2025年病歷書寫規(guī)范試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成，但對(duì)急診患者因搶救未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于入院記錄的書寫要求，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？（）A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等C.現(xiàn)病史中需詳細(xì)記錄發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及效果D.既往史中只需記錄與現(xiàn)病直接相關(guān)的疾病史4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，需記錄的內(nèi)容不包括（）。A.病情變化情況B.搶救時(shí)間和措施C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者家屬的情緒反應(yīng)5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保電子病歷的完整性、可靠性、時(shí)效性和安全性。A.電子簽名B.手寫簽名C.指紋識(shí)別D.密碼登錄6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.487.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需有手術(shù)者簽名確認(rèn)。A.手術(shù)者；6B.第一助手；12C.手術(shù)者；24D.麻醉醫(yī)師；248.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，下列哪項(xiàng)正確？（）A.上級(jí)醫(yī)師可直接修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，無(wú)需簽名B.錯(cuò)字可用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除C.修改時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨D.已完成錄入打印的病歷可隨意修改9.住院志的書寫形式不包括（）。A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.門診病歷10.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.患者近親屬C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人D.經(jīng)治醫(yī)師二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于首次病程記錄核心內(nèi)容的有（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)2.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的要求，正確的是（）。A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄每周至少2次C.查房記錄需記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱D.內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情的分析、診斷依據(jù)、進(jìn)一步檢查及治療意見(jiàn)3.電子病歷的基本規(guī)范包括（）。A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷一致C.電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后不得修改D.電子病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)錄入4.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）。A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱B.患者入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷C.討論意見(jiàn)D.記錄者簽名5.門（急）診病歷的內(nèi)容包括（）。A.門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）B.病歷記錄C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果D.醫(yī)療費(fèi)用清單三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，但需注明補(bǔ)記時(shí)間。（）3.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)的記錄，需三方簽名確認(rèn)。（）4.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制。（）5.患者出院后，住院病歷由病案管理部門按規(guī)定排序、裝訂、歸檔，任何人不得隨意調(diào)整順序或抽取、添加病歷資料。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.簡(jiǎn)述搶救記錄的內(nèi)容及完成時(shí)限。3.簡(jiǎn)述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及歸檔要求。4.簡(jiǎn)述死亡病例討論的組織要求及記錄內(nèi)容。五、案例分析題（23分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。急診醫(yī)師王某接診后，未立即書寫病歷，于12:30補(bǔ)記急診病歷，記錄中未注明補(bǔ)記時(shí)間；入院后，住院醫(yī)師李某于10月15日18:00完成首次病程記錄，內(nèi)容僅包括“主訴：突發(fā)胸痛2小時(shí)；現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)胸痛，未處理；初步診斷：冠心??？”；10月16日9:00，主治醫(yī)師趙某查房，未在病歷中記錄查房意見(jiàn)；10月17日患者因搶救無(wú)效死亡，死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師劉某于10月18日10:00完成，未注明死亡時(shí)間，且無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名。問(wèn)題：請(qǐng)指出該病歷書寫中存在的5處不規(guī)范之處，并說(shuō)明依據(jù)（需引用具體規(guī)范條款）。參考答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.答案：D解析：既往史需記錄患者過(guò)去的健康狀況和疾病史，包括急慢性傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等，并非僅記錄與現(xiàn)病直接相關(guān)的疾病史。4.答案：D解析：搶救記錄需記錄病情變化情況、搶救時(shí)間和措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，患者家屬情緒反應(yīng)不屬于必須記錄內(nèi)容。5.答案：A解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供電子簽名功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷的有效管理。6.答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。7.答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。8.答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。9.答案：D解析：住院志包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，門診病歷屬于門急診病歷范疇。10.答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：首次病程記錄的核心內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）、診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)屬于日常病程記錄內(nèi)容。2.答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；查房記錄需記錄查房醫(yī)師姓名、職稱及對(duì)病情的分析、診療意見(jiàn)等。3.答案：ABC解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需嚴(yán)格管理復(fù)制功能，內(nèi)容與紙質(zhì)病歷一致，歸檔后不得修改；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員錄入的電子病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核、修改并電子簽名。4.答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄需包括討論日期、主持人及參加人員信息、患者診療經(jīng)過(guò)、死亡原因及診斷、討論意見(jiàn)、記錄者簽名等。5.答案：ABC解析：門（急）診病歷內(nèi)容包括首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，醫(yī)療費(fèi)用清單不屬于病歷內(nèi)容。三、判斷題1.√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.×解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，而非24小時(shí)。3.√解析：《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)安全核查需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方在麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對(duì)并簽名。4.×解析：病歷書寫日期和時(shí)間采用24小時(shí)制記錄，如“2023-10-1510:00”。5.√解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十條規(guī)定，患者出院后，住院病歷由病案管理部門按規(guī)定排序、裝訂、歸檔，任何單位或個(gè)人不得擅自調(diào)整、抽取或添加。四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求：核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行歸納總結(jié)；②擬診討論（鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，分析鑒別診斷的要點(diǎn)；③診療計(jì)劃：包括進(jìn)一步檢查、治療措施及注意事項(xiàng)。書寫要求：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容需重點(diǎn)突出、邏輯清晰；使用規(guī)范的疾病名稱和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；需經(jīng)治醫(yī)師手寫簽名（電子病歷需電子簽名）。2.搶救記錄的內(nèi)容及完成時(shí)限：內(nèi)容包括：①患者病情變化情況；②搶救時(shí)間（具體到分鐘）；③搶救措施（如用藥、手術(shù)、復(fù)蘇等）；④參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；⑤搶救過(guò)程中患者生命體征的變化；⑥搶救效果及后續(xù)處理意見(jiàn)。完成時(shí)限：因搶救未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及歸檔要求：主要區(qū)別：①存儲(chǔ)方式：電子病歷以電子數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)，需依賴電子信息系統(tǒng)；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)文件。②修改權(quán)限：電子病歷需通過(guò)系統(tǒng)授權(quán)修改，保留修改痕跡；紙質(zhì)病歷修改需劃雙線并簽名。③簽名方式：電子病歷采用電子簽名；紙質(zhì)病歷為手寫簽名。歸檔要求：電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后原則上不得修改；歸檔后的電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存于符合信息安全要求的存儲(chǔ)介質(zhì)中，定期備份；需與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，若僅以電子形式歸檔，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》關(guān)于長(zhǎng)期保存的要求。4.死亡病例討論的組織要求及記錄內(nèi)容：組織要求：死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成（特殊病例如尸檢病例可在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)進(jìn)行）；由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持；科室全體醫(yī)師、相關(guān)科室醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加。記錄內(nèi)容：①討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)；②主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；③患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及時(shí)間；④入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救過(guò)程）、死亡原因、死亡診斷；⑤討論意見(jiàn)（包括對(duì)診療過(guò)程的評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)、改進(jìn)措施等）；⑥記錄者簽名。五、案例分析題不規(guī)范之處及依據(jù)：1.急診病歷補(bǔ)記未注明補(bǔ)記時(shí)間依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。案例中急診醫(yī)師王某于12:30補(bǔ)記病歷時(shí)未注明補(bǔ)記時(shí)間，違反規(guī)范。2.首次病程記錄內(nèi)容不完整依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）、診療計(jì)劃。案例中首次病程記錄僅記錄主訴、現(xiàn)病史和初步診斷，未歸納病例特點(diǎn)、未進(jìn)行鑒別診斷、未制定診療計(jì)劃，內(nèi)容缺失。3.主治醫(yī)師查房未記錄查房意見(jiàn)依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括對(duì)病情的分析、診斷依據(jù)、進(jìn)一步