2025年病歷書寫基本規(guī)范試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，須經(jīng)手術(shù)者審閱簽名？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)5.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)6.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是？A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙線刪除并簽名C.直接涂黑修改D.撕頁(yè)重寫7.患者入院后，書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，至少每幾小時(shí)記錄一次？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日9.住院志中“主訴”的書寫要求是？A.簡(jiǎn)明扼要，用患者自己的語(yǔ)言，一般不超過(guò)20字B.詳細(xì)描述癥狀，可超過(guò)50字C.僅記錄疾病診斷名稱D.包含實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，其修改痕跡、操作時(shí)間和操作人員信息須保存至少幾年？A.3年B.5年C.10年D.永久11.關(guān)于手術(shù)同意書的簽署，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.由患者本人簽署，患者不具備完全民事行為能力時(shí)由其法定代理人簽署B(yǎng).患者因病無(wú)法簽字時(shí)，可由授權(quán)的近親屬簽署，需注明授權(quán)關(guān)系C.為搶救患者，在法定代理人或近親屬無(wú)法及時(shí)簽署時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立簽署手術(shù)同意書12.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)13.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后幾小時(shí)內(nèi)書寫？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)14.關(guān)于病歷中的日期書寫，正確的格式是？A.2023年3月5日B.23-03-05C.2023/03/05D.以上均可15.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力的，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署；患者因病無(wú)法簽字的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽署；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由誰(shuí)批準(zhǔn)后實(shí)施？A.經(jīng)治醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人D.護(hù)士長(zhǎng)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水D.計(jì)算機(jī)打印的病歷需符合格式要求，并有書寫者手寫簽名2.入院記錄的內(nèi)容包括？A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史D.體格檢查、輔助檢查、初步診斷3.首次病程記錄的內(nèi)容包括？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見4.日常病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者的病情變化及證候演變情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.所采取的診療措施及效果5.以下哪些病歷記錄需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名？A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄6.病歷中禁止使用的術(shù)語(yǔ)包括？A.血壓偏高B.大致正常C.神清D.患者自述“胸痛”7.關(guān)于電子病歷的說(shuō)法正確的是？A.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力B.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備患者診療信息和行政管理信息的收集、存儲(chǔ)等功能C.電子病歷可以修改，但需保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間和修改人D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員可單獨(dú)書寫電子病歷8.死亡記錄的內(nèi)容包括？A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）D.死亡原因、死亡診斷9.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括？A.患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)B.手術(shù)名稱、目的C.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)D.患者或授權(quán)人簽名、醫(yī)師簽名10.以下哪些情況屬于病歷書寫不規(guī)范？A.上級(jí)醫(yī)師未在48小時(shí)內(nèi)審核簽名B.缺頁(yè)、挖補(bǔ)、剪貼C.主觀臆造檢查結(jié)果D.未使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫可以使用藍(lán)圓珠筆或鉛筆。（）2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）4.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，用規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)，避免使用患者的口語(yǔ)化描述。（）5.手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。（）6.電子病歷可以通過(guò)數(shù)據(jù)接口導(dǎo)出，但需確保導(dǎo)出過(guò)程可追溯。（）7.患者姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目可以簡(jiǎn)寫或使用代號(hào)。（）8.病危患者的病程記錄至少每24小時(shí)記錄1次。（）9.輸血治療同意書需由經(jīng)治醫(yī)師和患者或授權(quán)人雙方簽名。（）10.門診病歷可以隨意由患者自行保管，無(wú)需歸檔。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.列舉5項(xiàng)病歷書寫中“客觀、真實(shí)”原則的具體體現(xiàn)。3.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查記錄的內(nèi)容及簽署要求。4.說(shuō)明病歷修改的規(guī)范流程及注意事項(xiàng)。5.舉例說(shuō)明“主訴”的正確書寫方式（至少2例）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月8日10:00急診入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某接診后，未及時(shí)書寫病歷，于當(dāng)日16:00補(bǔ)記門急診病歷，記錄中主訴為“胸痛”，現(xiàn)病史描述為“患者今天早上感覺(jué)胸口不舒服”，未記錄生命體征；首次病程記錄由李某獨(dú)立完成，未經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審核簽名，記錄時(shí)間為入院后9小時(shí)；住院期間，主管醫(yī)師王某修改病歷時(shí)，直接涂黑錯(cuò)誤內(nèi)容并修改，未簽名；患者因藥物過(guò)敏出現(xiàn)皮疹，病歷中未記錄過(guò)敏史；手術(shù)記錄由第一助手書寫，未注明手術(shù)者審閱簽名。問(wèn)題：指出上述病歷書寫中的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確做法。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，住院醫(yī)師趙某于2023年11月5日14:00為患者陳某（女，32歲）書寫入院記錄，記錄中主訴為“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1天”；現(xiàn)病史詳細(xì)描述了疼痛部位、性質(zhì)、誘因及既往治療情況；體格檢查記錄了生命體征、腹部壓痛（+）；輔助檢查包括血常規(guī)（WBC12×10?/L）、胃鏡報(bào)告（胃竇部潰瘍）；初步診斷為“胃潰瘍”。上級(jí)醫(yī)師張某于11月6日15:00審核并簽名。病程記錄顯示，患者11月5日18:00出現(xiàn)嘔血，趙某于11月6日09:00補(bǔ)記該病情變化，未注明補(bǔ)記時(shí)間；11月7日患者死亡，死亡記錄由趙某書寫，未在死亡后72小時(shí)內(nèi)完成。問(wèn)題：指出上述病歷中的規(guī)范要點(diǎn)及存在的問(wèn)題，并提出整改建議。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.D5.D6.B7.B8.B9.A10.B11.D12.A13.A14.A15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.AB7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×（需使用藍(lán)黑或碳素墨水）2.√3.×（應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）4.×（主訴可用患者口語(yǔ)化描述，但需簡(jiǎn)明）5.√6.√7.×（需完整記錄）8.×（病?；颊咧辽倜?小時(shí)記錄1次）9.√10.×（門診病歷需歸檔管理）四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論：列出初步診斷及診斷依據(jù)，與相似疾病進(jìn)行鑒別并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及注意事項(xiàng)。書寫要求：入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽名。2.①現(xiàn)病史需按時(shí)間順序真實(shí)記錄癥狀發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過(guò)，避免主觀推斷；②體格檢查應(yīng)記錄實(shí)際陽(yáng)性體征，不得遺漏或編造；③輔助檢查結(jié)果需引用原始報(bào)告數(shù)據(jù)，注明檢查時(shí)間及機(jī)構(gòu)；④搶救記錄需精確到分鐘，記錄具體措施及患者反應(yīng)；⑤過(guò)敏史應(yīng)明確記錄藥物、食物等過(guò)敏原及反應(yīng)，避免“無(wú)過(guò)敏史”的籠統(tǒng)表述。3.手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容包括：患者身份（姓名、性別、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中用藥及耗材、患者交接內(nèi)容等。簽署要求：由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對(duì)并簽名，確保全程無(wú)遺漏。4.規(guī)范流程：①發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨；②修改后在修改處簽名并注明修改時(shí)間；③上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師記錄時(shí)，應(yīng)在修改內(nèi)容旁簽名并注明關(guān)系（如“修改/審核：張某某”）；④電子病歷修改需保留原記錄版本，顯示修改人、時(shí)間及修改內(nèi)容。注意事項(xiàng)：禁止刮、粘、涂等方式掩蓋原記錄；同一頁(yè)修改不超過(guò)3處（特殊情況需說(shuō)明）；需保持病歷的連續(xù)性和完整性。5.示例：①“活動(dòng)后心悸、氣促3個(gè)月，加重伴雙下肢水腫1周”（癥狀+時(shí)間，符合患者主訴邏輯）；②“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，再發(fā)伴發(fā)熱3天”（慢性病史+急性加重，時(shí)間明確）；③“突發(fā)頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”（癥狀特點(diǎn)+持續(xù)時(shí)間，符合急診主訴要求）。五、案例分析題案例1錯(cuò)誤及整改：①門急診病歷補(bǔ)記超時(shí)：李某應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)（10月8日16:00前）補(bǔ)記，實(shí)際16:00補(bǔ)記雖未超，但記錄內(nèi)容不完整，需補(bǔ)充生命體征（如BP、HR、R等）。②主訴書寫不規(guī)范：主訴應(yīng)為“突發(fā)胸痛2小時(shí)”，原記錄“胸痛”未體現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)。③首次病程記錄未及時(shí)審核：需在入院8小時(shí)內(nèi)（10月8日18:00前）由上級(jí)醫(yī)師審核簽名，李某獨(dú)立完成不符合要求。④病歷修改方式錯(cuò)誤：王某應(yīng)劃雙線刪除原內(nèi)容，在旁簽名并注明修改時(shí)間，而非涂黑。⑤遺漏過(guò)敏史：需補(bǔ)充患者藥物過(guò)敏史（如具體藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)），并在病歷中用紅筆標(biāo)注。⑥手術(shù)記錄簽名不全：第一助手書寫后必須由手術(shù)者審閱并簽名，需補(bǔ)簽。案例2規(guī)范要點(diǎn)及問(wèn)題：規(guī)范要點(diǎn)：①主訴符合“癥狀+時(shí)間”要求（“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1天”）；②現(xiàn)病史描述詳細(xì)（疼痛部位、性質(zhì)、誘因等）；③輔助檢查引用具體數(shù)據(jù)（WBC12×10?/L）；④上級(jí)醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)（