《尿石癥的診斷和治療(2025EAU指南)》解讀一、引言尿石癥是泌尿外科領域發(fā)病率最高的疾病之一，其全球發(fā)病率在過去30年間上升了約40%，尤其在工業(yè)化國家和氣候干旱地區(qū)更為突出。作為一種高復發(fā)、高負擔的疾病，尿石癥不僅會引發(fā)腎絞痛、尿路梗阻等急性癥狀，還可能導致慢性腎功能損傷、高血壓等遠期并發(fā)癥，對患者生活質量和公共衛(wèi)生資源造成顯著影響。歐洲泌尿外科學會（EAU）發(fā)布的《尿石癥的診斷和治療指南》是全球泌尿外科醫(yī)師的重要臨床參考，每3年更新一次。2025年版指南在2022年版基礎上，納入了500余項最新臨床研究，對尿石癥的風險分層、微創(chuàng)治療技術及預防策略進行了重大更新。本文將系統(tǒng)解讀指南核心內容，為臨床實踐提供規(guī)范化指導。二、尿石癥的流行病學與病因學2.1流行病學特征2025指南通過全球120個國家的流行病學數(shù)據(jù)，明確了尿石癥的分布規(guī)律：-發(fā)病率與地域差異：全球平均年發(fā)病率為7%-13%，其中中東、北美地區(qū)高達15%-20%，撒哈拉以南非洲僅為1%-3%。我國發(fā)病率呈“北低南高”趨勢，南方地區(qū)（如廣東、云南）發(fā)病率達10%-12%，北方地區(qū)約5%-7%。-復發(fā)率：首次發(fā)病后1年復發(fā)率為15%-20%，5年復發(fā)率升至40%-50%，10年復發(fā)率超過60%。復發(fā)風險與結石成分相關，胱氨酸結石10年復發(fā)率可達80%，尿酸結石則為30%-40%。-人群特征：男性發(fā)病高峰為35-45歲，女性為45-55歲（絕經后雌激素下降可能是誘因）；代謝綜合征患者（肥胖、糖尿病、高血壓）發(fā)病風險是普通人群的2-3倍。-結石成分：草酸鈣結石占比75%-80%（其中一水草酸鈣占60%，二水草酸鈣占20%），磷酸鈣結石占5%-8%，尿酸結石占8%-10%，胱氨酸結石占1%-2%，感染性結石（磷酸鎂銨）占5%-7%。2.2病因與危險因素指南強調尿石癥是“遺傳-環(huán)境-代謝”共同作用的結果：-遺傳因素：家族史是強預測因子，一級親屬患病者發(fā)病風險增加2.5倍；單基因遺傳病如胱氨酸尿癥（SLC3A1基因突變）、原發(fā)性高草酸尿癥（AGXT基因突變）可直接導致結石形成。-環(huán)境因素：高溫環(huán)境（體溫每升高1℃，尿量減少約500ml/d）、空氣污染（PM2.5暴露增加尿鈣排泄）、久坐（每日活動＜30分鐘者風險增加60%）均為危險因素。-飲食因素：高鈉（＞5g/d）、高動物蛋白（＞1.2g/kg/d）、高果糖（＞50g/d）飲食可顯著升高結石風險；每日飲水量＜1.5L者風險是足量飲水者的3倍。-代謝異常：60%-70%患者存在至少1項代謝異常，其中高鈣尿癥（20%-30%）、高草酸尿癥（10%-15%）、低枸櫞酸尿癥（25%-35%）最為常見。-泌尿系統(tǒng)因素：尿路梗阻（如腎盂輸尿管連接部狹窄）、神經源性膀胱、長期留置導管可導致尿液潴留，使結石風險增加5-10倍。三、診斷與評估3.1臨床評估指南強調“癥狀-體征-病史”三聯(lián)評估：-典型癥狀：上尿路結石表現(xiàn)為突發(fā)腰腹部絞痛（“腎絞痛”），可向腹股溝、會陰部放射，伴惡心嘔吐（發(fā)生率70%-80%）；下尿路結石（膀胱、尿道）以排尿中斷（80%）、尿頻尿急（60%）為特征。-非典型癥狀：約10%-15%患者表現(xiàn)為腰背部隱痛（慢性梗阻），5%患者無疼痛（僅體檢發(fā)現(xiàn)）；老年患者可能以“意識模糊”“食欲減退”為首發(fā)癥狀。-病史采集：需重點記錄“結石三史”——發(fā)作次數(shù)（每年＞1次為高復發(fā)）、治療史（如ESWL次數(shù)、手術方式）、家族史（直系親屬患病情況）；同時關注飲食結構（如每日飲水量、是否嗜食草酸類食物）、基礎疾?。ㄈ缤达L、腸切除史）。3.2影像學檢查指南對影像學檢查的選擇進行了“階梯化”推薦：-首選檢查：超聲（敏感度85%-90%，特異性90%-95%），適用于初篩、孕婦、兒童及腎功能不全者?？勺R別＞2mm結石，評估腎盂積水程度，但輸尿管中下段結石檢出率僅60%-70%。-確診檢查：非增強螺旋CT（NCCT）為“金標準”，敏感度98%-100%，特異性95%-98%，可精準測量結石體積（誤差＜5%）、CT值（預測結石硬度：＞1000HU為硬結石，＜500HU為軟結石）。推薦用于超聲陰性的腎絞痛患者，但需控制輻射劑量（單次檢查有效劑量≤5mSv）。-隨訪檢查：腹部平片（KUB）用于含鈣結石治療后隨訪，可顯示結石碎片排出情況，但尿酸結石（陰性）易漏診；磁共振尿路造影（MRU）僅用于孕婦或造影劑過敏者，評估尿路梗阻。3.3實驗室檢查-基礎檢查：尿常規(guī)（紅細胞＞3/HP提示結石，白細胞＞5/HP提示感染）、血常規(guī)（白細胞＞10×10?/L提示感染）、生化全項（肌酐評估腎功能，尿酸＞420μmol/L需警惕尿酸結石）。-進階檢查：24小時尿代謝分析（必查項目：鈣、草酸、尿酸、枸櫞酸、胱氨酸、尿量），推薦用于復發(fā)性結石（每年＞1次）、雙側結石、兒童結石及特殊成分結石患者。異常標準：尿鈣＞7.5mmol/d（男性）或＞6.25mmol/d（女性），尿草酸＞450μmol/d，尿枸櫞酸＜320mg/d。-結石成分分析：紅外光譜法為首選（準確率98%），可明確結石類型（如草酸鈣與磷酸鈣混合結石占比約10%），指導預防方案。3.4風險分層2025指南首次提出“動態(tài)風險分層”系統(tǒng)，基于5項指標（結石特征、代謝狀態(tài)、復發(fā)次數(shù)、基礎疾病、遺傳因素）分為低、中、高風險：-低風險：單發(fā)結石＜5mm，無代謝異常，首次發(fā)作，無家族史。年復發(fā)風險＜5%。-中風險：多發(fā)結石（2-3枚）或結石5-20mm，1項輕度代謝異常（如尿鈣輕度升高），每年復發(fā)＜1次，或合并肥胖/高血壓。年復發(fā)風險5%-15%。-高風險：結石＞20mm（或鹿角形結石），≥2項代謝異常，每年復發(fā)≥1次，特殊成分結石（胱氨酸、感染性），或明確遺傳因素。年復發(fā)風險＞15%。四、治療原則與方法4.1總體治療策略指南強調“個體化治療”，核心原則包括：1.

無癥狀小結石（＜5mm）可觀察等待，每3-6個月復查超聲；2.

有癥狀或梗阻性結石需積極干預，優(yōu)先選擇微創(chuàng)技術；3.

治療目標：解除梗阻、控制感染、保護腎功能，降低復發(fā)率；4.

術后必須進行代謝評估，制定預防方案。4.2藥物治療-腎絞痛管理：-首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）：雙氯芬酸鈉栓劑（100mg）起效最快（15-30分鐘），鎮(zhèn)痛持續(xù)4-6小時，可減少輸尿管痙攣（證據(jù)等級1A）；-阿片類藥物（如嗎啡5-10mg）僅用于NSAIDs無效者，需警惕呼吸抑制（證據(jù)等級1B）；-聯(lián)合解痙藥：α受體阻滯劑（坦索羅辛0.4mg/d）可提高排石率（相對風險降低40%），縮短排石時間（平均減少3-5天）（證據(jù)等級1A）。-藥物排石（MET）：適用于輸尿管結石＜10mm，尤其是遠端結石。推薦方案：-坦索羅辛0.4mg/d或多沙唑嗪4mg/d，療程2-4周（排石率可達60%-70%）；-輔助用藥：枸櫞酸鉀（10mmol，每日3次）堿化尿液，促進結石溶解（證據(jù)等級2A）。-代謝異常糾正：-高鈣尿癥：氫氯噻嗪25mg每日2次（減少尿鈣排泄30%-40%），需監(jiān)測血鉀（證據(jù)等級1A）；-高草酸尿癥：維生素B6200-400mg/d（降低內源性草酸生成），聯(lián)合低草酸飲食（證據(jù)等級1B）；-低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸鉀10-30mmol/d（目標尿枸櫞酸＞600mg/d）（證據(jù)等級1A）；-高尿酸尿癥：別嘌醇100-300mg/d（血尿酸＞420μmol/L時使用）（證據(jù)等級1B）。4.3體外沖擊波碎石（ESWL）-適應證：腎結石＜20mm，輸尿管上段結石＜10mm，尿酸結石（效果最佳）、草酸鈣結石（效果較好）（證據(jù)等級1A）。-禁忌證：妊娠、未控制的出血性疾病、結石下方梗阻、主動脈瘤（證據(jù)等級1A）。-優(yōu)化方案：-能量調節(jié)：初始能量0.8-1.0J/cm2，逐步遞增（最大不超過2.0J/cm2）；-沖擊次數(shù)：單次不超過3000次，間隔時間≥1周（減少腎損傷）；-輔助措施：治療前30分鐘口服坦索羅辛0.4mg，提高碎石效率（證據(jù)等級2B）。-并發(fā)癥防治：石街形成（發(fā)生率5%-10%）需及時URS干預；腎周血腫（發(fā)生率1%-3%）多可自行吸收，無需手術。4.4輸尿管鏡碎石取石術（URS）-輸尿管硬鏡：適用于輸尿管中下段結石＜15mm，鈥激光（200μm光纖）碎石效率最高（結石清除率90%-95%）（證據(jù)等級1A）。操作要點：進鏡時保持視野清晰，避免暴力推進（輸尿管穿孔發(fā)生率＜1%）。-輸尿管軟鏡（fURS）：適用于腎結石＜20mm、腎下盞結石（彎曲角度＜30°效果更佳）。術前需留置雙J管擴張輸尿管（2-4周），碎石時灌注壓力控制在＜40cmH?O（降低感染風險）（證據(jù)等級1A）。對于15-20mm結石，推薦“分期手術”（間隔2-4周），結石清除率可達85%-90%。-特殊技術：一次性輸尿管軟鏡可降低交叉感染風險（證據(jù)等級2B）；激光光纖“爆米花式”碎石（低能量、高頻率）適用于胱氨酸結石（證據(jù)等級2C）。4.5經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）-適應證：腎結石＞20mm、鹿角形結石、多發(fā)性腎結石，結石清除率85%-95%（證據(jù)等級1A）。-通道選擇：超聲引導下建立18-24F通道，中盞穿刺（最常用）可兼顧各腎盞；鹿角形結石需多通道（2-3個）時，間隔需＞1cm（減少出血）。-碎石方式：-鈥激光（550μm光纖）適用于各種成分結石；-超聲碎石（負壓吸引）適用于感染性結石（減少膿毒血癥風險）；-大通道（24F）取石速度快，小通道（18F）并發(fā)癥少（證據(jù)等級2A）。-并發(fā)癥處理：大出血（發(fā)生率2%-5%）需動脈栓塞者＜1%；感染性休克（發(fā)生率1%-2%）需術前控制感染、術中低壓灌注。4.6特殊類型結石治療-尿酸結石：首選藥物溶石（枸櫞酸鉀維持尿pH6.5-7.0），2-4周溶解率60%-70%；藥物無效者行fURS（證據(jù)等級1A）。-胱氨酸結石：聯(lián)合fURS/PCNL碎石與藥物（硫普羅寧200mg每日3次），尿胱氨酸濃度需控制在＜250mg/L（證據(jù)等級1B）。-感染性結石：PCNL清除結石后，長期低劑量抗菌藥物（如復方磺胺甲噁唑）預防復發(fā)，定期尿培養(yǎng)（證據(jù)等級1A）。-鹿角形結石：推薦“PCNL+ESWL”聯(lián)合治療，完全清除率75%-85%（證據(jù)等級1B）；合并腎功能不全者分期手術（間隔4-6周）。五、隨訪與預防策略5.1個體化隨訪方案-低風險患者：術后6個月復查超聲+尿常規(guī)，每年1次隨訪（持續(xù)5年）。-中風險患者：術后3個月復查超聲+24小時尿代謝分析，每6個月1次隨訪（持續(xù)5年）。-高風險患者：術后1個月復查CT（評估殘留結石），3個月、6個月、1年復查尿代謝分析，每3個月1次隨訪（至少持續(xù)5年）。5.2分級預防措施-基礎預防（全人群適用）：-飲水：每日飲水量2.5-3L（以白開水、淡茶水為主），保持尿量＞2L/d（夜間睡前飲水200-300ml可減少夜間尿液濃縮）；-飲食：鈉攝入＜5g/d，動物蛋白＜1g/kg/d，增加膳食纖維（＞25g/d），正常鈣攝入（800-1000mg/d）。-針對性預防：-草酸鈣/磷酸鈣結石：限草酸（菠菜、莧菜＜100g/d），補充枸櫞酸鉀（尿枸櫞酸＜320mg/d時）；-尿酸結石：限嘌呤（動物內臟、海鮮＜50g/d），別嘌醇（血尿酸＞420μmol/L時）；-胱氨酸結石：限蛋氨酸（肉類＜100g/d），硫普羅寧+碳酸氫鈉（維持尿pH7.0-7.5）；-感染性結石：控制尿路感染（尿培養(yǎng)陰性），酸化尿液（氯化銨1g每日3次）。-特殊人群預防：-兒童：每日飲水量100-150ml/kg，避免含糖飲料，定期監(jiān)測尿草酸（原發(fā)性高草酸尿癥篩查）；-孕婦：每日飲水2-2.5L，飲食均衡（避免高鈣補充劑），超聲隨訪（每3個月1次）；-老年人：適量飲水（避免心衰風險），控制糖尿?。ㄌ腔t蛋白＜7%），避免長期使用鈣劑。六、并發(fā)癥處理6.1石街形成-無癥狀石街：＜5mm碎片，口服坦索羅辛+多飲水，觀察2-4周（約50%可自行排出）；-有癥狀石街：伴腎絞痛或梗阻者，URS清除（優(yōu)先）或ESWL（適用于近端小碎片）；合并感染時先留置支架管引流。6.2尿路梗阻與腎功能損傷-急性梗阻：24小時內解除梗阻（支架管或腎造瘺），避免腎功能不可逆損傷（GFR下降＞30%）；-慢性梗阻：輕中度積水（腎盂分離＜2cm）可限期手術（2周內）；重度積水（＞2cm）需48小時內干預。6.3感染并發(fā)癥-腎盂腎炎：靜脈用頭孢曲松（1g/d）+解除梗阻，療程10-14天；-尿膿毒癥：遵循“1小時集束化治療”（廣譜抗菌藥物+液體復蘇+血管活性藥物），同時緊急引流（腎造瘺優(yōu)先）。七、新型技術與未來方向-人工智能輔助：AI模型可預測結石復發(fā)風險（準確率85%），基于代謝數(shù)據(jù)推薦個性化飲食方案（證據(jù)等級2B）；-靶向藥物：草酸轉運蛋白抑制劑（如LY315920）可降低尿草酸（臨床試驗階段）；-無創(chuàng)監(jiān)測：智能手環(huán)通過分析尿液電導率