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2025年靜配中心配液錯(cuò)誤處理制度試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題(每題2分,共20題,計(jì)40分)1.靜配中心發(fā)生配液錯(cuò)誤后,首次口頭報(bào)告的責(zé)任主體是:A.配液護(hù)士B.核對(duì)護(hù)士C.值班組長(zhǎng)D.藥師答案:A(依據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》第37條,配液操作環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常時(shí),操作人應(yīng)立即停止操作并第一時(shí)間報(bào)告)2.某批次腸外營(yíng)養(yǎng)液因氯化鉀超量導(dǎo)致錯(cuò)誤,已通過(guò)物流系統(tǒng)發(fā)送至臨床科室但未使用,此時(shí)應(yīng)優(yōu)先執(zhí)行的處理步驟是:A.立即電話通知科室暫停使用B.啟動(dòng)召回流程并更換正確藥品C.填寫《配液錯(cuò)誤報(bào)告單》D.組織科室內(nèi)部討論分析答案:A(根據(jù)《靜配中心差錯(cuò)處理SOP》第4.2.1條,已發(fā)放未使用的錯(cuò)誤藥品需在5分鐘內(nèi)電話通知臨床暫停使用,避免誤輸)3.關(guān)于配液錯(cuò)誤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),以下屬于Ⅱ級(jí)(嚴(yán)重錯(cuò)誤)的是:A.溶媒種類錯(cuò)誤但未輸注B.頭孢類藥品皮試結(jié)果漏標(biāo)C.20%脂肪乳劑誤配為中長(zhǎng)鏈脂肪乳D.胰島素劑量多配0.5U已輸注答案:D(參考《醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,已造成患者不良影響的錯(cuò)誤屬于Ⅱ級(jí))4.配液錯(cuò)誤發(fā)生后,需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成電子系統(tǒng)《差錯(cuò)登記臺(tái)賬》的填寫?A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.4小時(shí)答案:B(靜配中心內(nèi)部制度規(guī)定,錯(cuò)誤發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)登記,確保信息可追溯)5.因藥品外觀相似導(dǎo)致的多西他賽與多柔比星混淆錯(cuò)誤,根本原因分析(RCA)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是:A.人員培訓(xùn)記錄B.藥品存放區(qū)域標(biāo)識(shí)C.雙人核對(duì)執(zhí)行情況D.信息系統(tǒng)提示功能答案:B(RCA應(yīng)聚焦系統(tǒng)因素,相似藥品未實(shí)施色標(biāo)管理或?qū)^(qū)存放是主要系統(tǒng)漏洞)6.對(duì)于已輸注錯(cuò)誤藥品的患者,靜配中心需配合臨床完成的核心工作是:A.提供錯(cuò)誤藥品的成分分析報(bào)告B.協(xié)助收集患者生命體征變化數(shù)據(jù)C.重新調(diào)配正確藥品并優(yōu)先配送D.以上均是答案:D(《患者安全目標(biāo)》要求,錯(cuò)誤發(fā)生后需提供藥品信息支持、配合臨床救治并保障正確用藥)7.配液間溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)故障導(dǎo)致某批次抗生素效價(jià)降低,此類錯(cuò)誤屬于:A.操作錯(cuò)誤B.設(shè)備/系統(tǒng)錯(cuò)誤C.管理錯(cuò)誤D.藥品質(zhì)量錯(cuò)誤答案:B(因設(shè)備故障引發(fā)的錯(cuò)誤歸類為設(shè)備/系統(tǒng)錯(cuò)誤)8.新入職護(hù)士獨(dú)立配液時(shí)發(fā)生劑量錯(cuò)誤,其直接責(zé)任主體是:A.帶教老師B.值班組長(zhǎng)C.本人D.藥學(xué)部主任答案:C(《護(hù)理人員分級(jí)授權(quán)管理制度》規(guī)定,獨(dú)立執(zhí)業(yè)護(hù)士需對(duì)自身操作承擔(dān)直接責(zé)任)9.配液錯(cuò)誤整改措施中,"將地西泮與咪達(dá)唑侖分開(kāi)放置于不同層流臺(tái)"屬于:A.培訓(xùn)措施B.流程優(yōu)化C.環(huán)境改進(jìn)D.制度完善答案:C(通過(guò)調(diào)整藥品存放位置減少混淆風(fēng)險(xiǎn),屬于環(huán)境改進(jìn)措施)10.關(guān)于錯(cuò)誤藥品報(bào)廢處理,正確的操作是:A.與醫(yī)療垃圾共同處理B.雙人核對(duì)后登記銷毀C.退回藥房重新調(diào)配D.由配液護(hù)士自行處理答案:B(《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求,錯(cuò)誤藥品需雙人核對(duì)登記后按醫(yī)療廢物處理流程銷毀)11.某科室反饋"今日接收的甲氨蝶呤溶液顏色異常",靜配中心應(yīng)首先:A.調(diào)取配液視頻監(jiān)控B.核查該批次配液記錄C.聯(lián)系臨床留樣送檢D.啟動(dòng)緊急召回程序答案:B(優(yōu)先核查配液記錄確認(rèn)是否為配制錯(cuò)誤,再?zèng)Q定后續(xù)處理)12.配液錯(cuò)誤分析會(huì)上,需重點(diǎn)討論的內(nèi)容不包括:A.錯(cuò)誤發(fā)生的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)B.涉事人員的個(gè)人背景C.現(xiàn)有流程的漏洞點(diǎn)D.可采取的預(yù)防措施答案:B(錯(cuò)誤分析應(yīng)聚焦系統(tǒng)問(wèn)題,避免針對(duì)個(gè)人)13.因信息系統(tǒng)藥品規(guī)格字段錯(cuò)誤導(dǎo)致的劑量錯(cuò)誤,整改措施應(yīng)包括:A.對(duì)配液護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)B.修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)字典C.增加人工核對(duì)頻次D.B+C答案:D(需同時(shí)修正系統(tǒng)數(shù)據(jù)并加強(qiáng)人工復(fù)核)14.關(guān)于"未執(zhí)行雙人核對(duì)"導(dǎo)致的錯(cuò)誤,責(zé)任認(rèn)定時(shí)應(yīng)關(guān)注:A.核對(duì)護(hù)士是否在崗B.核對(duì)流程是否書(shū)面化C.核對(duì)人員是否具備資質(zhì)D.以上均是答案:D(需綜合評(píng)估人員、流程、資質(zhì)等多維度因素)15.配液錯(cuò)誤后,需向藥學(xué)部提交的報(bào)告應(yīng)包含:A.錯(cuò)誤經(jīng)過(guò)描述B.患者影響評(píng)估C.整改措施計(jì)劃D.以上均需答案:D(《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求報(bào)告需包含事件經(jīng)過(guò)、影響及改進(jìn)方案)16.某批次化療藥物漏配,已發(fā)送至病房但未使用,此時(shí)正確的溝通方式是:A.由配液護(hù)士直接聯(lián)系病房護(hù)士B.由值班組長(zhǎng)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部通訊系統(tǒng)通知C.等待下一班次統(tǒng)一處理D.通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)發(fā)送通知答案:B(需由層級(jí)管理人員通過(guò)規(guī)范渠道通知,確保信息準(zhǔn)確)17.配液錯(cuò)誤應(yīng)急演練的頻率應(yīng)為:A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次答案:B(《患者安全目標(biāo)》要求高風(fēng)險(xiǎn)部門每季度至少開(kāi)展1次應(yīng)急演練)18.因藥品標(biāo)簽?zāi):龑?dǎo)致的錯(cuò)誤,預(yù)防措施應(yīng)優(yōu)先考慮:A.更換清晰標(biāo)簽的藥品供應(yīng)商B.配備放大鏡等輔助工具C.建立標(biāo)簽?zāi):幤返怯浿贫菵.A+C答案:D(需從源頭控制(更換供應(yīng)商)和過(guò)程管理(登記制度)雙管齊下)19.配液錯(cuò)誤處理中,"根本原因分析(RCA)"應(yīng)在錯(cuò)誤發(fā)生后多久完成?A.24小時(shí)B.3個(gè)工作日C.7個(gè)工作日D.15個(gè)工作日答案:C(《醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法》規(guī)定,重大事件RCA應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成)20.關(guān)于錯(cuò)誤信息的內(nèi)部通報(bào),正確的做法是:A.僅通知涉事部門B.在科室會(huì)議上匿名討論C.通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公開(kāi)所有細(xì)節(jié)D.只通報(bào)整改措施不涉及具體人員答案:B(需保護(hù)隱私,通過(guò)匿名討論分享經(jīng)驗(yàn))二、判斷題(每題1分,共10題,計(jì)10分)1.配液錯(cuò)誤發(fā)生后,若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng),可無(wú)需記錄。(×)(解析:所有錯(cuò)誤均需記錄,無(wú)論是否造成后果)2.因搶救患者緊急調(diào)配的藥品,可省略雙人核對(duì)流程。(×)(解析:緊急調(diào)配需執(zhí)行"雙人雙核對(duì)"特殊流程,不可省略)3.配液機(jī)器人故障導(dǎo)致的錯(cuò)誤,只需聯(lián)系設(shè)備科維修即可。(×)(解析:需同時(shí)評(píng)估故障期間配制的藥品質(zhì)量并召回)4.實(shí)習(xí)護(hù)士配液時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤,責(zé)任由帶教老師全部承擔(dān)。(×)(解析:帶教老師負(fù)主要管理責(zé)任,實(shí)習(xí)護(hù)士負(fù)操作責(zé)任)5.已輸注錯(cuò)誤藥品的患者,靜配中心需跟蹤記錄其72小時(shí)內(nèi)的臨床反應(yīng)。(√)(解析:《用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)指南》要求至少跟蹤72小時(shí))6.配液錯(cuò)誤分析時(shí),"工作繁忙"可作為根本原因。(×)(解析:根本原因應(yīng)是系統(tǒng)漏洞,如人員配置不足等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題)7.錯(cuò)誤藥品的空安瓿需保存至RCA完成后再處理。(√)(解析:需保留物證直至分析結(jié)束)8.配液間紫外線燈未按時(shí)更換導(dǎo)致的藥品污染,屬于管理錯(cuò)誤。(√)(解析:設(shè)備維護(hù)管理不到位屬于管理錯(cuò)誤)9.電子配液系統(tǒng)的"防呆提示"功能可替代人工核對(duì)。(×)(解析:系統(tǒng)提示是輔助手段,不可替代人工核對(duì))10.配液錯(cuò)誤整改措施實(shí)施后,需在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(√)(解析:《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法》要求1個(gè)月內(nèi)評(píng)價(jià)整改效果)三、簡(jiǎn)答題(每題5分,共6題,計(jì)30分)1.簡(jiǎn)述靜配中心配液錯(cuò)誤的定義及核心判定標(biāo)準(zhǔn)。答案:配液錯(cuò)誤指在靜脈用藥集中調(diào)配過(guò)程中,因操作、系統(tǒng)、管理等因素導(dǎo)致的與處方信息不符的配制結(jié)果。核心判定標(biāo)準(zhǔn)包括:①與處方的藥品名稱、劑量、溶媒、濃度、配制時(shí)間等關(guān)鍵信息不一致;②可能或已對(duì)患者造成安全風(fēng)險(xiǎn);③需啟動(dòng)錯(cuò)誤處理流程的異常事件。2.列舉配液錯(cuò)誤發(fā)生后的"黃金10分鐘"應(yīng)完成的關(guān)鍵操作。答案:①立即停止錯(cuò)誤操作(1分鐘內(nèi));②口頭報(bào)告值班組長(zhǎng)及藥師(2分鐘內(nèi));③確認(rèn)錯(cuò)誤藥品狀態(tài)(是否已發(fā)放、是否使用,3分鐘內(nèi));④通知相關(guān)臨床科室暫停使用(5分鐘內(nèi));⑤對(duì)已輸注患者啟動(dòng)初步救治支持(如聯(lián)系臨床醫(yī)護(hù),10分鐘內(nèi))。3.說(shuō)明"雙人核對(duì)"在配液錯(cuò)誤預(yù)防中的具體執(zhí)行要求。答案:①核對(duì)人員需具備獨(dú)立核對(duì)資質(zhì)(注冊(cè)護(hù)士/藥師);②核對(duì)內(nèi)容包括處方信息、藥品名稱/規(guī)格/數(shù)量、配制過(guò)程(如溶媒選擇、加藥順序)、標(biāo)簽打印內(nèi)容;③核對(duì)方式需"唱對(duì)"(核對(duì)者口述關(guān)鍵信息,操作者復(fù)述確認(rèn));④核對(duì)完成后雙人簽字確認(rèn),電子系統(tǒng)需記錄核對(duì)時(shí)間及人員。4.簡(jiǎn)述配液錯(cuò)誤根本原因分析(RCA)的6個(gè)關(guān)鍵步驟。答案:①組建RCA小組(包含配液、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)量管理人員);②事件回顧(通過(guò)監(jiān)控、記錄、訪談還原完整經(jīng)過(guò));③列出所有可能原因(人、機(jī)、料、法、環(huán));④篩選根本原因(使用魚(yú)骨圖/5Why法確定系統(tǒng)級(jí)因素);⑤制定整改措施(針對(duì)性解決根本原因);⑥措施效果追蹤(設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)并定期評(píng)估)。5.舉例說(shuō)明3種常見(jiàn)的配液錯(cuò)誤類型及其對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。答案:①藥品混淆錯(cuò)誤(如將"左氧氟沙星"誤為"莫西沙星"):預(yù)防措施為實(shí)施相似藥品色標(biāo)管理(如紅色標(biāo)簽區(qū)分)、設(shè)置專區(qū)存放、系統(tǒng)增加"相似藥品提醒"功能;②劑量錯(cuò)誤(如將100mg誤配為1000mg):預(yù)防措施為推行"劑量雙核查"(系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算+人工二次核對(duì))、使用劑量尺等輔助工具、高警示藥品單獨(dú)存放;③溶媒錯(cuò)誤(如頭孢曲松用葡萄糖溶媒配制):預(yù)防措施為建立"溶媒適宜性核查表"、系統(tǒng)預(yù)設(shè)溶媒限制、開(kāi)展溶媒配伍禁忌培訓(xùn)。6.闡述配液錯(cuò)誤處理中"非懲罰性原則"的具體體現(xiàn)及意義。答案:具體體現(xiàn):①錯(cuò)誤報(bào)告不與個(gè)人績(jī)效考核直接掛鉤;②分析重點(diǎn)聚焦系統(tǒng)問(wèn)題而非個(gè)人責(zé)任;③對(duì)主動(dòng)上報(bào)的人員給予鼓勵(lì);④保護(hù)報(bào)告者隱私(匿名記錄)。意義:消除員工顧慮,促進(jìn)錯(cuò)誤信息及時(shí)上報(bào);集中資源改進(jìn)系統(tǒng)漏洞,降低同類錯(cuò)誤復(fù)發(fā)率;構(gòu)建患者安全優(yōu)先的科室文化。四、案例分析題(20分)案例背景:某三級(jí)醫(yī)院靜配中心夜班(20:00-24:00)發(fā)生以下事件:20:30配液護(hù)士A(工作3年,獨(dú)立值班)接收兒科處方:"注射用頭孢曲松鈉1.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlqd"。20:40護(hù)士A從藥品柜取出頭孢曲松鈉(1.0g/支)和氯化鈉注射液(100ml/袋),未核對(duì)藥品效期。20:45護(hù)士A進(jìn)行加藥操作,將頭孢曲松鈉溶解后注入氯化鈉袋中,未執(zhí)行雙人核對(duì)(因核對(duì)護(hù)士B被臨時(shí)調(diào)派至急診配液)。20:50標(biāo)簽打印后,護(hù)士A發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽顯示"注射用頭孢曲松鈉0.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml",意識(shí)到可能加錯(cuò)劑量,但無(wú)法確定具體情況。20:55該批次液體已通過(guò)物流系統(tǒng)發(fā)送至兒科病房(距離靜配中心15分鐘路程)。21:00護(hù)士A報(bào)告值班組長(zhǎng)C,此時(shí)兒科反饋液體已接收但未使用。請(qǐng)結(jié)合配液錯(cuò)誤處理制度,回答以下問(wèn)題:1.分析該案例中存在的5個(gè)錯(cuò)誤環(huán)節(jié)(5分)。答案:①未核對(duì)藥品效期(可能使用過(guò)期藥品);②未執(zhí)行雙人核對(duì)(違反核心制度);③加藥后未及時(shí)核查劑量(操作后未自檢);④標(biāo)簽與實(shí)際配制不符時(shí)未立即攔截(發(fā)現(xiàn)異常未停止發(fā)放);⑤核對(duì)護(hù)士B臨時(shí)調(diào)派導(dǎo)致核對(duì)缺失(人員調(diào)配管理漏洞)。2.簡(jiǎn)述應(yīng)采取的緊急處理措施(8分)。答案:①立即電話聯(lián)系兒科病房(21:00-21:02),要求暫停使用該批次液體并原地封存;②啟動(dòng)召回流程(21:02-21:15),派專人取回錯(cuò)誤液體;③核查配制記錄及剩余藥品(21:15-21:30),確認(rèn)實(shí)際配制劑量(通過(guò)剩余藥粉稱重或溶液體積測(cè)量);④與臨床醫(yī)生溝通(21:30-21:45),評(píng)估錯(cuò)誤液體對(duì)患者的潛在影響(頭孢曲松0.5g與1.0g的劑量差異是否在安全范圍內(nèi));⑤重新調(diào)配正確液體(21:45-22:00),執(zhí)行雙人核對(duì)后優(yōu)先配送;⑥填寫《配液錯(cuò)誤報(bào)告單》(22:00前),記錄事件經(jīng)過(guò)、處理措施及患者信息;⑦通知藥學(xué)部及護(hù)理部(22:30前),報(bào)備事件詳情。3.提出3條針對(duì)性的整改措施(7分)。答案
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