2025年病歷書寫規(guī)范及病案管理培訓(xùn)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，計(jì)40分）1.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6B.8C.12D.24答案：B3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.2B.4C.6D.8答案：C4.電子病歷歸檔時(shí)間應(yīng)為患者出院后多久？A.3個(gè)工作日B.5個(gè)工作日C.7個(gè)工作日D.10個(gè)工作日答案：B5.手術(shù)同意書的簽署主體不包括以下哪項(xiàng)？A.患者本人（完全民事行為能力）B.患者授權(quán)的近親屬C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（患者昏迷且無近親屬在場）D.實(shí)習(xí)醫(yī)師答案：D6.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3B.5C.7D.10答案：C7.門診病歷的保存年限至少為？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B8.體溫單中，當(dāng)脈搏與體溫符號重疊時(shí)，正確的繪制方式是？A.以紅圈覆蓋脈搏符號B.以藍(lán)圈覆蓋體溫符號C.脈搏符號用紅筆，體溫用藍(lán)筆區(qū)分D.脈搏符號外畫紅圈答案：D9.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24B.48C.72D.96答案：B10.病案首頁中“主要診斷”的選擇原則是？A.患者入院治療的主要原因B.花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病C.對患者健康危害最大的疾病D.以上均是答案：D11.病程記錄中“日常病程記錄”的書寫頻率，病情穩(wěn)定的患者至少幾日記錄一次？A.1B.2C.3D.5答案：C12.輸血治療前，需簽署的文件是？A.手術(shù)同意書B.麻醉知情同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查同意書答案：C13.門（急）診病歷記錄中，搶救危重患者時(shí)，若記錄不能及時(shí)完成，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記？A.1B.2C.4D.6答案：D14.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能不包括？A.身份識別與權(quán)限管理B.修改痕跡保留C.自動(dòng)生成所有診斷D.數(shù)據(jù)存儲與備份答案：C15.病案歸檔前的整理步驟不包括？A.按順序排列病歷資料B.去除金屬物C.補(bǔ)打缺失的檢查報(bào)告D.直接密封保存答案：D16.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病案庫房的溫濕度要求是？A.溫度14-24℃，相對濕度45-60%B.溫度20-28℃，相對濕度30-40%C.溫度10-18℃，相對濕度60-70%D.溫度25-30℃，相對濕度50-60%答案：A17.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，需提供的證明不包括？A.患者身份證B.代理人身份證及授權(quán)委托書（患者委托他人）C.保險(xiǎn)公司工作人員需提供單位證明及工作證D.任意親屬的身份證答案：D18.住院病歷中“術(shù)前小結(jié)”應(yīng)在何時(shí)完成？A.手術(shù)前1日B.手術(shù)當(dāng)日C.手術(shù)后24小時(shí)D.入院時(shí)答案：A19.新生兒病歷中“出生記錄”應(yīng)在出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1B.2C.6D.24答案：C20.病案質(zhì)量評價(jià)中“丙級病歷”的判定標(biāo)準(zhǔn)是？A.存在3項(xiàng)及以上重度缺陷B.存在5項(xiàng)及以上輕度缺陷C.主要診斷遺漏D.無上級醫(yī)師簽名答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，計(jì)30分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.使用簡化字、通用外文縮寫答案：ABCD2.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史C.既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD3.手術(shù)安全核查的參與人員包括？A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.患者家屬答案：ABC4.病案質(zhì)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括？A.環(huán)節(jié)質(zhì)控（書寫過程中）B.終末質(zhì)控（歸檔前）C.缺陷管理（問題病歷整改）D.數(shù)據(jù)質(zhì)控（首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性）答案：ABCD5.電子病歷的保存要求包括？A.采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲介質(zhì)B.定期備份，防止丟失C.嚴(yán)格限制訪問權(quán)限D(zhuǎn).保存元數(shù)據(jù)（修改時(shí)間、修改人等）答案：ABCD6.死亡記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有？A.入院日期、入院情況B.診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄搶救過程）C.死亡原因、死亡時(shí)間D.家屬簽名答案：ABC7.門診病歷應(yīng)記錄的內(nèi)容包括？A.主訴、現(xiàn)病史B.必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果C.診斷及處理意見D.醫(yī)師簽名答案：ABCD8.病程記錄包括以下哪些內(nèi)容？A.上級醫(yī)師查房記錄B.會(huì)診記錄C.搶救記錄D.術(shù)前討論記錄答案：ABCD9.病案借閱的管理要求包括？A.嚴(yán)格審批流程，登記借閱人、時(shí)間、用途B.借閱時(shí)限一般不超過7個(gè)工作日C.借閱人需履行保密義務(wù)D.外單位借閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)答案：ABCD10.病歷中需要患者或家屬簽署的文件包括？A.手術(shù)同意書B.麻醉知情同意書C.特殊檢查（如胃鏡、CT增強(qiáng)）同意書D.輸血治療同意書答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，計(jì)10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。（）答案：√2.搶救記錄因緊急未及時(shí)書寫時(shí)，可在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)）3.電子病歷可以僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)件。（）答案：×（需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，確保長期可讀）4.手術(shù)同意書必須由患者本人簽署，若患者無行為能力，可由其近親屬簽署，無需醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。（）答案：×（無近親屬或近親屬無法及時(shí)簽署時(shí)，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)）5.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后7日內(nèi)完成，記錄需經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核。（）答案：√6.門診病歷保存年限不少于15年，住院病歷不少于30年。（）答案：√7.體溫單中，口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（）答案：√8.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄至少每周2次，主任醫(yī)師查房記錄至少每周1次。（）答案：√9.病案首頁中“主要診斷”應(yīng)選擇本次住院治療的主要疾病，原則上是本次住院對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病。（）答案：√10.病歷書寫中若出現(xiàn)錯(cuò)字，可用刮擦、涂改液修改，或直接覆蓋原字。（）答案：×（應(yīng)雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名）四、簡答題（每題5分，共6題，計(jì)30分）1.簡述病歷書寫的“六性”要求及其具體含義。答案：病歷書寫需符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”六性要求。-客觀：記錄內(nèi)容基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷；-真實(shí)：反映診療過程的原始事實(shí)，禁止虛構(gòu)；-準(zhǔn)確：術(shù)語、數(shù)值、時(shí)間等表述精確，無歧義；-及時(shí)：按規(guī)定時(shí)限完成記錄（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)、首次病程8小時(shí)內(nèi)）；-完整：涵蓋所有必要項(xiàng)目（主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、簽名等），無遺漏；-規(guī)范：使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語、格式、簽名規(guī)則，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？答案：首次病程記錄需包含三部分：（1）病例特點(diǎn)：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，分析可能的鑒別診斷及排除依據(jù)；（3）診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施（如實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療、手術(shù)方案等）。3.手術(shù)安全核查的“三查七對”具體指什么？答案：“三查”：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前；“七對”：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)部位（左右、名稱）、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、患者交接信息（意識狀態(tài)、生命體征）。4.簡述病案質(zhì)控的三級質(zhì)控體系及其職責(zé)。答案：一級質(zhì)控（科室質(zhì)控）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師自查，科主任或質(zhì)控醫(yī)師抽查，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量；二級質(zhì)控（病案管理科）：對歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，檢查完整性、規(guī)范性、邏輯性，統(tǒng)計(jì)缺陷并反饋；三級質(zhì)控（醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)）：定期評審病歷質(zhì)量，分析共性問題，制定改進(jìn)措施，納入科室績效考核。5.電子病歷歸檔需滿足哪些條件？答案：（1）內(nèi)容完整：包含所有診療記錄（病程、檢查報(bào)告、知情同意書等）；（2）格式規(guī)范：符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的結(jié)構(gòu)化要求；（3）簽名完備：所有記錄需經(jīng)合法授權(quán)人員電子簽名，不可篡改；（4）存儲安全：采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲介質(zhì)，備份數(shù)據(jù)，確保長期可訪問。6.死亡病例討論的主要內(nèi)容包括哪些？答案：（1）患者入院情況、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情變化、搶救措施）；（2）死亡原因分析（直接死因、根本死因）；（3）診療過程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（成功點(diǎn)與不足）；（4）改進(jìn)措施（如優(yōu)化搶救流程、加強(qiáng)病情觀察等）；（5）討論結(jié)論（統(tǒng)一對死亡原因的認(rèn)識，提出后續(xù)質(zhì)控要求）。五、案例分析題（每題10分，共3題，計(jì)30分）1.某患者因“反復(fù)上腹痛1月，加重3天”入院，診斷“消化性潰瘍”。經(jīng)治醫(yī)師書寫的入院記錄存在以下問題：現(xiàn)病史僅記錄“腹痛無規(guī)律”，未描述飲食誘因及既往用藥；既往史僅寫“否認(rèn)高血壓、糖尿病”，未提及5年前曾因“胃出血”住院；體格檢查未記錄腹部壓痛位置；醫(yī)師簽名為“張XX（實(shí)習(xí)）”。請分析該入院記錄的主要缺陷及整改要求。答案：缺陷：（1）現(xiàn)病史不完整：遺漏飲食誘因（如與進(jìn)食的關(guān)系）、既往治療（如是否服用抑酸藥）；（2）既往史不詳細(xì)：未記錄5年前胃出血病史（與現(xiàn)病相關(guān)的重要既往史）；（3）體格檢查缺失：未記錄腹部壓痛的具體位置（如劍突下、左上腹）及有無反跳痛；（4）簽名不規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名（如“張XX/李XX”）。整改要求：補(bǔ)充現(xiàn)病史誘因及治療細(xì)節(jié)，完善既往史中胃出血記錄，補(bǔ)寫腹部壓痛位置，上級醫(yī)師審核簽名。2.某患者行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，二次手術(shù)止血。查閱病歷發(fā)現(xiàn)：手術(shù)安全核查記錄無巡回護(hù)士簽名；麻醉記錄單中血壓監(jiān)測僅記錄“正?！保淳唧w數(shù)值；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后10小時(shí)完成；輸血同意書僅有醫(yī)師簽名，無患者或家屬簽名。請指出病歷中的主要問題及違反的規(guī)范。答案：問題及規(guī)范依據(jù)：（1）手術(shù)安全核查記錄簽名缺失：違反《手術(shù)安全核查制度》，需手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽名；（2）麻醉記錄不規(guī)范：未記錄具體血壓數(shù)值（如“120/80mmHg”），違反《麻醉記錄單書寫規(guī)范》（需客觀記錄生命體征數(shù)值）；（3）術(shù)后首次病程記錄延遲：應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成（或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)），違反《病程記錄書寫規(guī)范》；（4）輸血同意書簽名缺失：需患者或家屬簽署，違反《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（輸血前需簽署知情同意書）。3.某醫(yī)院病案管理科在抽查中發(fā)現(xiàn)：2023年5月歸檔的10份病歷中，3份電子病歷存在修改未留痕（無修改時(shí)間、修改人信息）；2份由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)錄入的電子病歷無上級醫(yī)師審核；1份歸檔后電子病歷被錯(cuò)誤刪除。請分析病案管理中的問題及改進(jìn)措施。答案：問題：（1）電子病歷修改未留痕：違反《