腫瘤護(hù)理專項(xiàng)查房記錄范文一、查房基本信息時(shí)間：2024年X月X日14:30-15:30地點(diǎn)：腫瘤內(nèi)科病房示教室主持者：張XX（主管護(hù)師，腫瘤護(hù)理專科護(hù)士）參加人員：李XX（護(hù)士長(zhǎng)）、王XX（責(zé)任護(hù)士）、陳XX（實(shí)習(xí)護(hù)士）、趙XX（腫瘤科主治醫(yī)師）患者信息：李女士，52歲，床號(hào)3床，診斷：右乳腺癌術(shù)后（pT2N1M0，ⅡB期）、化療期（AC-T方案第3周期）二、患者病情概述（一）現(xiàn)病史患者于2023年X月因“右乳無(wú)痛性腫塊”行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER（+，70%）、PR（+，50%）、HER-2（-），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15。術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療2周期，2024年X月起改為T方案（多西他賽）化療，目前為第3周期化療后第5天。（二）既往史高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片，血壓控制可；無(wú)糖尿病、心臟病史；無(wú)藥物過敏史。（三）輔助檢查2024年X月X日（化療前）：血常規(guī)示白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞2.8×10?/L；肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯異常；胸部CT未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2024年X月X日（化療后第3天）：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L。（四）當(dāng)前癥狀與體征主觀癥狀：患者訴化療后出現(xiàn)乏力（NRS評(píng)分3分）、惡心（2次/日，為胃內(nèi)容物，量少）、食欲下降（進(jìn)食量較前減少1/3）；訴“擔(dān)心化療副作用影響生活，害怕癌癥復(fù)發(fā)”，睡眠質(zhì)量下降（每晚睡4-5小時(shí)）?？陀^體征：神志清楚，精神狀態(tài)一般；右胸壁手術(shù)瘢痕愈合良好，無(wú)紅腫滲出；脫發(fā)明顯（Ⅲ度）；手足皮膚干燥（Ⅰ度手足綜合征）；生命體征平穩(wěn)（體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg）。三、護(hù)理問題及措施根據(jù)患者病情，結(jié)合NANDA-International護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題及干預(yù)措施：（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療所致惡心嘔吐、食欲下降有關(guān)護(hù)理措施：1.飲食指導(dǎo)：給予清淡、易消化、高蛋白（如雞蛋、魚肉、豆腐）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）飲食，避免辛辣、油膩食物；建議少量多餐（每日5-6餐），每餐以“七分飽”為宜；鼓勵(lì)患者飲用溫水（每日____ml），避免脫水。2.止吐干預(yù)：遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊（化療前30分鐘靜脈注射）、甲氧氯普胺（必要時(shí)口服），觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如頭痛、便秘）；指導(dǎo)患者化療前2小時(shí)避免進(jìn)食，化療后1小時(shí)內(nèi)臥床休息，減少胃腸道刺激。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次，記錄進(jìn)食量及嘔吐次數(shù)；定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。（二）有感染的危險(xiǎn)與化療所致白細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L）有關(guān)護(hù)理措施：1.環(huán)境管理：保持病房清潔，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（每日不超過2人）；避免接觸感冒患者，防止交叉感染。2.個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙（每日2次），避免牙齦出血；便后用溫水清洗會(huì)陰部，保持皮膚清潔；戴口罩（尤其是外出時(shí)），避免呼吸道感染。3.癥狀監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫4次（早、中、晚、睡前），觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染征象；遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，用藥后觀察有無(wú)骨痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)。4.活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），防止受傷；減少去人群密集的場(chǎng)所（如超市、醫(yī)院大廳）。（三）焦慮與擔(dān)心化療效果及疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1.心理支持：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其內(nèi)心感受，給予共情（如“我能理解你對(duì)化療的擔(dān)心，很多患者都有類似的感受”）；鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，避免壓抑。2.認(rèn)知干預(yù)：向患者講解AC-T方案的療效（如“該方案對(duì)乳腺癌的有效率約70%-80%”）、化療副作用的可逆性（如“脫發(fā)會(huì)在化療結(jié)束后逐漸長(zhǎng)出”）；分享成功案例（如“同病房的王阿姨也是類似病情，現(xiàn)在已經(jīng)完成化療，恢復(fù)得很好”），增強(qiáng)信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮放松肌肉），每日2次，每次10分鐘；建議聽輕音樂（如古典音樂、自然音效），緩解焦慮。（四）自我形象紊亂與乳腺癌術(shù)后乳房缺失及化療后脫發(fā)有關(guān)護(hù)理措施：1.心理疏導(dǎo)：與患者討論身體變化的意義（如“手術(shù)和化療是為了控制癌癥，讓你能繼續(xù)陪伴家人”）；強(qiáng)調(diào)“內(nèi)在美”的重要性（如“你的堅(jiān)強(qiáng)和樂觀比外表更重要”）。2.外觀修飾：指導(dǎo)患者選擇合適的義乳（如硅膠義乳，佩戴時(shí)與健側(cè)乳房對(duì)稱）、假發(fā)（如真人發(fā)假發(fā)，透氣性好）；建議穿寬松、棉質(zhì)的衣服（如圓領(lǐng)衫、開衫），避免暴露手術(shù)瘢痕。3.社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者（如一起散步、聊天），表達(dá)對(duì)其的愛與支持；邀請(qǐng)患者參加腫瘤病友會(huì)（如“乳腺癌康復(fù)俱樂部”），與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。（五）知識(shí)缺乏缺乏化療期間自我護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施：1.健康宣教：采用“一對(duì)一”講解+圖文手冊(cè)的方式，向患者及家屬介紹化療期間的注意事項(xiàng)（如“避免受涼，防止感冒”“避免接觸冷水，防止手足綜合征加重”“出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時(shí)告知護(hù)士”）。2.示范操作：演示口腔護(hù)理（如用生理鹽水漱口，每日3次）、手足護(hù)理（如用溫水泡手泡腳，涂抹保濕霜）的方法，讓患者及家屬掌握。3.反饋評(píng)估：通過提問（如“化療后出現(xiàn)白細(xì)胞減少怎么辦？”）了解患者的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。四、討論與分析（一）護(hù)理措施有效性評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況：患者化療后第5天進(jìn)食量較前增加1/4，惡心嘔吐次數(shù)減少（1次/日），體重?zé)o明顯下降（較化療前下降0.5kg），說明飲食指導(dǎo)和止吐干預(yù)有效。感染預(yù)防：患者體溫正常，無(wú)感染征象，白細(xì)胞較化療后第3天上升（3.8×10?/L），說明環(huán)境管理、個(gè)人衛(wèi)生及G-CSF治療有效。焦慮緩解：患者訴睡眠質(zhì)量改善（每晚睡6-7小時(shí)），情緒較前穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)士討論化療相關(guān)問題，說明心理支持和認(rèn)知干預(yù)有效。自我形象：患者已嘗試佩戴假發(fā)和義乳，愿意出門散步，說明外觀修飾和社會(huì)支持有效。（二）存在的問題與改進(jìn)方向1.問題：患者對(duì)義乳的舒適度仍有顧慮（如“佩戴義乳有點(diǎn)悶”），未堅(jiān)持每日佩戴。改進(jìn)方向：聯(lián)系義乳供應(yīng)商，為患者提供更透氣的義乳（如棉質(zhì)義乳）；指導(dǎo)患者調(diào)整佩戴方法（如選擇合適的內(nèi)衣，避免過緊）；邀請(qǐng)已佩戴義乳的患者分享經(jīng)驗(yàn)，提高其接受度。2.問題：患者對(duì)化療期間的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)掌握不牢（如“不知道哪些運(yùn)動(dòng)適合”）。改進(jìn)方向：制作“化療期間運(yùn)動(dòng)指南”（如散步、瑜伽、太極等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)），附圖片說明；每日陪患者散步10-15分鐘，示范正確的運(yùn)動(dòng)方式。（三）腫瘤護(hù)理最新進(jìn)展討論營(yíng)養(yǎng)支持：近年來(lái)，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”，如根據(jù)患者的代謝狀態(tài)（如肌肉量、體脂率）制定飲食方案；對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑）或腸外營(yíng)養(yǎng)（如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳）。心理護(hù)理：正念療法（如正念呼吸、正念身體掃描）在腫瘤患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，研究顯示其能有效減輕焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。可考慮對(duì)該患者實(shí)施正念療法，每周1次，每次30分鐘。五、查房總結(jié)（一）本次查房重點(diǎn)本次查房圍繞“乳腺癌術(shù)后化療患者的護(hù)理”展開，重點(diǎn)討論了營(yíng)養(yǎng)支持、感染預(yù)防、焦慮緩解、自我形象維護(hù)四大核心問題，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理干預(yù)在改善患者生活質(zhì)量、提高化療依從性中的重要作用。（二）下一步護(hù)理計(jì)劃1.繼續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞變化；每月測(cè)量體重、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。2.強(qiáng)化健康宣教：針對(duì)患者存在的問題（如義乳佩戴、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)），加強(qiáng)個(gè)性化宣教；定期發(fā)放“化療護(hù)理手冊(cè)”，提醒患者注意事項(xiàng)。3.心理評(píng)估與干預(yù)：每月用《焦慮自評(píng)量表（SAS）》評(píng)估患者的焦慮程度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整心理護(hù)理措施（如增加正念療法的頻率）。4.社會(huì)支持拓展：聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，為患者提供居家護(hù)理（如定期上門測(cè)量血壓、指導(dǎo)用藥）；鼓