2025年手術(shù)部位識別、標(biāo)識工作流程圖及制度試卷教案手術(shù)部位識別與標(biāo)識工作是保障患者手術(shù)安全的核心環(huán)節(jié)，貫穿于術(shù)前評估、標(biāo)識實(shí)施、術(shù)中核查及術(shù)后記錄全流程。其核心目標(biāo)是通過標(biāo)準(zhǔn)化操作，最大限度降低手術(shù)部位錯誤風(fēng)險，確?；颊甙踩Ｒ韵聫墓ぷ髁鞒獭⒅贫纫?guī)范、考核試卷及教案設(shè)計四部分展開詳細(xì)說明。一、手術(shù)部位識別與標(biāo)識工作流程（一）術(shù)前評估階段（手術(shù)前1-3日）1.主刀醫(yī)生責(zé)任：主刀醫(yī)生需在術(shù)前完成患者病史、影像學(xué)資料（如CT、MRI、X線片）及體表特征的全面評估，明確手術(shù)部位及范圍。對于涉及雙側(cè)、多部位或?qū)ΨQ器官（如腎臟、乳房、肢體）的手術(shù)，需在病歷中詳細(xì)標(biāo)注“左側(cè)/右側(cè)”“近端/遠(yuǎn)端”等具體定位信息；對于復(fù)雜手術(shù)（如脊柱內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換），需結(jié)合影像學(xué)標(biāo)記（如克氏針定位、體表劃線）輔助確認(rèn)。2.患者及家屬溝通：主刀醫(yī)生需在術(shù)前談話中向患者（意識清醒者）或授權(quán)家屬明確告知手術(shù)部位，使用通俗語言（如“您的右膝需要置換”而非“患側(cè)”）描述，并獲取患者主動參與確認(rèn)的承諾。對于兒童、意識障礙或語言障礙患者，需聯(lián)合家屬、監(jiān)護(hù)人或陪同人員共同確認(rèn)，必要時通過肢體指示（如讓患者指向疼痛部位）輔助溝通。3.護(hù)理評估與記錄：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前訪視時，需核對病歷、影像學(xué)報告與患者體表信息是否一致，重點(diǎn)關(guān)注：①患者姓名、住院號、手術(shù)名稱是否匹配；②手術(shù)部位描述是否具體（如“右肺上葉”而非“右肺”）；③患者或家屬是否知曉并確認(rèn)手術(shù)部位（需在護(hù)理記錄中注明“患者確認(rèn)手術(shù)部位為右膝”或“家屬代患者確認(rèn)手術(shù)部位為左腎”）。（二）手術(shù)部位標(biāo)識實(shí)施階段（手術(shù)當(dāng)日/術(shù)前2小時內(nèi)）1.標(biāo)識工具與規(guī)范：標(biāo)識需使用不易擦除的記號筆（推薦黑色或藍(lán)色，避免與皮膚顏色混淆），在手術(shù)部位體表直接標(biāo)記。標(biāo)記位置應(yīng)選擇手術(shù)區(qū)域中心或緊鄰區(qū)域（如甲狀腺手術(shù)標(biāo)記“√”于頸前手術(shù)切口位置；下肢手術(shù)標(biāo)記“√”于擬切口近端1cm處），禁止僅標(biāo)記“非手術(shù)側(cè)”（如“左”腿手術(shù)禁止僅標(biāo)記“右”腿為“×”）。對于無法直接標(biāo)記的部位（如口腔、會陰部），需在病歷中繪圖說明并由主刀醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士雙人簽字確認(rèn)。2.雙人核對與確認(rèn)：標(biāo)識由主刀醫(yī)生或第一助手實(shí)施，實(shí)施后需由責(zé)任護(hù)士雙人核對。核對內(nèi)容包括：①標(biāo)識位置與病歷、影像學(xué)資料是否一致；②患者或家屬是否認(rèn)可（意識清醒患者需口頭確認(rèn)“這是我要手術(shù)的地方”；昏迷患者需家屬點(diǎn)頭確認(rèn)）；③標(biāo)識是否清晰、不易脫落（用酒精擦拭測試，若褪色需重新標(biāo)記）。核對完成后，護(hù)士需在《手術(shù)患者安全核查表》“手術(shù)部位標(biāo)識”欄簽字，主刀醫(yī)生在病歷中記錄“手術(shù)部位已標(biāo)識，患者/家屬確認(rèn)無誤”。（三）術(shù)中核查階段（麻醉前、手術(shù)開始前）1.麻醉前三方核對：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士組成核查小組，共同確認(rèn)：①患者身份（姓名、住院號、年齡）；②手術(shù)部位（查看體表標(biāo)識、病歷、影像學(xué)資料）；③患者體位與手術(shù)部位是否匹配（如側(cè)臥位時需確認(rèn)術(shù)側(cè)在上，約束帶未遮擋標(biāo)識）。若發(fā)現(xiàn)標(biāo)識模糊或移位，需暫停流程，重新標(biāo)記并核對。2.手術(shù)開始前最終確認(rèn)：手術(shù)切口消毒前，主刀醫(yī)生需再次向全體手術(shù)團(tuán)隊（包括器械護(hù)士、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士）口頭陳述：“患者×××，手術(shù)部位為××（如右髖關(guān)節(jié)），手術(shù)方式為××（如人工關(guān)節(jié)置換），請確認(rèn)?！比w成員逐一回應(yīng)確認(rèn)后，方可開始消毒鋪巾。對于急診手術(shù)（如開放性骨折），若術(shù)前未完成標(biāo)識，主刀醫(yī)生需在進(jìn)入手術(shù)室后立即標(biāo)記，由巡回護(hù)士拍照留存（照片存入電子病歷），并在《急診手術(shù)安全核查表》中注明“緊急標(biāo)識，已拍照確認(rèn)”。（四）術(shù)后記錄與總結(jié)階段1.術(shù)后記錄：主刀醫(yī)生在手術(shù)記錄中需明確記錄“手術(shù)部位與術(shù)前標(biāo)識一致（右膝），術(shù)中核對無誤”；巡回護(hù)士在護(hù)理記錄中記錄“手術(shù)部位標(biāo)識清晰，術(shù)中三方核對通過”。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)標(biāo)識與實(shí)際情況不符（如影像學(xué)提示左腎腫瘤但術(shù)前標(biāo)識為右腎），需立即暫停手術(shù)，啟動多學(xué)科會診（外科、影像科、患者家屬），重新確認(rèn)后在《手術(shù)安全事件報告表》中詳細(xì)記錄偏差原因及處理過程。2.質(zhì)量改進(jìn)反饋：手術(shù)室護(hù)士長每周匯總手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況，重點(diǎn)分析標(biāo)識不清、患者/家屬未參與確認(rèn)、急診手術(shù)標(biāo)識延遲等問題，形成《手術(shù)安全質(zhì)量周報》，提交醫(yī)院質(zhì)管辦。質(zhì)管辦每季度組織外科、麻醉、護(hù)理、影像科聯(lián)席會議，針對共性問題（如老年患者皮膚松弛導(dǎo)致標(biāo)識移位）制定改進(jìn)措施（如使用防水標(biāo)識貼、增加術(shù)前體位模擬），并納入下季度培訓(xùn)重點(diǎn)。二、手術(shù)部位識別與標(biāo)識制度規(guī)范（一）核心制度要求1.三級責(zé)任制度：主刀醫(yī)生為第一責(zé)任人（負(fù)責(zé)評估、標(biāo)識、術(shù)中最終確認(rèn)）；責(zé)任護(hù)士為第二責(zé)任人（負(fù)責(zé)術(shù)前訪視核對、標(biāo)識監(jiān)督、核查記錄）；麻醉醫(yī)生為第三責(zé)任人（麻醉前參與三方核對，發(fā)現(xiàn)問題立即叫停）。2.“雙核對”原則：所有手術(shù)（包括門診小手術(shù)、介入治療）必須執(zhí)行“病歷-患者-標(biāo)識”三對照；涉及雙側(cè)器官、多部位手術(shù)必須執(zhí)行“主刀醫(yī)生-責(zé)任護(hù)士”雙人核對。3.患者參與制度：意識清醒患者必須主動參與手術(shù)部位確認(rèn)（口頭或肢體表示），禁止僅由家屬代確認(rèn)（昏迷、兒童等特殊情況除外，但需家屬簽署《手術(shù)部位確認(rèn)知情同意書》）。（二）操作規(guī)范細(xì)則1.標(biāo)識禁忌：禁止在患者隱私部位（如會陰部、乳房）以外的區(qū)域過度標(biāo)記（如大范圍劃線）；禁止使用易褪色筆（如紅色水彩筆）；禁止在消毒后重新標(biāo)記（避免污染術(shù)區(qū)）。2.特殊情形處理：①肥胖患者：需用手觸診定位（如觸診肋間隙確認(rèn)胸腔手術(shù)部位）并聯(lián)合B超定位；②嬰幼兒：使用無刺激記號筆（如兒童安全馬克筆），標(biāo)記后用無菌敷貼覆蓋保護(hù)；③體表有陳舊性標(biāo)識（如既往手術(shù)疤痕）：需用不同顏色筆（如紅色）覆蓋原標(biāo)識并標(biāo)注“新手術(shù)部位”。3.緊急情況處理：急診手術(shù)需在進(jìn)入手術(shù)室10分鐘內(nèi)完成標(biāo)識（如創(chuàng)傷患者需先止血時，可由主刀醫(yī)生口述部位，巡回護(hù)士用無菌記號筆在消毒鋪巾上標(biāo)記“√右小腿”，術(shù)后補(bǔ)記）；急救手術(shù)（如心臟驟?；颊唛_胸）無法標(biāo)識時，需由主刀醫(yī)生向團(tuán)隊口頭明確部位（“胸骨正中切口”），術(shù)后24小時內(nèi)補(bǔ)錄標(biāo)識過程。（三）監(jiān)督與考核機(jī)制1.日常監(jiān)督：手術(shù)室設(shè)立專職安全督導(dǎo)員，每日抽查3-5臺手術(shù)的標(biāo)識執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查：①標(biāo)識是否符合規(guī)范（位置、顏色、清晰度）；②三方核對記錄是否完整；③患者/家屬參與確認(rèn)是否留存證據(jù)（護(hù)理記錄或錄音）。2.定期考核：醫(yī)院每季度組織“手術(shù)部位安全”專項(xiàng)考核，考核對象包括外科醫(yī)生（占比40%）、護(hù)士（占比40%）、麻醉醫(yī)生（占比20%）?？己藘?nèi)容涵蓋流程記憶（如三方核對步驟）、情景判斷（如“患者意識不清時如何確認(rèn)部位”）、實(shí)操演練（模擬為肥胖患者標(biāo)記右下腹手術(shù)部位）。3.獎懲措施：連續(xù)3個月無標(biāo)識錯誤的科室，授予“手術(shù)安全示范科室”；因標(biāo)識錯誤導(dǎo)致手術(shù)部位偏差（如左腎切除為右腎）的責(zé)任醫(yī)生，扣除當(dāng)月績效20%并暫停主刀資格1個月；護(hù)士未履行核對職責(zé)導(dǎo)致錯誤的，納入個人不良事件記錄并重新培訓(xùn)。三、手術(shù)部位識別與標(biāo)識制度試卷（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.手術(shù)部位標(biāo)識應(yīng)使用（）A.紅色水彩筆B.黑色不可擦除記號筆C.藍(lán)色圓珠筆D.患者指甲劃刻答案：B2.對于雙側(cè)腎臟手術(shù)，正確的標(biāo)識方式是（）A.在非手術(shù)側(cè)標(biāo)記“×”B.在手術(shù)側(cè)標(biāo)記“√左腎”C.僅在病歷中記錄“左腎”D.由護(hù)士單獨(dú)完成標(biāo)識答案：B3.急診手術(shù)未完成術(shù)前標(biāo)識時，應(yīng)（）A.直接開始手術(shù)B.主刀醫(yī)生口述部位，護(hù)士在鋪巾上標(biāo)記C.延遲手術(shù)至標(biāo)識完成D.僅核對病歷即可答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.手術(shù)部位三方核對的參與人員包括（）A.主刀醫(yī)生B.麻醉醫(yī)生C.器械護(hù)士D.巡回護(hù)士答案：ABD2.患者參與手術(shù)部位確認(rèn)的方式包括（）A.口頭確認(rèn)“這是我要手術(shù)的地方”B.意識障礙患者由家屬點(diǎn)頭確認(rèn)C.兒童患者指向疼痛部位D.昏迷患者無需確認(rèn)答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10分）1.消毒后發(fā)現(xiàn)標(biāo)識模糊，可直接在消毒區(qū)域內(nèi)重新標(biāo)記。（）答案：×（消毒后禁止重新標(biāo)記，需暫停流程，重新消毒鋪巾后標(biāo)記）2.肥胖患者手術(shù)部位標(biāo)識只需參考影像學(xué)資料，無需觸診。（）答案：×（需觸診結(jié)合影像學(xué)）四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述手術(shù)開始前最終確認(rèn)的流程。答案：主刀醫(yī)生向全體手術(shù)團(tuán)隊口頭陳述患者姓名、手術(shù)部位及方式，團(tuán)隊成員逐一回應(yīng)確認(rèn)后開始消毒鋪巾。2.列出3種特殊患者的手術(shù)部位確認(rèn)方法（如兒童、意識障礙、急診患者）。答案：兒童：指向疼痛部位+家屬確認(rèn)；意識障礙：家屬簽字確認(rèn)+影像學(xué)定位；急診：鋪巾上標(biāo)記+術(shù)后補(bǔ)記。五、案例分析題（25分）案例：患者張某，68歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛10年”入院，擬行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前訪視時，患者因聽力障礙未聽清護(hù)士講解，家屬代簽確認(rèn)。手術(shù)當(dāng)日，主刀醫(yī)生用紅色記號筆在患者左腿標(biāo)記“√”（誤將左右記反），巡回護(hù)士核對時僅查看病歷（記錄為右膝），未檢查體表標(biāo)識。手術(shù)開始前，麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體位為左側(cè)在上（正常右膝手術(shù)應(yīng)右側(cè)在上），立即叫停。問題：1.指出案例中存在的5處錯誤；2.提出改進(jìn)措施。答案：錯誤：①家屬代簽未確認(rèn)患者參與；②使用紅色記號筆；③主刀醫(yī)生標(biāo)記錯誤；④護(hù)士未核對體表標(biāo)識；⑤體位與手術(shù)部位不匹配未提前發(fā)現(xiàn)。改進(jìn)措施：①為聽力障礙患者使用大字版確認(rèn)單+家屬輔助溝通；②統(tǒng)一使用黑色記號筆；③主刀醫(yī)生標(biāo)記后護(hù)士需對比病歷與體表；④體位擺放后三方核對部位與體位。四、手術(shù)部位識別與標(biāo)識教案設(shè)計一、教學(xué)目標(biāo)1.知識目標(biāo)：掌握手術(shù)部位標(biāo)識的操作流程、制度規(guī)范及特殊情形處理；2.能力目標(biāo)：能獨(dú)立完成手術(shù)部位標(biāo)識、三方核對及緊急情況應(yīng)對；3.態(tài)度目標(biāo)：強(qiáng)化“患者安全第一”意識，養(yǎng)成主動核對、患者參與的職業(yè)習(xí)慣。二、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)-重點(diǎn)：三方核對流程、標(biāo)識規(guī)范、特殊患者確認(rèn)方法；-難點(diǎn)：急診手術(shù)、意識障礙患者的快速準(zhǔn)確確認(rèn)，團(tuán)隊協(xié)作中的溝通技巧。三、教學(xué)方法采用“理論講解+視頻示教+模擬演練+案例討論”四步教學(xué)法，結(jié)合情景模擬增強(qiáng)實(shí)操能力。四、教學(xué)過程（90分鐘）1.理論講解（20分鐘）-播放《手術(shù)部位錯誤案例》視頻（3分鐘），引出主題；-講解核心流程（術(shù)前評估-標(biāo)識實(shí)施-術(shù)中核對-術(shù)后記錄），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“雙核對”“患者參與”原則；-解讀制度規(guī)范（三級責(zé)任、標(biāo)識禁忌、監(jiān)督考核），結(jié)合《患者安全目標(biāo)》說明重要性。2.視頻示教（15分鐘）-播放標(biāo)準(zhǔn)操作視頻（5分鐘）：展示清醒患者、兒童患者、急診患者的標(biāo)識全過程；-播放錯誤案例視頻（5分鐘）：如標(biāo)識顏色錯誤、未核對體位、家屬代簽未確認(rèn)患者；-教師總結(jié)視頻中的關(guān)鍵細(xì)節(jié)（如記號筆選擇、三方核對話術(shù)）。3.模擬演練（35分鐘）-分組練習(xí)（每組4人，分別扮演主刀醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬）：-場景1：65歲清醒患者（右髖關(guān)節(jié)置換），需患者口頭確認(rèn)+護(hù)士核對；-場景2：3歲兒童（左前臂骨折），需兒童指向患處+家屬簽字；-場景3：昏迷患者（右腦出血），需家屬確認(rèn)+影像學(xué)定位+標(biāo)記后拍照；-教師巡回指導(dǎo)，