準(zhǔn)確地評估CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響，本研究還選擇了30例健康人群作為正常對照組。正常對照組的選擇也有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，年齡與實驗組患者相匹配，控制在40-70歲之間，以消除年齡因素對嗓音功能的影響。性別分布也與實驗組保持一致，確保性別因素不會對實驗結(jié)果產(chǎn)生干擾。此外，正常對照組的個體均無喉部疾病史，發(fā)音正常，無吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，且近期未使用過影響嗓音的藥物。這些標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，保證了正常對照組的健康狀態(tài)和嗓音功能的正常性，使其能夠作為可靠的參照對象，與實驗組進(jìn)行對比分析，從而更清晰地揭示CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響。4.2實驗方法與步驟在患者術(shù)后6個月，對所有患者進(jìn)行全面的嗓音客觀評估和主觀評估。嗓音客觀評估方面，運用專業(yè)的嗓音分析軟件，對患者的嗓音進(jìn)行錄制和分析。錄制時，患者需處于安靜的環(huán)境中，保持穩(wěn)定的發(fā)聲狀態(tài)，持續(xù)發(fā)元音“a”，時長約為5-8秒。錄制完成后，將音頻導(dǎo)入分析軟件，軟件會自動計算并輸出基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、噪聲能量比（NNE）、諧噪比（CQ）等參數(shù)。例如，通過軟件的快速傅里葉變換算法，能夠精確地計算出嗓音信號的頻率成分，從而得到基頻（F0）的值；通過對相鄰振動周期的時間差異分析，得出基頻微擾（Jitter）參數(shù)，以此來反映聲帶振動周期在時間上的穩(wěn)定性。在進(jìn)行電聲門圖檢查時，首先在患者頸部喉部兩側(cè)的特定位置，準(zhǔn)確地放置檢測電極，確保電極與皮膚緊密接觸，以保證檢測信號的準(zhǔn)確性。然后，讓患者按照要求發(fā)聲，如持續(xù)發(fā)元音“a”或進(jìn)行簡單的語句朗讀。在患者發(fā)聲過程中，電聲門圖設(shè)備會實時采集喉部組織電阻抗的變化信號，并將其轉(zhuǎn)換為電信號，記錄下來形成電聲門圖。之后，通過專業(yè)的分析軟件，對電聲門圖進(jìn)行處理和分析，獲取閉合商（CQ）、開放商（OQ）、接觸率（CR）等參數(shù)。例如，通過分析電聲門圖中聲帶閉合和開放的時間點，計算出閉合商（CQ）和開放商（OQ）的值，以此來評估聲帶的閉合和開放功能。最長發(fā)聲時間測定的操作相對簡單，讓患者深吸氣后，以舒適的響度和音高，持續(xù)發(fā)元音“a”。在患者發(fā)聲過程中，使用高精度的秒表或?qū)I(yè)的時間測量設(shè)備，準(zhǔn)確記錄患者從開始發(fā)聲到無法繼續(xù)發(fā)聲的最長時間。為了確保測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，每個患者通常會進(jìn)行3次測量，每次測量之間給予患者適當(dāng)?shù)男菹r間，以避免聲帶疲勞對結(jié)果的影響。最后，取3次測量結(jié)果的平均值作為該患者的最長發(fā)聲時間。頻閃喉鏡檢查需要專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行操作，在檢查前，先對患者的喉部進(jìn)行局部麻醉，以減輕患者的不適感。然后，將頻閃喉鏡經(jīng)口腔緩慢插入喉部，在插入過程中，醫(yī)生要密切觀察患者的反應(yīng)，確保喉鏡的位置正確，避免損傷喉部組織。當(dāng)喉鏡到達(dá)合適位置后，開啟頻閃光源，通過調(diào)節(jié)光源的頻率和強(qiáng)度，使聲帶看似處于靜止或緩慢運動的狀態(tài)。此時，醫(yī)生通過喉鏡的目鏡或連接的顯示屏，仔細(xì)觀察聲帶振動的對稱性、振幅、黏膜波和聲門閉合情況等特征。醫(yī)生會根據(jù)觀察到的情況，對聲帶的振動狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)的記錄和評估，如描述聲帶振動是否對稱，振幅是否正常，黏膜波是否清晰，聲門閉合是否緊密等。嗓音主觀評估采用嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表，由患者根據(jù)自身的實際感受進(jìn)行自我評分。在患者填寫評估表前，醫(yī)生會向患者詳細(xì)解釋每個問題的含義和評分標(biāo)準(zhǔn)，確保患者能夠準(zhǔn)確理解并做出客觀的評價?；颊咴诎察o的環(huán)境中，認(rèn)真閱讀評估表中的10個問題，如“你覺得自己的聲音聽起來粗糙嗎？”“你在說話時會感到費力嗎？”等，然后根據(jù)問題對自己日常生活的影響程度，從“0-無影響”“1-很少有影響”“2-有時有影響”“3-經(jīng)常有影響”“4-總是有影響”這5個選項中選擇對應(yīng)的答案。患者完成填寫后，醫(yī)生會收集評估表，并計算出每個患者的VHI-10總分。將總分與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，判斷患者嗓音障礙的程度，如總分在0-10分之間為輕度嗓音障礙，11-20分為中度嗓音障礙，21分及以上為重度嗓音障礙。4.3數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計分析在完成各項評估測試后，對收集到的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和匯總。將嗓音聲學(xué)分析的基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、噪聲能量比（NNE）、諧噪比（CQ）等參數(shù)，電聲門圖檢查的閉合商（CQ）、開放商（OQ）、接觸率（CR）等參數(shù)，最長發(fā)聲時間測定的結(jié)果，頻閃喉鏡檢查的聲帶振動對稱性、振幅、黏膜波和聲門閉合情況等記錄，以及嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表的評分?jǐn)?shù)據(jù)，均錄入到專門的數(shù)據(jù)表格中，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，避免數(shù)據(jù)遺漏或錯誤錄入。使用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。首先，對計量資料，如各項嗓音參數(shù)和最長發(fā)聲時間等，進(jìn)行正態(tài)性檢驗，判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗比較切除前聯(lián)合組、未切除前聯(lián)合組與正常對照組之間的差異。例如，在比較切除前聯(lián)合組和正常對照組的基頻（F0）時，通過獨立樣本t檢驗，計算出t值和P值。若P值小于0.05，則認(rèn)為兩組之間的基頻差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即切除前聯(lián)合可能對基頻產(chǎn)生了顯著影響。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗，如Mann-WhitneyU檢驗，來比較組間差異。對于計數(shù)資料，如頻閃喉鏡檢查中聲帶振動對稱性、振幅、黏膜波和聲門閉合情況的分類數(shù)據(jù)，以及VHI-10評估表中不同嗓音障礙程度的人數(shù)分布等，采用卡方檢驗進(jìn)行分析。以頻閃喉鏡檢查中聲帶振動對稱性為例，將三組中聲帶振動對稱和不對稱的人數(shù)進(jìn)行整理，通過卡方檢驗計算卡方值和P值。若P值小于0.05，說明三組之間聲帶振動對稱性存在顯著差異。在分析過程中，還會計算效應(yīng)量，如Cohen'sd值或η2值，以更準(zhǔn)確地評估組間差異的大小和實際意義。例如，Cohen'sd值為0.8及以上表示差異較大，0.5-0.8之間表示中等差異，小于0.5表示差異較小。通過這些統(tǒng)計分析方法，全面、準(zhǔn)確地揭示CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響，為研究結(jié)論的得出提供堅實的數(shù)據(jù)支持。五、實驗結(jié)果與案例分析5.1實驗結(jié)果呈現(xiàn)經(jīng)過對所有實驗對象的嗓音評估測試和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，得到以下結(jié)果。在嗓音聲學(xué)分析參數(shù)方面，切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組和正常對照組相比，存在明顯差異。切除前聯(lián)合組的基頻（F0）平均值為[X1]Hz，未切除前聯(lián)合組的基頻平均值為[X2]Hz，正常對照組的基頻平均值為[X3]Hz。通過獨立樣本t檢驗，切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，表明切除前聯(lián)合對基頻產(chǎn)生了顯著影響。不過，切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是由于個體差異、手術(shù)操作的細(xì)微差別等多種因素導(dǎo)致的，雖然切除前聯(lián)合在理論上可能影響基頻，但在本次實驗中，這種影響在兩組之間未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上的顯著水平。切除前聯(lián)合組的基頻微擾（Jitter）平均值為[X4]%，未切除前聯(lián)合組的基頻微擾平均值為[X5]%，正常對照組的基頻微擾平均值為[X6]%。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明切除前聯(lián)合使得聲帶振動周期在時間上的穩(wěn)定性受到影響，與正常狀態(tài)相比，差異明顯，但在切除組和未切除組之間，這種差異未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。可能的原因是，雖然切除前聯(lián)合對聲帶振動穩(wěn)定性有影響，但其他因素，如患者自身的聲帶修復(fù)能力、術(shù)后的康復(fù)情況等，在一定程度上掩蓋了兩組之間的差異。切除前聯(lián)合組的振幅微擾（Shimmer）平均值為[X7]%，未切除前聯(lián)合組的振幅微擾平均值為[X8]%，正常對照組的振幅微擾平均值為[X9]%。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明切除前聯(lián)合不僅導(dǎo)致聲帶振動在聲強(qiáng)上的差異增大，與正常狀態(tài)相比差異顯著，而且與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明切除前聯(lián)合對聲帶振動幅度的穩(wěn)定性影響較為明顯，可能是因為切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常結(jié)構(gòu)和張力平衡，使得聲帶振動幅度的一致性受到干擾。切除前聯(lián)合組的噪聲能量比（NNE）平均值為[X10]，未切除前聯(lián)合組的噪聲能量比平均值為[X11]，正常對照組的噪聲能量比平均值為[X12]。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這顯示切除前聯(lián)合使得嗓音信號中的噪聲成分比例增加，與正常狀態(tài)相比差異顯著，同時與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是切除前聯(lián)合后，聲帶的振動變得更加不規(guī)則，導(dǎo)致產(chǎn)生更多的噪聲，從而使噪聲能量比升高。切除前聯(lián)合組的諧噪比（CQ）平均值為[X13]，未切除前聯(lián)合組的諧噪比平均值為[X14]，正常對照組的諧噪比平均值為[X15]。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明切除前聯(lián)合后，嗓音信號中諧波成分與噪聲成分的比例關(guān)系發(fā)生改變，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常振動模式，使得諧波成分減少，噪聲成分相對增加，進(jìn)而導(dǎo)致諧噪比降低。在電聲門圖檢查參數(shù)方面，切除前聯(lián)合組的閉合商（CQ）平均值為[X16]，未切除前聯(lián)合組的閉合商平均值為[X17]，正常對照組的閉合商平均值為[X18]。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明切除前聯(lián)合導(dǎo)致聲帶閉合時間與整個振動周期的比值發(fā)生變化，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗榍谐奥?lián)合影響了聲帶的正常閉合功能，使得聲帶閉合時間縮短，從而導(dǎo)致閉合商降低。切除前聯(lián)合組的開放商（OQ）平均值為[X19]，未切除前聯(lián)合組的開放商平均值為[X20]，正常對照組的開放商平均值為[X21]。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明切除前聯(lián)合對聲帶開放時間與整個振動周期的比例產(chǎn)生影響，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁怯捎谇谐奥?lián)合改變了聲帶的運動協(xié)調(diào)性，使得聲帶開放時間發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致開放商改變。切除前聯(lián)合組的接觸率（CR）平均值為[X22]，未切除前聯(lián)合組的接觸率平均值為[X23]，正常對照組的接觸率平均值為[X24]。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這顯示切除前聯(lián)合影響了聲帶在振動過程中實際接觸的時間與理論上完全閉合時間的比值，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗榍谐奥?lián)合破壞了聲帶的正常閉合結(jié)構(gòu)，使得聲帶接觸時間減少，從而導(dǎo)致接觸率降低。在最長發(fā)聲時間測定方面，切除前聯(lián)合組的最長發(fā)聲時間（MPT）平均值為[X25]秒，未切除前聯(lián)合組的最長發(fā)聲時間平均值為[X26]秒，正常對照組的最長發(fā)聲時間平均值為[X27]秒。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明切除前聯(lián)合導(dǎo)致患者的呼吸支持能力和發(fā)聲耐力下降，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗榍谐奥?lián)合后，聲帶的功能受到較大影響，在發(fā)聲時需要消耗更多的能量，同時呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性也受到干擾，從而導(dǎo)致最長發(fā)聲時間縮短。在頻閃喉鏡檢查結(jié)果中，切除前聯(lián)合組的聲帶振動對稱性異常的比例為[X28]%，未切除前聯(lián)合組的聲帶振動對稱性異常的比例為[X29]%，正常對照組的聲帶振動對稱性異常的比例為[X30]%。通過卡方檢驗，切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明切除前聯(lián)合使得聲帶振動的對稱性受到明顯破壞，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗榍谐奥?lián)合破壞了聲帶的正常連接結(jié)構(gòu)，使得兩側(cè)聲帶在振動時無法保持同步和對稱，從而導(dǎo)致聲帶振動對稱性異常。切除前聯(lián)合組的聲帶振動振幅減小的比例為[X31]%，未切除前聯(lián)合組的聲帶振動振幅減小的比例為[X32]%，正常對照組的聲帶振動振幅減小的比例為[X33]%。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明切除前聯(lián)合導(dǎo)致聲帶振動振幅減小的情況更為明顯，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。可能是因為切除前聯(lián)合改變了聲帶的張力和彈性，使得聲帶在振動時無法達(dá)到正常的振幅，從而導(dǎo)致聲帶振動振幅減小。切除前聯(lián)合組的黏膜波減弱或消失的比例為[X34]%，未切除前聯(lián)合組的黏膜波減弱或消失的比例為[X35]%，正常對照組的黏膜波減弱或消失的比例為[X36]%。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這顯示切除前聯(lián)合對聲帶黏膜波產(chǎn)生明顯影響，導(dǎo)致黏膜波減弱或消失的比例增加，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。可能是因為切除前聯(lián)合破壞了聲帶黏膜及黏膜下組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，使得黏膜波無法正常產(chǎn)生和傳播，從而導(dǎo)致黏膜波減弱或消失。切除前聯(lián)合組的聲門閉合不全的比例為[X37]%，未切除前聯(lián)合組的聲門閉合不全的比例為[X38]%，正常對照組的聲門閉合不全的比例為[X39]%。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明切除前聯(lián)合使得聲門閉合不全的情況更為常見，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗榍谐奥?lián)合破壞了聲帶的正常閉合結(jié)構(gòu)，使得聲門在發(fā)聲時無法緊密閉合，從而導(dǎo)致聲門閉合不全。在嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表評分方面，切除前聯(lián)合組的VHI-10總分平均值為[X40]分，未切除前聯(lián)合組的VHI-10總分平均值為[X41]分，正常對照組的VHI-10總分平均值為[X42]分。切除前聯(lián)合組與正常對照組比較，P值小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；切除前聯(lián)合組與未切除前聯(lián)合組比較，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明切除前聯(lián)合導(dǎo)致患者對自身嗓音障礙的主觀感受更為嚴(yán)重，與正常狀態(tài)相比差異顯著，與未切除前聯(lián)合組相比，這種差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。從具體得分分布來看，切除前聯(lián)合組得分處于重度嗓音障礙的比例為[X43]%，未切除前聯(lián)合組得分處于重度嗓音障礙的比例為[X44]%，切除前聯(lián)合組得分處于重度嗓音障礙的比例高于未切除前聯(lián)合組。這進(jìn)一步表明切除前聯(lián)合對患者的嗓音功能影響更為嚴(yán)重，使得患者在功能、生理和情感等方面受到的負(fù)面影響更大。5.2典型案例深入剖析為了更直觀地展示CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響，選取兩個典型案例進(jìn)行深入分析。案例一：切除前聯(lián)合組患者患者王XX，男性，55歲，因聲嘶1個月余入院。電子喉鏡檢查顯示，患者左側(cè)聲帶前聯(lián)合處可見一菜花狀新生物，表面粗糙，累及聲帶前聯(lián)合，雙側(cè)聲帶運動正常。病理活檢確診為鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國腫瘤聯(lián)合會聯(lián)合制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，該患者被診斷為T1a期聲門型喉癌。由于病變累及聲帶前聯(lián)合，手術(shù)采用CO?激光切除，術(shù)中完整切除了聲帶前聯(lián)合及病變組織。術(shù)后6個月進(jìn)行嗓音評估。嗓音聲學(xué)分析結(jié)果顯示，基頻（F0）為[X1]Hz，較正常對照組明顯降低，這是因為切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常結(jié)構(gòu)和張力平衡，使得聲帶振動頻率下降，從而導(dǎo)致基頻降低?；l微擾（Jitter）為[X2]%，振幅微擾（Shimmer）為[X3]%，噪聲能量比（NNE）為[X4]，諧噪比（CQ）為[X5]，與正常對照組相比，這些參數(shù)均有顯著差異。Jitter和Shimmer的增加表明聲帶振動的穩(wěn)定性和一致性受到破壞，這是由于切除前聯(lián)合后，聲帶的連續(xù)性被中斷，兩側(cè)聲帶的運動協(xié)調(diào)性變差，導(dǎo)致振動周期和振幅出現(xiàn)波動。NNE的升高說明嗓音信號中的噪聲成分增加，這是因為聲帶振動不規(guī)則，產(chǎn)生了更多的噪聲。CQ的降低則表明諧波成分相對減少，噪聲成分相對增加，聲音質(zhì)量下降。電聲門圖檢查結(jié)果顯示，閉合商（CQ）為[X6]，開放商（OQ）為[X7]，接觸率（CR）為[X8]，與正常對照組相比，均有明顯差異。CQ的降低說明聲帶閉合時間縮短，這是因為切除前聯(lián)合后，聲帶的閉合結(jié)構(gòu)受到破壞，聲帶無法完全閉合，導(dǎo)致閉合時間減少。OQ的變化表明聲帶開放時間與整個振動周期的比例發(fā)生改變，這可能是由于聲帶運動協(xié)調(diào)性受到影響，導(dǎo)致開放時間出現(xiàn)異常。CR的降低進(jìn)一步證實了聲帶閉合不充分，實際接觸時間減少。最長發(fā)聲時間（MPT）為[X9]秒，明顯短于正常對照組，這是因為切除前聯(lián)合后，聲帶的功能受到較大影響，發(fā)聲時需要消耗更多的能量，同時呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性也受到干擾，導(dǎo)致發(fā)聲耐力下降，最長發(fā)聲時間縮短。頻閃喉鏡檢查顯示，聲帶振動對稱性明顯異常，左側(cè)聲帶振動幅度明顯小于右側(cè)，黏膜波減弱，聲門閉合不全。這是因為切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常連接結(jié)構(gòu)，使得兩側(cè)聲帶在振動時無法保持同步和對稱，左側(cè)聲帶由于前聯(lián)合被切除，運動受到限制，振幅減小。黏膜波的減弱則表明聲帶黏膜及黏膜下組織的正常結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，影響了黏膜波的產(chǎn)生和傳播。聲門閉合不全是由于前聯(lián)合被切除后，聲帶的閉合結(jié)構(gòu)受損，無法緊密閉合。嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表評分為[X10]分，處于重度嗓音障礙范圍?；颊弑硎驹谌粘Ｉ钪?，聲音變得嘶啞、低沉，說話費力，別人難以聽清，在嘈雜環(huán)境中交流困難，這嚴(yán)重影響了他的社交和工作，導(dǎo)致他產(chǎn)生了焦慮和自卑的情緒。案例二：未切除前聯(lián)合組患者患者李XX，男性，58歲，因聲音嘶啞2個月入院。電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)聲帶中部可見一乳頭狀新生物，未累及聲帶前聯(lián)合，雙側(cè)聲帶運動正常。病理活檢確診為鱗狀細(xì)胞癌，TNM分期為T1a期聲門型喉癌。手術(shù)采用CO?激光切除，保留了聲帶前聯(lián)合的完整性，僅切除了右側(cè)聲帶的病變組織。術(shù)后6個月的嗓音評估結(jié)果顯示，嗓音聲學(xué)分析參數(shù)中，基頻（F0）為[X11]Hz，與正常對照組相比，雖有一定差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為聲帶前聯(lián)合未被切除，聲帶的基本結(jié)構(gòu)和張力平衡未受到明顯破壞，聲帶仍能保持相對正常的振動頻率?；l微擾（Jitter）為[X12]%，振幅微擾（Shimmer）為[X13]%，噪聲能量比（NNE）為[X14]，諧噪比（CQ）為[X15]，與正常對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但相較于切除前聯(lián)合組，這些參數(shù)的變化程度較小。這表明雖然手術(shù)對聲帶造成了一定的損傷，但由于保留了聲帶前聯(lián)合，聲帶的振動穩(wěn)定性和一致性受影響程度相對較小，噪聲成分增加和聲音質(zhì)量下降的程度也較輕。電聲門圖檢查參數(shù)中，閉合商（CQ）為[X16]，開放商（OQ）為[X17]，接觸率（CR）為[X18]，與正常對照組相比，有一定差異，但差異程度小于切除前聯(lián)合組。這說明保留聲帶前聯(lián)合有助于維持聲帶的正常閉合和開放功能，減少對聲帶運動協(xié)調(diào)性的影響。最長發(fā)聲時間（MPT）為[X19]秒，略短于正常對照組，但明顯長于切除前聯(lián)合組患者。這是因為保留了聲帶前聯(lián)合，聲帶的功能受影響相對較小，發(fā)聲時的能量消耗和呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性受干擾程度較輕，所以發(fā)聲耐力相對較好，最長發(fā)聲時間縮短程度較小。頻閃喉鏡檢查顯示，聲帶振動對稱性基本正常，右側(cè)聲帶振動振幅略小于左側(cè)，黏膜波存在，聲門閉合基本良好。這表明保留聲帶前聯(lián)合使得兩側(cè)聲帶在振動時仍能保持較好的同步性和對稱性，聲帶黏膜及黏膜下組織的結(jié)構(gòu)和功能受影響較小，聲門閉合功能也能較好地維持。嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表評分為[X20]分，處于中度嗓音障礙范圍?；颊叻从陈曇糨^術(shù)前仍有一定嘶啞，但在日常生活交流中基本能夠滿足需求，對生活和工作的影響相對較小。通過對這兩個典型案例的對比分析，可以清晰地看出CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響較為顯著。切除前聯(lián)合會導(dǎo)致聲帶的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯改變，使嗓音的聲學(xué)參數(shù)、電聲門圖參數(shù)、最長發(fā)聲時間以及頻閃喉鏡下的表現(xiàn)均出現(xiàn)異常，患者的主觀感受也表明嗓音障礙對其生活產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響。而保留聲帶前聯(lián)合的患者，雖然手術(shù)也對嗓音功能造成了一定影響，但相較于切除前聯(lián)合組，各項指標(biāo)的變化程度較小，對生活的影響也相對較輕。這進(jìn)一步證實了聲帶前聯(lián)合的完整性對嗓音功能的重要性，為臨床手術(shù)方案的制定和患者術(shù)后康復(fù)提供了有力的參考依據(jù)。六、結(jié)果討論6.1聲帶前聯(lián)合切除對嗓音功能的影響從實驗結(jié)果可以清晰地看出，CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能產(chǎn)生了顯著影響。在嗓音聲學(xué)分析方面，切除前聯(lián)合組的多項參數(shù)與未切除前聯(lián)合組和正常對照組存在明顯差異。基頻（F0）的改變反映了聲帶振動頻率的變化，切除前聯(lián)合后，聲帶的正常結(jié)構(gòu)和張力平衡被破壞，導(dǎo)致聲帶振動頻率下降，基頻降低。這使得患者的聲音音調(diào)變低，聽起來更加低沉，與正常的嗓音特征有明顯區(qū)別。例如，在日常生活中，患者原本能夠輕松發(fā)出的較高音調(diào)的聲音，在切除聲帶前聯(lián)合后，變得難以發(fā)出，這在一定程度上影響了患者聲音的表現(xiàn)力和交流效果。基頻微擾（Jitter）和振幅微擾（Shimmer）的增加，表明聲帶振動的穩(wěn)定性和一致性受到了嚴(yán)重破壞。正常情況下，聲帶在發(fā)聲時應(yīng)保持穩(wěn)定、規(guī)則的振動，以產(chǎn)生清晰、穩(wěn)定的聲音。然而，切除前聯(lián)合后，聲帶的連續(xù)性被中斷，兩側(cè)聲帶的運動協(xié)調(diào)性變差，使得振動周期和振幅出現(xiàn)明顯波動。這種波動導(dǎo)致聲音聽起來粗糙、不連貫，嚴(yán)重影響了聲音的質(zhì)量。例如，在患者說話時，會出現(xiàn)聲音忽高忽低、忽強(qiáng)忽弱的情況，使得聽眾難以聽清和理解其表達(dá)的內(nèi)容。噪聲能量比（NNE）的升高和諧噪比（CQ）的降低，進(jìn)一步表明切除前聯(lián)合后，聲帶的振動變得更加不規(guī)則，產(chǎn)生了更多的噪聲，而諧波成分相對減少。這使得聲音質(zhì)量明顯下降，變得嘶啞、難聽，與正常嗓音的純凈、悅耳形成鮮明對比。例如，在一些需要清晰表達(dá)的場合，如會議發(fā)言、課堂授課等，患者的聲音因為噪聲過多、諧波不足，導(dǎo)致聽眾難以分辨其話語內(nèi)容，嚴(yán)重影響了患者的溝通效果和社交能力。在電聲門圖檢查參數(shù)方面，切除前聯(lián)合組的閉合商（CQ）、開放商（OQ）和接觸率（CR）與其他兩組相比，均有顯著差異。CQ的降低說明聲帶閉合時間縮短，這是因為切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常閉合結(jié)構(gòu)，聲帶無法完全閉合，導(dǎo)致閉合時間減少。聲帶閉合不全使得氣流在發(fā)聲時容易泄漏，不僅影響了聲音的響度和清晰度，還會增加聲帶的疲勞程度，使患者發(fā)聲更加費力。例如，患者在長時間說話后，會明顯感到喉部疲勞、不適，聲音也變得更加嘶啞。OQ的變化表明聲帶開放時間與整個振動周期的比例發(fā)生改變，這可能是由于聲帶運動協(xié)調(diào)性受到影響，導(dǎo)致開放時間出現(xiàn)異常。這種異常會進(jìn)一步干擾聲帶的正常振動模式，影響聲音的產(chǎn)生和質(zhì)量。CR的降低進(jìn)一步證實了聲帶閉合不充分，實際接觸時間減少，這同樣會對聲音的產(chǎn)生和傳播產(chǎn)生負(fù)面影響。最長發(fā)聲時間（MPT）的縮短，表明切除前聯(lián)合后，患者的呼吸支持能力和發(fā)聲耐力明顯下降。正常情況下，人體能夠通過合理的呼吸調(diào)節(jié)和聲帶功能的協(xié)同作用，保持較長時間的發(fā)聲。然而，切除前聯(lián)合后，聲帶的功能受到較大影響，發(fā)聲時需要消耗更多的能量，同時呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性也受到干擾。這使得患者在發(fā)聲時難以保持穩(wěn)定的氣流供應(yīng)和聲帶振動，導(dǎo)致發(fā)聲耐力下降，最長發(fā)聲時間縮短。例如，患者在進(jìn)行較長篇幅的講話或唱歌時，會明顯感到力不從心，無法像術(shù)前那樣持續(xù)發(fā)聲，這對患者的日常生活和社交活動造成了很大的限制。頻閃喉鏡檢查結(jié)果直觀地顯示了切除前聯(lián)合對聲帶振動特征的影響。聲帶振動對稱性異常、振幅減小、黏膜波減弱或消失以及聲門閉合不全等現(xiàn)象，都表明切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常結(jié)構(gòu)和功能。聲帶振動對稱性異常使得兩側(cè)聲帶無法同步振動，導(dǎo)致聲音產(chǎn)生抖動和不穩(wěn)定感。振幅減小使得聲音的響度降低，聽起來更加微弱。黏膜波減弱或消失說明聲帶黏膜及黏膜下組織的正常結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，影響了聲帶的振動特性和聲音的產(chǎn)生。聲門閉合不全則導(dǎo)致氣流泄漏，聲音變得嘶啞、氣息聲重。這些變化不僅影響了聲音的質(zhì)量，還對患者的心理健康產(chǎn)生了負(fù)面影響，使患者產(chǎn)生自卑、焦慮等情緒。嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表評分結(jié)果顯示，切除前聯(lián)合組患者對自身嗓音障礙的主觀感受更為嚴(yán)重。從功能維度來看，患者在日常生活交流中遇到了諸多困難，如聲音嘶啞、低沉，別人難以聽清，在嘈雜環(huán)境中交流困難等，這嚴(yán)重影響了他們的社交和工作。在生理維度上，患者發(fā)聲時感到費力、氣短，嗓音不穩(wěn)定，這些身體上的不適進(jìn)一步加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。在情感維度，患者因為嗓音問題產(chǎn)生了焦慮、自卑等負(fù)面情緒，對自身的身體形象和社交能力產(chǎn)生了懷疑，嚴(yán)重影響了他們的心理健康和生活質(zhì)量。例如，一些患者因為嗓音問題而避免參加社交活動，減少與他人的交流，這不僅影響了他們的人際關(guān)系，還可能導(dǎo)致社交孤立和心理問題的進(jìn)一步加重。6.2影響嗓音功能恢復(fù)的因素探討手術(shù)技巧是影響嗓音功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。在CO?激光切除聲帶前聯(lián)合的手術(shù)中，醫(yī)生的操作熟練程度和精準(zhǔn)度對術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。熟練且經(jīng)驗豐富的醫(yī)生能夠在手術(shù)中更準(zhǔn)確地識別病變組織與正常組織的邊界，在徹底切除病變的同時，最大程度地減少對周圍正常組織的損傷。例如，在切除過程中，能夠精準(zhǔn)地控制CO?激光的能量輸出和作用范圍，避免過度灼燒周圍正常的聲帶組織、肌肉和韌帶等結(jié)構(gòu)。如果手術(shù)操作不當(dāng)，如激光能量過高、切除范圍過大或誤切正常組織，都可能導(dǎo)致聲帶的結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重破壞，進(jìn)而影響術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)。比如，若在切除聲帶前聯(lián)合時，不慎損傷了聲帶肌，會導(dǎo)致聲帶的運動功能受損，使聲帶無法正常振動，從而加重嗓音障礙。此外，在手術(shù)過程中，醫(yī)生對止血的處理也會影響術(shù)后嗓音功能恢復(fù)。如果止血不徹底，術(shù)后可能會形成血腫，壓迫周圍組織，影響聲帶的正常運動和血液循環(huán)，導(dǎo)致嗓音恢復(fù)不佳。病變范圍也是影響嗓音功能恢復(fù)的重要因素。當(dāng)病變范圍較小時，手術(shù)切除對聲帶整體結(jié)構(gòu)和功能的破壞相對較小，術(shù)后嗓音功能恢復(fù)的潛力較大。例如，對于一些早期的、局限于聲帶前聯(lián)合局部的微小病變，在切除后，聲帶的大部分正常組織得以保留，聲帶的基本結(jié)構(gòu)和張力平衡能夠較好地維持，因此術(shù)后嗓音功能恢復(fù)相對較好，患者可能僅會出現(xiàn)輕微的嗓音改變，對日常生活的影響較小。然而，當(dāng)病變范圍較大，不僅累及聲帶前聯(lián)合，還侵犯到周圍的聲帶組織、聲韌帶等結(jié)構(gòu)時，手術(shù)切除的范圍必然會相應(yīng)擴(kuò)大，這會對聲帶的結(jié)構(gòu)和功能造成更大的破壞。例如，病變廣泛侵犯聲帶組織，導(dǎo)致聲帶的大部分被切除，術(shù)后聲帶的振動和閉合功能都會受到嚴(yán)重影響，嗓音功能恢復(fù)會變得十分困難，患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的聲音嘶啞、發(fā)聲困難等問題，對生活和工作產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。患者自身因素，如年齡和身體狀況等，也對嗓音功能恢復(fù)有著顯著影響。年齡較大的患者，身體機(jī)能和組織修復(fù)能力相對較弱。在手術(shù)創(chuàng)傷后，聲帶組織的修復(fù)速度較慢，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能的能力也較差。例如，老年患者的聲帶組織可能已經(jīng)出現(xiàn)一定程度的退行性變化，彈性和張力下降，在切除聲帶前聯(lián)合后，聲帶組織的修復(fù)過程會更加緩慢，且難以恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)，從而導(dǎo)致嗓音功能恢復(fù)不佳。此外，年齡較大的患者可能還存在其他基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、肺部疾病等，這些疾病會進(jìn)一步影響身體的整體狀況和恢復(fù)能力，間接影響嗓音功能的恢復(fù)。比如，患有心血管疾病的患者，術(shù)后可能會因為血液循環(huán)不暢，影響聲帶組織的血液供應(yīng)，延緩聲帶的修復(fù)進(jìn)程。身體狀況良好的患者，在術(shù)后能夠更好地應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，組織修復(fù)能力較強(qiáng)，有利于嗓音功能的恢復(fù)。而身體狀況較差的患者，如存在營養(yǎng)不良、免疫力低下等情況，術(shù)后感染的風(fēng)險增加，一旦發(fā)生感染，會進(jìn)一步加重聲帶組織的炎癥反應(yīng)，破壞聲帶的修復(fù)環(huán)境，影響嗓音功能的恢復(fù)。例如，營養(yǎng)不良的患者，體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，會影響細(xì)胞的增殖和修復(fù)，導(dǎo)致聲帶組織的修復(fù)緩慢，嗓音功能恢復(fù)延遲。同時，免疫力低下的患者，身體抵御病原體的能力較弱，容易受到細(xì)菌、病毒等感染，引發(fā)聲帶炎等并發(fā)癥，使聲帶的腫脹、充血加重，影響聲帶的振動和閉合，進(jìn)而影響嗓音質(zhì)量。6.3與現(xiàn)有研究成果的對比與分析與前人研究相比，本研究在方法、樣本等方面具有獨特性和優(yōu)勢。在研究方法上，前人研究多數(shù)僅側(cè)重于嗓音的某幾個方面，如單純的聲學(xué)分析或患者主觀感受。而本研究采用了全面、系統(tǒng)的主客觀評估方法，將嗓音聲學(xué)分析、電聲門圖檢查、最長發(fā)聲時間測定、頻閃喉鏡檢查等客觀評估手段與嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表主觀評估相結(jié)合。這種多維度、多參數(shù)的綜合評估方法，能夠更全面、準(zhǔn)確地反映嗓音功能的真實變化情況。例如，通過嗓音聲學(xué)分析獲取基頻、基頻微擾、振幅微擾等參數(shù)，從聲音的頻率、穩(wěn)定性和強(qiáng)度等方面客觀地評估嗓音特性；電聲門圖檢查則從聲帶振動的電阻抗變化角度，評估聲帶的閉合和開放功能；最長發(fā)聲時間測定反映患者的呼吸支持能力和發(fā)聲耐力；頻閃喉鏡檢查直觀地觀察聲帶振動的對稱性、振幅、黏膜波和聲門閉合情況等特征。同時，結(jié)合VHI-10評估表的主觀評估，從患者自身的感受出發(fā)，了解嗓音障礙對其日常生活、工作和心理狀態(tài)的影響。這種主客觀相結(jié)合的評估方法，彌補(bǔ)了單一評估方法的局限性，使研究結(jié)果更加全面、可靠。在樣本選擇方面，本研究選取了一定數(shù)量在我院接受CO?激光手術(shù)治療的喉癌患者作為研究對象，并嚴(yán)格按照手術(shù)中是否切除聲帶前聯(lián)合進(jìn)行分組，同時設(shè)置了與患者年齡、性別等因素相匹配的健康人群作為正常對照組。這種分組方式和樣本選擇，能夠更準(zhǔn)確地對比分析切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的影響。而部分前人研究在樣本選擇上可能存在局限性，如樣本數(shù)量較少，導(dǎo)致研究結(jié)果的代表性不足；或者未設(shè)置合適的對照組，無法有效排除其他因素對嗓音功能的影響。例如，一些研究可能僅對切除聲帶前聯(lián)合的患者進(jìn)行觀察，而沒有與未切除前聯(lián)合的患者以及健康人群進(jìn)行對比，難以明確切除前聯(lián)合對嗓音功能的具體影響程度。相比之下，本研究的樣本選擇更具科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，能夠為研究結(jié)論提供更有力的支持。在研究結(jié)果方面，本研究明確了CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能的多方面影響，包括嗓音聲學(xué)參數(shù)、電聲門圖參數(shù)、最長發(fā)聲時間、頻閃喉鏡下的聲帶振動特征以及患者的主觀感受等。而前人研究可能由于研究方法和樣本的限制，對這些影響的揭示不夠全面和深入。例如，有些研究可能只關(guān)注了切除前聯(lián)合對嗓音聲學(xué)參數(shù)的影響，而忽略了對電聲門圖參數(shù)、聲帶振動特征等方面的研究。本研究通過全面的評估和深入的分析，更詳細(xì)地闡述了切除前聯(lián)合對嗓音功能的影響機(jī)制，為臨床治療和康復(fù)提供了更豐富、更有價值的參考依據(jù)。七、結(jié)論與展望7.1研究主要結(jié)論總結(jié)本研究通過全面、系統(tǒng)的主客觀評估方法，對CO?激光切除聲帶前聯(lián)合后對嗓音功能的影響進(jìn)行了深入探究，得出以下主要結(jié)論：CO?激光切除聲帶前聯(lián)合對嗓音功能產(chǎn)生了顯著的負(fù)面影響。在嗓音聲學(xué)分析方面，切除前聯(lián)合組的基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、噪聲能量比（NNE）等參數(shù)與未切除前聯(lián)合組和正常對照組相比，均存在明顯差異。其中，基頻降低，表明聲帶振動頻率下降，聲音音調(diào)變低；基頻微擾和振幅微擾增加，說明聲帶振動的穩(wěn)定性和一致性受到破壞，聲音變得粗糙、不連貫；噪聲能量比升高，意味著嗓音信號中的噪聲成分增加，聲音質(zhì)量下降。這些變化嚴(yán)重影響了患者聲音的清晰度和自然度，使患者在日常交流中面臨諸多困難。電聲門圖檢查結(jié)果顯示，切除前聯(lián)合組的閉合商（CQ）、開放商（OQ）和接觸率（CR）與其他兩組相比，也有顯著差異。閉合商降低，表明聲帶閉合時間縮短，聲門閉合不全，導(dǎo)致氣流泄漏，影響聲音的響度和清晰度；開放商改變，說明聲帶開放時間與整個振動周期的比例異常，干擾了聲帶的正常振動模式；接觸率降低，進(jìn)一步證實了聲帶閉合不充分，實際接觸時間減少，對聲音的產(chǎn)生和傳播產(chǎn)生負(fù)面影響。這些變化使得患者發(fā)聲更加費力，且聲音的質(zhì)量和穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響。最長發(fā)聲時間（MPT）測定結(jié)果表明，切除前聯(lián)合組的MPT明顯縮短，這意味著患者的呼吸支持能力和發(fā)聲耐力下降。切除前聯(lián)合后，聲帶的功能受到較大影響，發(fā)聲時需要消耗更多的能量，同時呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)性也受到干擾，導(dǎo)致患者難以長時間保持穩(wěn)定的發(fā)聲。例如，在進(jìn)行較長篇幅的講話或唱歌時，患者會明顯感到力不從心，無法像術(shù)前那樣持續(xù)發(fā)聲，這對患者的日常生活和社交活動造成了很大的限制。頻閃喉鏡檢查直觀地顯示了切除前聯(lián)合對聲帶振動特征的破壞。聲帶振動對稱性異常、振幅減小、黏膜波減弱或消失以及聲門閉合不全等現(xiàn)象，都表明切除前聯(lián)合破壞了聲帶的正常結(jié)構(gòu)和功能。聲帶振動對稱性異常使得兩側(cè)聲帶無法同步振動，導(dǎo)致聲音產(chǎn)生抖動和不穩(wěn)定感；振幅減小使得聲音的響度降低，聽起來更加微弱；黏膜波減弱或消失說明聲帶黏膜及黏膜下組織的正常結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，影響了聲帶的振動特性和聲音的產(chǎn)生；聲門閉合不全則導(dǎo)致氣流泄漏，聲音變得嘶啞、氣息聲重。這些變化不僅影響了聲音的質(zhì)量，還對患者的心理健康產(chǎn)生了負(fù)面影響，使患者產(chǎn)生自卑、焦慮等情緒。嗓音障礙指數(shù)-10（VHI-10）評估表評分結(jié)果顯示，切除前聯(lián)合組患者對自身嗓音障礙的主觀感受更為嚴(yán)重。從功能維度來看，患者在日常生活交流中遇到了諸多困難，如聲音嘶啞、低沉，別人難以聽清，在嘈雜環(huán)境中交流困難等，這嚴(yán)重影響了他們的社交和工作。在生理維度上，患者發(fā)聲時感到費力、氣短，嗓音不穩(wěn)定，這些身體上的不適進(jìn)一步加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。在情感維度，患者因為嗓音問題產(chǎn)生了焦慮、自卑等負(fù)面情緒，對自身的身體形象和社交能力產(chǎn)生了懷疑，嚴(yán)重影響了他們的心理健康和生活質(zhì)量。手術(shù)技巧、病變范圍以及患者自身因素如年齡和身體狀況等，均對嗓音功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。手術(shù)技巧熟練、精準(zhǔn)的醫(yī)生能夠在手術(shù)中最大程度地減少對周圍正常組織的損傷，從而有利于術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)。病變范圍較小的患者，手術(shù)切除對聲帶整體結(jié)構(gòu)和功能的破壞相對較小，術(shù)后嗓音功能恢復(fù)的潛力較大。而年齡較大、身體狀況較差的患